原發性輸尿管癌的臨床分析

張楠棟　吉日嘎拉(內蒙古民族大學臨床醫學院0級研究生　內蒙古　通遼　08000;內蒙古民族大學附屬醫院　內蒙古　通遼　08000)

原發性輸尿管癌的臨床分析

張楠棟1吉日嘎拉2
(1內蒙古民族大學臨床醫學院2012級研究生內蒙古通遼028000;2內蒙古民族大學附屬醫院內蒙古通遼028000)

摘要目的:探討原發性輸尿管癌的診斷、治療、預后。方法:對2005年－2013年收治的20例原發性輸尿管癌患者的診斷、治療經驗進行回顧性分析研究。結果:手術后病理證實輸尿管移行細胞癌17例，腺癌2例，鱗癌1例。G1級5例、G2級8例、G3級7例。A期5例、B期6例、C期6例、D 期3例。15例原發性輸尿管癌患者行患側腎、輸尿管全長及膀胱袖口狀切除術，5例行保留腎臟姑息性切除。17例隨訪患者中，術后生存＜2年3例，2－5年7例，≥5年7例( 41. 2%)。結論:早期診斷和治療是提高原發性輸尿管癌生存期的關鍵

關鍵詞原發性輸尿管癌;診斷;治療

The clinical analysis of primary ureteral carcinoma

1ZHANG Nan－Dong2Ji－ri－ga－la ( 1Postgraduate of 2012，College of Clinical Medicine，Inner Mongolia University for the Nationalities，Tong liao，028000 china;2Affiliated Hospital，Inner Mongolia for the Nationalities University，Tong liao，028000 china. )

Abstract Objective: To investigate the diagnosis，treatment，prognosis of primary ureteral carcinoma Methods: From 2005 to 20013 of 20 cases of experience in the diagnosis and treatment of patients with primary ureteral carcinoma were retrospectively analyzed. Results: Pathology confirmed after the operation of 17 cases of ureteral transitional cell carcinoma，2 cases of adenocarcinoma，squamous carcinoma in 1 case. G1 stage in 5 cases，8 cases of G2，G3 grade 7 cases. The A stage in 5 cases，6 cases of stage B，C period，D period 6 cases of 3 cases. 15 cases of primary ureteral carcinoma patients with length side kidney，ureter and bladder cuff resection，5 routine preserving renal palliative resection. 17 cases were followed up patients，3 cases of postoperative survival＜2 years，7 cases of postoperative survival 2－5 years，7 cases of postoperative survival＞5 years ( 41. 2%) . Conclusion: Early diagnosis and treatment is key to improve the survival of patients with primary ureteral carcinoma

Keywords Primary ureteral carcinoma ; Diagnosis; treatment

1.　資料與方法

1. 1一般資料

原發性輸尿管癌在泌尿生殖系統較為少見的惡性腫瘤。我們收集2005年－2013年收治的20例原發性輸尿管癌病例進行回顧性分析，現報告如下。本組20例，男14例，女6例，年齡39～76歲，平均53. 4歲。腫瘤位于輸尿管上段4例，中段8例，下段8例;左側12例、右側8例;同時并發膀胱癌3例，并發同側腎盂癌1例。病程2～30個月，平均7. 2個月，所有病例均經術后病檢證實為輸尿管癌。臨床表現有腰部鈍痛16例，肉眼血尿18例，鏡下血尿4例，腎絞痛2例，膀胱刺激癥狀3例，無明顯癥狀者3例。術前腎功能均正常。

1. 2診斷與治療方法

20例患者均行尿細胞學檢查找到腫瘤細胞1例，找到異型細胞8例。20例均行靜脈腎盂造影( IVU)，患側腎臟不顯影8例、腎積水15例，輸尿管顯示充盈缺損6例。逆行腎盂輸尿管造影( RP) 15例，逆行插管失敗2例，發現占位性病變13例。20例均行膀胱鏡檢查，腫瘤由輸尿管口脫出2例，患側輸尿管口噴血9例，膀胱內發現腫物4例。輸尿管鏡檢查2例，均發現輸尿管內腫物并活檢確診。20例均CT檢查，發現輸尿管占位18例。15例原發性輸尿管癌患者行患側腎、輸尿管全長及膀胱袖口狀切除術，5例行保留腎臟姑息性切除，術后定期膀胱鏡檢查。

