骨科患者圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥危險因素分析及護理方法

曹奎粉張秀果

骨科患者圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥危險因素分析及護理方法

曹奎粉張秀果

【摘要】目的針對骨科患者圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素，采取有效減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護理措施。方法2009年轉(zhuǎn)入ICU的105例發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的骨科患者作為研究對象，對患者采用術前做好評估、保持呼吸道通暢、加強預防誤吸的宣教、進行有效呼吸訓練及咳嗽指導，術后采用加強麻醉后護理、觀察異常呼吸、改善體位、控制疼痛、促進有效呼吸和咳嗽。觀察患者圍術期的危險因素和患者轉(zhuǎn)歸。結(jié)果患者危險因素有: (1)高齡:本組患者60歲以上老年人51例，占48.6%; (2)臥床:本組105例患者臥床時間4～187 d，平均11.3 d，并發(fā)癥發(fā)生時間在臥床后3～15 d; (3)呼吸系統(tǒng)基礎疾病:本組25例伴有肺部疾患，占23.8%; (4)手術及麻醉:本組105例中，手術88例，其中67例接受全身麻醉。經(jīng)過針對性的系統(tǒng)護理患者均康復出院。結(jié)論術前術后采取呼吸系統(tǒng)評估、體位、預防誤吸、呼吸功能訓練、疼痛護理等措施對預防或減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

【關鍵詞】骨科;呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥;危險因素;護理

作者單位: 051530河北省趙縣人民醫(yī)院護理部(曹奎粉) ;河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院護理部(張秀果)

患者圍手術期存在影響肺功能的不利因素，如麻醉劑、機械通氣、高濃度氧、體外循環(huán)、手術類型及手術時間、排痰不充分、臥床、肺膨脹不良等。研究表明，老年患者的肺順應性下降、吸煙導致的分泌物增加和纖毛擺動紊亂、肥胖導致的膈肌抬高及低氧血癥和高碳酸血癥、長期臥床導致的心肺功能減退和抵抗力下降、慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的氣道高反應性、術中操作導致的呼吸屏障破壞、肺血管首所反映和氣管黏膜糜爛均為圍手術期患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素［1］。有資料顯示，圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為2%～19%［1］。骨科患者常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、肺栓塞、呼吸衰竭、ARDS、誤吸等，發(fā)生后不僅延長住院時間、增加經(jīng)濟負擔，嚴重者可導致死亡。因此，加強骨科患者呼吸系統(tǒng)高危因素評估，有針對性做好術前術后護理，對改善圍手術期呼吸功能，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥非常必要，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2009年1～12月份河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨科住院患者20 143例，圍手術期因呼吸功能障礙轉(zhuǎn)入ICU患者105例，占0.52%。其中男57例，女48例，年齡11～89歲，平均58.28歲;骨折部位:四肢骨折20例，頸椎骨折伴頸髓損傷23例，股骨粗隆骨折13例，股骨頸骨折15例，胸椎骨折9例，腰椎骨折10例，多發(fā)骨折15例;合并損傷51例:胸肺損傷27例，泌尿系損傷13例，腹部損傷7例，直腸損傷4例。伴發(fā)基礎疾病63例:肺部疾患COPD 17例、肺纖維化8例，心臟疾病13例，高血壓10例，糖尿病9例，腦梗死5例，血液系統(tǒng)疾病1例;手術及麻醉:手術88例，其中全麻67例，其他麻醉方式21例;并發(fā)癥:肺部感染45例，肺不張23例，ARDS 20例，呼吸衰竭9例，誤吸5例，肺栓塞3例。

1.2護理

1.2.1術前護理

1.2.1.1做好術前評估:正確評估患者呼吸功能，內(nèi)容包括吸煙史、意識、年齡、基礎疾病、呼吸道是否有分泌物及胸片檢查等內(nèi)容，同時還要注意胸廓運動情況有無異常、損傷原因、程度和合并癥。如發(fā)現(xiàn)患者面色、口唇、指端有紫紺、呼吸頻率、節(jié)律異常，聽診雙肺部有啰音及呼吸音不對稱等情況，及時處理。

1.2.1.2暢通呼吸道:囑患者禁煙，對于胸部損傷、脊髓損傷及其他痰液黏稠的患者，給予霧化吸入，稀釋呼吸道分泌物，使痰液易于排出;合并呼吸系統(tǒng)慢性病患者遵醫(yī)囑給予解痙、消炎、激素等治療，減少分泌物，消除黏膜炎癥、水腫等;痰液排出困難者配合翻身、拍背、體位引流等胸部物理治療措施，以保持呼吸通暢。根據(jù)病情有些患者入院后需臥床，如果患者持續(xù)給予平臥位，呼吸功能將不能得到盡快復蘇。半臥位下，胸廓和膈肌活動度增大，膈肌下移后使肺底部肺臟擴張較好，從而氣體交換面積增大，增加了肺的通氣性和肺活量，改善呼吸狀態(tài)，有利于預防肺部感染。

