有限內固定結合外固定支架治療Pilon骨折的療效觀察

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有限內固定結合外固定支架治療Pilon骨折的療效觀察

倪春林, 李千千, 施建東, 王志榮, 肖龍

(江蘇省張家港市中醫醫院, 江蘇 張家港, 215600)

關鍵詞:有限內固定; 外固定支架; Pilon骨折; 治療

Pilon骨折是指波及脛距關節面的脛骨遠端關節內骨折，常合并有腓骨下段骨折和嚴重的軟組織挫傷，在脛骨和踝關節骨折中占4%～10%[1]。現將本院收治的28例采用有限內固定結合外固定支架治療的Pilon骨折患者的療效報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2011年7月—2013年5月本院收治的Pilon骨折患者28例，男24例，女4例，年齡18～55歲，平均29.3歲。致傷原因：高處墜落傷20例，交通傷7例，重物砸傷1例；其中閉合性骨折24例，開放型骨折4例；骨折按Ruedi-Allgower分型[2]，其中Ⅱ型21例，Ⅲ型7例。所有骨折均合并腓骨下段骨折。

1.2　手術方法

患者取仰臥位，硬膜外麻醉起效后常規刷洗、消毒鋪巾、上止血帶。對于開放性骨折均先行清創術，大量沖洗，徹底清除污染物，清創術后一般條件允許另取新切口進入。閉合骨折患者選擇脛骨前外側切入，以骨折端為中心，切口長度一般為4～5 cm，清理血腫及嵌入骨折端的軟組織，充分暴露骨折處，將粉碎的遠端骨折端直視下復位，行克氏針臨時固定，將遠近端骨折直視下復位，透視滿意后自內踝尖、外踝前方向脛骨側置入直徑2.5 mm克氏針3枚，自腓骨尖向腓骨近端置入直徑2.5 mm克氏針1枚，直視及透視見骨折復位滿意，遂在脛骨近端及跟骨、距骨分別置入外固定針，按常規組裝外固定架重新連接干骺端和骨干，直視及透視見骨折復位滿意[3]。

1.3　評估標準

術后按照Mazur踝關節評價分級系統[4]進行評估：優為>92分，踝關節無腫痛，步態正常，活動正常；良為87～92 分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4；可為65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態，需服用非甾體類抗炎藥；差為<65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節腫脹。

2結果

病例隨訪10～24個月，平均17.8個月。優17例，良7例，可3例，差1例，優良率為85.7%，出現術后切口感染患者1例，所有患者未出現骨不連，骨折全部愈合。

3討論

Pilon骨折按Ruedi-Allgowe分型可分為：Ⅰ型：僅累及關節面的骨折，骨折線有分離但無移位；Ⅱ型：僅累及關節面的骨折，骨折線分離且有移位，輕度粉碎；Ⅲ型：骨折累及干骺端端和關節面，且為粉碎性骨折。本次病例中涉及Ⅱ、Ⅲ型骨折，均存在軟組織損傷，其中特別是Ⅲ型Pilon骨折，為高能量損傷，可能導致的局部皮膚壞死、傷口感染以及骨髓炎等并發癥的可能性明顯增加[5]。因為骨折軟組織嚴重損傷，局部血液循環被破壞，容易出現感染等并發癥，急診手術可能會增加感染的發生率，且有研究[6-7]表明急診手術不能提高療效，所以除非是開放性骨折可采取清創后急診手術，其余可予跟骨牽引、脫水消腫等治療[8]，待腫脹消退及皮膚組織好轉之后行手術治療。

一般手術后常規囑患者臥床抬高患肢，行脫水消腫及預防感染治療，2周左右放松外固定架，并對患者術后恢復運動進行指導，囑其進行足趾、踝關節的背伸、跖屈鍛煉，堅持對患肢肌肉鍛煉的保持。手術后6～8周，相關檢查示骨折愈合良好可行踝關節部分負重鍛煉；術后12～14周待骨折愈合后可拆除外固定支架[9]。整個治療過程中可予中藥口服及外用輔助治療。中藥治療遵守三期辨證：①骨折早期氣血瘀滯，經絡受阻，不痛則通，遂以行氣活血，化瘀止痛為主，方選復元活血湯加減; ②骨折中期：此時腫脹疼痛尚存，骨折漸愈但未完全連接，需繼續行氣活血，同時接骨續筋為主，方可用桃紅四物湯加減; ③骨折后期：此時骨痂形成，骨折初步愈合，宜養氣血，強筋骨，補肝腎為主，方選六味地黃湯加減等，同時也應適當補益脾胃。傳統中藥制劑對于多數患者的恢復有明顯的輔助效果，特別是年齡偏大的患者。

維持骨折端機械穩定性，保護骨折局部軟組織血運，保留骨、骨膜組織，是目前較為合理的骨折治療方法，即為生物學固定的要求[10]，符合“BO”原則。本次研究的病例均采取小切口切開，以有限內固定結合外固定支架同時固定骨折，最大程度地保護軟組織及骨膜，保證骨折部位血供，同時利用微創操作減少手術區損傷，從而使局部充血減少，腫脹減輕，利于骨折愈合。總的來說，有限內固定結合外固定支架手術操作方式簡單，同時安全系數高，其對骨與軟組織的創傷小，骨折區域血液循環的破壞較小，利于創面與骨折端的愈合[11-12]。外固定架固定后可對骨折區肌鍵韌帶及軟組織起到一定的牽拉作用，從而促使骨塊回復原位，同時關節間隙在韌帶組織牽拉后得到有效維持，減少關節黏連發生，利于后期關節功能的恢復。

參考文獻

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收稿日期:2015-07-20

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-105-02

DOI:10.7619/jcmp.201524039