2.　結果

20例患者術后病理報告移行細胞癌17例，腺癌2例，鱗癌1例。G1 級5例、G2級8例、G3級7例。A期5例、B期6例、C期6例、D期3例。術后定期行膀胱鏡檢查。術后20例均隨訪，隨訪時間6個月～8年，失訪3例。17例隨訪患者中，術后生存＜2年3例，2－5年7例，＞5年7例。

3.　討論

上尿路移行細胞癌占尿路上皮惡性腫瘤的5%～7%［1］，目前已確定導致上尿路移行細胞癌的危險因素有吸煙，致癌物的職業性接觸，慢性炎癥，濫用止痛藥物，長期結石刺激，長期使用抗腫瘤的藥物等。輸尿管腫瘤約占上尿路移行細胞癌的25%［2］，且據統計原發性輸尿管癌90%以上為移行細胞癌，鱗狀細胞癌少見，約占原發性輸尿管癌的4. 8%～7. 8%，腺癌更少見［3］。原發性輸尿管癌起病癥狀、體征隱匿隱匿。首發癥狀常表現為肉眼血尿［4］，以全程或終末血尿最為常見，可伴有條索狀血凝塊。有些病例極不典型僅表現為鏡下血尿或尿細胞學檢發現異型細胞。部分患者會表現腰腹痛，以脹痛為主，系輸尿管腫瘤梗阻導致梗阻上方擴張積水所致;有少數患者會出現絞痛，可能是輸尿管腫瘤出血，血凝塊刺激輸尿管痙攣所致，這種絞痛是先有血尿后有疼痛。晚期患者有消瘦，貧血，腹部腫物和骨痛，下肢浮腫等。

3. 1輸尿管腫瘤的診斷

中晚期輸尿管癌大多有肉眼血尿和影像學改變。影像學檢查為診斷原發性輸尿管癌的主要方法。B超無創，簡便，費用低，但B超檢查有其局限性，不易早期發現輸尿管腫瘤，且易受腸道氣體干擾，。因此在確診輸尿管癌方面作用較小，可作為輸尿管癌的篩選手段。尿細胞學檢查是診斷輸尿管癌的主要方法之一。尿細胞學檢查其具有較高的特異性，但敏感性偏低［5］。當臨床高度懷疑輸尿管腫瘤而細胞學檢查陰性時，為提高陽性率可選擇在疑部位刷取活檢，或采取輸尿管沖洗細胞學檢查。本組20例患者通過尿細胞學檢查或通過在疑部位刷取活檢，或采取輸尿管沖洗細胞學檢查陽性9例( 45%)。近年來研究發現通過FISH(熒光原位雜交技術)檢測尿液脫落細胞基因異常，有望為輸尿管癌的早期診斷提供一種有效方法［6］。但尿脫落細胞學檢查對泌尿系腫瘤診斷僅能定性，具體定位則需要配合內鏡、影像學等檢查。IVU可發現輸尿管充盈缺損和腎積水，還可了解雙側腎臟功能，對是否選擇患側腎切除以及對下一步檢查和具有指導意義。然而當患側腎、輸尿管顯影不好時腫瘤的具體位置不能確定，此時選擇逆行插管( RP)對于原發性輸尿管癌的診斷有極大價值，逆行造影可顯示充盈缺損或截斷，熒屏下觀察輸尿管充盈情況，典型表現為杯口狀，兩者結合可提高診斷的準確性。膀胱鏡檢查是診斷輸尿管腫瘤的常規檢查，不僅能發現膀胱有無腫瘤種植及輸尿管口的腫物還能觀察輸尿管口噴血情況。本組20例研究中通過膀胱鏡發現腫瘤由輸尿管口脫出2例，患側輸尿管口噴血9例。CT對早期輸尿管腫瘤的診斷意義不大，不能作為常規的診斷方法［7］。MRI利用水成像可獲得與傳統IVP圖像本質相同的影像，有助于尿路梗阻病變的定性、定位診斷，對輸尿管癌的診斷有較高價值，但價格昂貴，應用受到限制［7］。對不能行IVP或逆行造影檢查者MRU尤為重要，且CT、MRI檢查有助于對腫瘤進行分期、選擇術式和評價預后。輸尿管鏡檢查是診斷輸尿管腫瘤最可靠的方法。輸尿管鏡可以直觀的了解腫瘤的部位、大小、形態，同時還可取活檢明確腫瘤性質，但輸尿管鏡是一種有創的檢查方法，患者一般需要在硬膜外麻醉狀態下才能進行，并且在操作過程中易損傷輸尿管黏膜，發生腫瘤種植轉移，不宜作為一種常規檢查方法推廣［8］。因此聯合應用多種檢查方法可取長補短，明顯提高術前確診率，降低誤診。