1.2.1.3加強預防誤吸的宣教:對老年人、吞咽障礙、臥床、意識不清、鼻飼、腹脹及急癥手術前飽餐者對家屬及患者應重點做好預防誤吸的宣教，主要是體位和飲食管理。臥床體位是導致其產(chǎn)生反流誤吸的重要原因之一，當患者處于平臥位或后仰臥位時，其食管、胃部處于同一個水平線上，對患者吞咽食物產(chǎn)生阻礙，同時食管無法對反流物進行清潔，增加了胃部與食管的反流次數(shù)，在臨床治療過程中，要保證患者保持床頭角度30°～45°的半臥體位［2］。規(guī)范口腔護理，如三餐后刷牙漱口或口腔護理、全麻患者術前晚及術晨用0.9%氯化鈉溶液或益口含漱液徹底漱口，減少定植在口腔內(nèi)細菌隨插管或誤咽下移肺部引起感染。顱腦損傷合并頜面部嚴重創(chuàng)傷者，咽部分泌物的不斷滯留，容易造成窒息。因此，在清理咽部分泌物和血液的同時，行氣管切開術，易于清除呼吸道的分泌物，減少呼吸阻力和呼吸道解剖無效腔。

1.2.1.4進行有效呼吸訓練及咳嗽指導:呼吸功能訓練是利用某些特殊的訓練方法來改善換氣，改善肺部、胸部的彈性，維持和增大胸廓的活動度，強化呼吸肌等，進而增強機體的呼吸功能［3］。針對不同患者進行指導和訓練，對能主動配合的患者均給予有效咳嗽訓練，對不敢咳嗽如疼痛限制呼吸者，或無力咳嗽如年老體弱、病情危重、脊髓損傷呼吸肌麻痹者給予刺激性咳嗽或護士輔助咳嗽，協(xié)助排痰。訓練前，先向患者講解與自身有關的影響呼吸系統(tǒng)功能的危險因素及進行訓練的必要性，其目的就是糾正錯誤呼吸，重新建立正常的呼吸模式。其中，深呼吸法可增加肺活量和肺泡通氣量，改善吸入氣體分布不均狀態(tài)和低氧現(xiàn)象，提高氣體交換效能;縮唇呼吸法可延緩呼氣流速，增加氣道內(nèi)壓以抵抗氣道外壓力的動力壓迫，防止外周小氣道陷閉，便于肺泡內(nèi)氣體排空，從而增大潮氣量和減低呼氣頻率。

1.2.2術后護理

1.2.2.1加強麻醉后護理:全麻患者在手術結(jié)束、麻醉終止時麻醉藥物的影響并未消除。由于受麻醉、手術及原有基礎疾病等多種因素的影響，呼吸功能不全多數(shù)發(fā)生在術后1.5 h內(nèi)，這與患者處于麻醉恢復期極為相關［4］。因此，護士要加強這一時段對患者的觀察，做好急救準備、及早發(fā)現(xiàn)呼吸異常征象并予對癥處理，使患者安全度過麻醉恢復期。

1.2.2.2觀察異常呼吸:包括呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音、形態(tài)的觀察，正常成人為呼吸均勻、不費力、節(jié)律規(guī)整、沒有聲音頻率16～20次/min，護士要加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)異常呼吸，通知醫(yī)生并給予處理，必要時給予呼吸機輔助通氣治療。

1.2.2.3改善體位:加強與醫(yī)生溝通，根據(jù)患者麻醉方式、手術部位，手術方式、使用內(nèi)固定情況、醫(yī)生要求及患者生活習慣等，盡早給予抬高床頭或半臥位，如病情許可鼓勵患者床上或下地活動，減少臥床時間。

1.2.2.4控制疼痛:觀察疼痛的性質(zhì)及部位，給予心理護理，必要時遵醫(yī)囑應用止痛鎮(zhèn)靜藥物，減輕患者痛苦。因疼痛影響咳嗽咳痰時，可一手扶住患者肩部，一手張開五指按壓傷口，在患者咳嗽胸部隆起時稍加用力壓住傷口，減輕咳嗽時震動和牽拉傷口加重疼痛;對胸部有引流的患者，患者咳嗽時可站在患者側(cè)邊，一手扶住患者肩部，另一手用食指中和中指夾住引流管，其余指壓住引流管周圍，在患者咳嗽時固定好引流管，此法可減少咳嗽時引流管摩擦加重疼痛。

1.2.2.5促進有效呼吸和咳嗽:在術前訓練的基礎上，只要患者清醒即可進行，方法與術前相同。但要注意傷口疼痛對訓練的影響，根據(jù)情況循序漸進。

2　結(jié)果

2.1危險因素(1)高齡:本組患者60歲以上老年人51例，占48.6%。(2)臥床:本組105例患者臥床時間4～187 d，平均11.3 d，并發(fā)癥發(fā)生時間在臥床后3～15 d。(3)呼吸系統(tǒng)基礎疾病:本組25例伴有肺部疾患，占23.8%。(4)手術及麻醉:本組105例中，手術88例，其中67例接受全身麻醉。

