踝關節骨折合并下脛腓聯合分離的診斷與治療

曲野　何愛詠(中南大學湘雅二醫院骨科　湖南　長沙　410011)

踝關節骨折合并下脛腓聯合分離的診斷與治療

曲野何愛詠
(中南大學湘雅二醫院骨科湖南長沙410011)

摘要目的:探討踝關節骨折合并下脛腓聯合分離的診治。方法:以我院2012－2013年間踝關節骨折合并下脛腓聯合分離的患者，采用手術和非手術方法治療50例。結果:所有病人隨訪6月～30月。根據美國足踝外科協會( AOFAS)的踝與后足評分標準:優30例，良11例，可5例，差4例，優良率82%。結論:根據病情選擇合適的治療方法，對預后大有裨益。

關鍵詞踝關節損傷;診斷;治療;下脛腓聯合分離

踝關節受暴力時易骨折，且常合并周圍軟組織的損傷，不恰當治療常致創傷性關節炎等并發癥。現以我院2012．6－2013．6期間收治的踝關節骨折合并下脛腓聯合分離的病例50例，總結資料報告如下。

1.　臨床資料

1．1一般資料本組50例，其中男性38例，女性12例;年齡18～78歲，平均46歲。左踝28例，右踝22例。致傷原因:交通事故傷22例，摔扭傷18例，高墜傷9例，重物砸傷1例。開放29例，閉合21例。受傷至就診一般為1h～23d，平均約11天。

1．2所有診斷均結合外傷史、臨床表現、輔助檢查來明確，并按Lauge －Hansen分類法進行分類:旋后外旋型28例。旋后內收型10例，旋前外旋型8例，旋前外展型4例。所有病人均無以下嚴重內科合并癥:糖尿病、下肢動脈閉塞、脈管炎等。

2.　治療方法

2．1非手術治療

本組8例行非手術治療，臨床上對于: 1)可選保守治療的病人:明顯的骨質疏松、對行走功能要求不高及生命預期短的病人。2)移位小于2mm的單純腓骨骨折，且下脛腓聯合較穩定者，采取休息、冷敷、加壓包扎、抬高患肢、石膏固定等對癥治療。

2．1．1非手術治療:治療時機宜早，最好在未明顯腫脹之前，仔細問病史、分析受傷機制、查體及閱讀X線片。一般是先作持續對抗牽引，后用與損傷機制相反的手法推壓移位使骨折復位相對穩定，放置石膏固定。整復后立即復查X線片，腫脹消后更換1次石膏托。固定4～6周，拆除石膏后扶拐下地患肢部分負重活動，8周負重行走。治療期間注意適當功能鍛煉。

2．2手術治療

本組42例行手術治療。方法:麻醉顯效后，首先復位解剖踝穴，再復位腓骨骨折、鋼板固定。根據術中Hook試驗及外旋應力試驗判斷下脛腓聯合的穩定性，若不穩，則固定下脛腓聯合:將踝關節背屈5?，手法加壓復位下脛腓聯合，用2枚3．5mm的全螺紋皮質骨螺釘沿腓骨向脛骨方向，在踝關節水平間隙上方約2～3cm，平行于脛距關節面向前傾斜約25°～30°，交替擰緊，同時使螺釘穿透3層皮質。術中C臂檢查復位良好，下脛腓間距和踝穴寬度恢復正常。術后短腿石膏固定4～6周，拆石膏后進行踝關節功能鍛煉; 12周取出聯合螺釘，扶拐進行患肢部分負重，直至骨折愈合。

2．2．1結果

本組隨訪時間9月～18月，平均15月。1例因未及時取出螺釘完全負重，于術后23周聯合螺釘斷裂。按照AOFAS踝－后足評分的標準:優15例，良6例，可2例，差2例，優良率84．6%。效果差者考慮與術前踝關節及周圍組織的損傷過重有關。

3.　討論

3．1體格檢查:判斷下脛腓聯合損傷常用: Cotton試驗、外旋試驗、擠壓試驗、腓骨橫移試驗。術中應力試驗有兩種: hook測試法和外旋試驗。Vanden Bekerom［1］認為，在診斷下脛腓聯合韌帶損傷方面以擠壓試驗最可靠，而Cotton試驗比外旋試驗更可靠;查體時，因為旋轉踝關節使患者更有不適感，故旋轉踝關節比直接按壓韌帶的效果更佳。近期Harri Pakarinen［2］等人研究后認為這兩種術中評估的方法，雖然在觀察者之間的一致性很好，但敏感性都不高。對于查體陰性的患者，還需結合影像學檢查來確診。