3. 2輸尿管腫瘤的治療與預后

手術治療仍為原發性輸尿管癌的首選方案，輔以放、化療。因尿路上皮癌有多器官發病的特點，表現為輸尿管癌、腎盂癌和膀胱癌中的兩者甚至三者同時或先后發病［9］。患側腎、輸尿管全長及膀胱袖套狀切除術成為治療輸尿管癌的經典術式，其適應證廣且局部復發率低，這種術式可減少輸尿管殘端癌和膀胱癌的發生［9］。但對于以下幾種情況目前主張采取保留腎臟的姑息手術，不能耐受手術、對側腎功能不全、孤立腎或雙側上尿路腫瘤。近年來有學者提出新觀點，對于單發、低分期、低分級、位置較低的腫瘤，傾向于采用保留腎臟的輸尿管部分切除、局部切除等保守手術，其中又以輸尿管鏡下局部切除為熱點。目前一致認為原發性輸尿管癌的預后不但與腫瘤的分期、分級有關，也與腫瘤組織的壞死程度、血清堿性磷酸酶濃度和血液白細胞計數有關。本組17例患者隨訪術后生存期＜2年3例，其中G3期占2例( 75. 0%)，G2－3期占1例( 25. 0%)。生存期2～5年7例G3期占2例( 28. 6%)，G2期占2例( 28. 6%)，G1期占3例( 42. 8%)。生存期＞5年7例G2期2例( 28. 6%)，G1期占5例( 71. 4%)。符合文獻報道。本組20例( 15行經典手術，5例姑息性腎切除)的5年生存率低( 41. 2%)，與該手術組獲得隨訪的17例中，14例處于B、C期有關，有3例處于D期有關。亦符合文獻報道。在現階段，早期手術治療，術后加強隨訪，密切觀察有無腫瘤復發是提高患者生存率的關鍵。

參考文獻

［1］張永康.重視輸尿管癌的診斷和治療［J］.上海醫學，2004，27( 5) : 287－288.

［2］江開文，陳東風，康寶金.原發性輸尿管癌19例的超聲診斷［J］.診斷學理論與實踐，2003，2( 3) :219－220.

［3］吳階平主編.吳階平泌尿外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2004. 943－957.

［4］HUANG PC，HUANG CY，HUANG SW，et a1. Hig hincidence of and risk factors formet achronous bilateral upper tract Urothelial carcinoma in Taiwa［J］. Int J Uro l，2006，13( 7) : 864－866.

［5］BAS WG，VAN RHIJN，HENK G VEN DER POLEL，et al. Urine markers for bladder cancer surveillance: A systematic review［J］. Eur Urol，2005，( 47) : 736－748.

［6］陳敏豐，祖雄兵，齊琳，等.多色熒光原位雜交在預測非肌層浸潤性膀胱癌復發中的應用［J］.中華實驗外科志，2009，(26) :1718－1719.

［7］李學朝，張軼庠.原發性輸尿管癌的診斷與治療(附40例報告) .中國現代醫學雜志，2011，7( 21) :902－904.

［8］王三富，唐建生，將欣杰. 21例原發性輸尿管癌的臨床分析［J］.中國現代醫學雜志，2011，21( 15) :1901－1903.

［9］王文濤，李長福，滕立臣，等. 76例原發性輸尿管癌臨床分析［J］.哈爾濱醫科大學學報，2011，2( 45) :176－177.

【中圖分類號】R737. 13

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 12－0023－02