2.2患者轉(zhuǎn)歸經(jīng)過針對性的系統(tǒng)護理患者均康復出院。

3　討論

3.1老年人根據(jù)相關文獻報道，老年人進行骨科手術有并發(fā)癥發(fā)生的概率比普通患者高4倍［5］。老年人由于體質(zhì)弱，營養(yǎng)狀況不良，致呼吸肌及輔助肌力量減弱，易發(fā)生呼吸功能不全。隨著年齡增長或合并有心腦血管病，常有不同程度的反應遲鈍，不能掌握有效咳嗽的要領;神經(jīng)系統(tǒng)功能低下，對有害刺激的防御性反射減弱;呼吸肌力量減弱致咳嗽力量不足等原因，使痰液不能及時咯出易發(fā)生堆積，發(fā)生墜積性肺炎。

3.2臥床骨科患者在圍手術期不能下床活動，有些患者由于疾病或治療的要求，常需采取平臥位或側(cè)臥位。臥位時可使膈肌上移致胸腔容積縮小;呼吸肌及輔肌活動受限制，咳嗽動作完成困難;肺部分泌物引流不暢容易聚積在背部肺葉。因此臥床即不利于呼吸，也不利于呼吸道分泌物的排出。

3.3伴有呼吸系統(tǒng)基礎疾病慢性肺部疾病，因肺組織彈力纖維層增生，致氣道狹窄特別是小氣道狹窄氣道黏膜功能下降、柱狀上皮減少、杯狀上皮增多，分泌物增多而排出減少; COPD是導致圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的重要危險因素。Duggan等［6］報告，COPD患者圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高。COPD可使膈肌明顯降低，不少患者平靜呼吸時膈肌幾乎不動，患者須借助輔助呼吸肌進行呼吸運動，使耗氧量增加;再加上患者呼吸肌無力，進一步加重了肺內(nèi)通氣功能障，使機體長期處于低氧狀態(tài)，影響呼吸功能。加之承受麻醉及手術創(chuàng)傷時，因機體缺乏耐受性而可能出現(xiàn)嚴重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至死亡。

3.4手術及全身麻醉麻醉復蘇期患者由于地心引力的作用而且頭部未能后仰同時患者無意識咀嚼躁動劇烈咳嗽以及吸痰翻身等操作等極易導致患者舌后墜至咽后壁［6］，其次，由于反復插管、疼痛、包扎、過度肥胖、拔除氣管插管前口咽部分泌物清理不及時或不徹底、淺麻醉情況下因分泌物、血液或操作刺激聲門等原因，導致引起喉頭水腫、喉痙攣、誤吸、通氣不足。本組105例中，手術88例，其中67例接受全身麻醉。Popping等［7］薈萃分析顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛比全身鎮(zhèn)痛能有效降低術后肺炎的發(fā)生率。

3.5損傷程度多發(fā)傷患者由于創(chuàng)傷應激、全身性炎癥反應綜合征、腸道細菌易位，易發(fā)生呼吸窘迫及肺部感染;多發(fā)肋骨骨折時，肋骨浮動，胸廓變形致呼吸受限，肺活量減少;肺挫傷、水腫、出血則降低氧氣彌散面積，氣管內(nèi)分泌物及血液堵塞，血氣胸時，肺組織受壓，呼吸面積減少發(fā)生急性呼吸窘迫;脊髓損傷患者由于呼吸肌不同程度受累，肋間肌麻痹，致使呼吸費力、呼吸道阻力相應增加，咳嗽無力，呼吸道分泌物不易咳出，發(fā)生墜積性肺炎;全麻插管和頸椎前路手術刺激、牽拉氣管均引起喉頭水腫，容易發(fā)生呼吸障礙。

3.6疼痛術后有效鎮(zhèn)痛對于外科手術患者十分重要，疼痛本身會增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風險。骨折及傷口疼痛常迫使患者正常的周期性深呼，改為淺慢呼吸，呈限制性通氣障礙導致肺泡通氣不足，咳嗽乏力，肺內(nèi)分泌物潴留，可引起肺、肺不張等并發(fā)癥。

參考文獻

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4黃毓嬋，羅文穎，陳旭素.全麻術后復蘇期呼吸道并發(fā)癥的觀察及護理.國際護理學雜志，2013，32: 7576.

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6Duggan M，Kavanagh BP.Perioperative modifications of respiratory function.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2010，24: 145-155.

7Popping DM，Elia N，Marret E，et al.Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis.Arch Surg，2008，143: 990-999.

(收稿日期:2014－10－16)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.10.052

【文章編號】1002－7386(2015) 10－1586－03

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 473.6