3．2影像學檢查:攝正側位、踝穴位、應力位下的X線片等。下脛腓聯合分離的X線診斷標準: 1．在正常踝穴位，腓骨與脛骨前結節重疊影不小于同一水平腓骨寬度的1/3，下脛腓聯合間隙不超過3mm，踝穴內側間隙＜3 mm，若上述任意一個數值發生改變。2．在前后位X線片上脛骨遠端關節面上1cm水平，下脛腓間隙大于5mm、脛腓骨重疊小于10mm或腓骨的1/3。懷疑下脛腓聯合分離但X線陰性者，可結合B超、CT、MRI等進一步判斷傷情［3］。

3．3手術操作體會及注意事項

3．3．1手術時間的選擇:開放性損傷，應急診手術;閉合性損傷，12小時內，最晚不超過24小時，在未形成張力性水泡前手術，若出現明顯腫脹，則應待水泡消退后，皮膚出現皺褶后進行手術。

3．3．2Wilson統計距骨有移位或傾斜時，發生創傷性關節炎達75%。所以目前認為踝部骨折并下脛腓聯合分離的手術適應證如下:①下脛腓分離＞3mm并合并有內踝三角韌帶的損傷;②合并有腓骨近端骨折和內踝損傷;③術中發現內外踝堅強內固定后，應力下攝片顯示仍有下脛腓關節不穩定者，是下脛腓手術的絕對適應癥。［4］④陳舊的下脛腓脫位;⑤Maisonneuve骨折。

3．3．3修復下脛腓聯合韌帶的指征［5］: a．聯合損傷伴有不計劃做內固定的腓骨近側骨折和不能進行穩定的內側損傷。b．超過踝穴頂點5cm的韌帶聯合損傷。

3．3．4內固定類型:目前治療脛腓聯合損傷的金標準是下脛腓聯合螺釘。AO主張用全螺紋皮質螺釘以中立位固定韌帶聯合，然而有學者卻喜好拉力螺釘，認為其固定更可靠。通常認為其強度不夠，螺釘斷裂失效的潛在風險較高，故空心螺釘不作為下脛腓聯合固定的首選。Melvin［6］教授提出了一種取出斷裂的空心螺釘的方法，這也成了某些人選擇空心螺釘的一個理由:斷裂后的拆除比皮質骨螺釘更方便。

3．3．5置入螺釘的位置應在脛骨遠端關節面以上2－3cm，與關節面平行，并應向前呈30゜以使其與下脛腓關節垂直。固定角度:踝關節背屈5～10°固定，因最大背屈位時，易出現踝關節不穩定，故為避免腓骨移位應保持螺釘與踝關節面平行。

3．3．6螺釘的數量:為了能提供更好的力學強度可選擇雙螺釘和4．5mm螺釘固定。

3．3．7螺釘進入深度: Heim等學者主張應用3層皮質固定，以減少固定的強度，螺釘一般是松動而不會斷裂，不影響踝關節正常力學機制，為下脛腓聯合的生理活動提供條件，且可以早期進行功能鍛煉。而穿透4層皮質較穿透3層的固定強度增加，易斷釘，但兩斷端卻相對容易取出。

3．3．8固定時間:過早取出螺釘易導致下脛腓聯合的再次分離。長期固定可致關節僵硬。目前多數學者多傾向于在12周左右完全負重前取出螺釘以防止斷釘。

3．3．9對于有移位的雙踝骨折，采用腓骨后外側的縱行切口，內踝前方的弧形切口，先作外踝骨折的復位鋼板固定。再行內踝骨折復位拉力螺釘固定。內外側切口的間距最好在7cm以上，以免影響其血液的供應。

參考文獻

［1］van den Bekerom MP，de Leeuw PA，van Dijk CN．Delayed operative treatment of syndesmotic instability; Current concepts review［J］Injury，2009，40( 11) :1137－1342．

［2］Harri Pakarinen Department of Internal Medicine，Karl－Franzens－U-niversity，Graz，Austria．Journal of Nuclear Medicine ( Impact Factor: 5．77)．06/1997; 38( 5) :814－8．

［3］叢銳，黃耀添，馬平．無骨折移位的下脛腓關節分離［J］．中華骨科雜志，1997，17( 2) :146．

［4］王滿宜，楊慶銘．骨折治療的AO原則［M］．北京:北京華夏出版社，2003:669～679．

［5］Willis C．Cambell，Andrew Hoyt Crenshaw Campbell＇s Operative Orthopaedics ( 12th Edition)［M］，天津，天津科技翻譯出版有限公司; 2013，2426，

［6］Melvin JS，Downing KL，Ogilvie CM．A technique for removal of broken cannulated tricortical syndesmotic screws．J Orthop Trauma．2008 Oct; 22( 9) :648－51．

【中圖分類號】R683．42

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 12－0138－02