剖宮產瘢痕妊娠子宮動脈栓塞后治療方法的探討

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剖宮產瘢痕妊娠子宮動脈栓塞后治療方法的探討

李艷, 陳文玉, 凡利俊

(江蘇省鹽城市第一人民醫院 婦產科, 江蘇 鹽城, 224001)

關鍵詞:剖宮產瘢痕妊娠; 子宮動脈栓塞; 宮腔鏡; 清宮; 治療

隨著介入治療學的發展，子宮動脈栓塞術(UAE)已成功應用于剖宮產瘢痕妊娠(CSP)的治療，對大出血者能迅速止血，挽救生命，降低因大出血而被迫急診行子宮切除的可能，保護了患者生育功能，提高了患者生活質量。 本研究回顧性分析江蘇省鹽城市第一人民醫院收治的43例經UAE治療后行宮腔鏡或清宮術患者的臨床資料，以探討UAE后CSP更為安全性、有效性的治療方法，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年3月—2014年3月江蘇省鹽城市第一人民醫院收治的經陰道超聲或磁共振檢查確診為CSP且均行UAE治療者共43例，術后病理檢查均證實為絨毛及蛻膜組織，其中UAE后宮腔鏡手術治療者24例，UAE后清宮治療者19例。

1.2研究方法

將UAE后宮腔鏡手術治療者24例作為研究組，UAE后清宮者19例作為對照組，手術均由高年資主治及以上醫師完成。記錄患者的年齡、產次、距末次剖宮產的時間、停經時間、術前血β-HCG值、孕囊或包塊的大小、子宮峽部肌層厚度、術中并發癥(出血、子宮穿孔破裂)、術后血β-HCG值下降率、術后峽部包塊吸收時間、一次手術成功率、治療成功率、治療失敗率、補救性治療方法(再次宮腔鏡或清宮治療、MTX肌注治療、開腹或經陰道切除妊娠病灶)。

1.3判斷標準

一次手術成功為經宮腔鏡或清宮術一次清除妊娠物，不需要再接受其他手術補救治療；治療成功指經宮腔鏡或清宮術未能一次清除妊娠物，而需再次宮腔鏡或清宮治療后血β-HCG逐漸下降至正常、峽部逐漸吸收、復查陰道超聲宮內無異常回聲，月經恢復正常。治療失敗是指未能成功經宮腔鏡或清宮術終止妊娠而需行開腹或經陰道切除妊娠病灶甚至子宮切除者。

2結果

2.12組患者臨床資料的比較

研究組24例，年齡22～43歲，中位年齡為27歲，剖宮產次數1～2次，中位剖宮產次數為1次，距末次剖宮產的時間3年(1～17年)，平均停經時間(59.08±14.89) d, 術前平均血β-HCG值為(6 972±4 169)u/L，孕囊或包塊的平均大小(36.95±7.61) mm, 峽部肌層平均厚度(3.62±0.51) mm。對照組19例，年齡21～38歲，中位年齡為25歲，剖宮產次數1～2次，中位剖宮產次數為1次，距末次剖宮產的時間4年(2～11年)。平均停經時間(54.89±10.73) d, 術前平均血β-HCG值(7 841±4 437) U/L，孕囊或包塊的平均大小(39.05±10.06) mm, 峽部肌層平均厚度(3.88±0.73) mm。2組患者術前資料比較無顯著差異(P>0.05)。

2.2術中情況的比較

所有43例患者均于UAE后48 h采取宮腔鏡或清宮術治療。研究組24例均見妊娠組織位于子宮峽部，全部或部分突向宮腔，峽部呈腔隙狀凹陷突向漿膜面。用電切割環切除峽部妊娠組織，局部出血處予以電凝止血。對妊娠組織>4 cm者，用卵圓鉗輕柔鉗夾，待大部分妊娠物清除后，再次置入宮腔鏡觀察妊娠物殘留情況，用電切割環切除殘留妊娠組織。研究組術中平均出血量(31.87±29.62) mL, 平均手術時間(30.04±7.75) min, 無1例發生子宮穿孔破裂，無1例行全子宮切除。對照組19例，術中平均出血量(74.21±51.35) mL, 除3例手術失敗外，平均手術時間(20.68±9.0) min，術中3例發生子宮穿孔破裂，占16%(3/19)，其中2例開腹行CSP病灶切除+子宮瘢痕修補；1例經陰道行CSP病灶切除+子宮瘢痕修補，無1例行全子宮切除。研究組術中出血量顯著少于對照組(P=0.002)，無1例發生子宮穿孔破裂，手術安全性顯著高于對照組(P=0.044)，對照組除3例手術失敗外，平均手術時間較研究組短(P=0.024)。

2.3術后情況及治療結局的比較

術后第1、4、7天復查血β-HCG值，以后每周復查1次直至下降至正常范圍。術后第1天復查陰道超聲，觀察峽部包塊是否殘留，再以后每周復查陰超直至宮腔無異常。

研究組24例，術后1 d血β-HCG平均下降率(58.29±17.23)%，術后7 d血β-HCG平均下降率為(78.16±21.42)%。其中1例術后4 d血β-HCG下降23%，超聲提示峽部混合性回聲團塊17 mm×13 mm，給MTX 50 mg/m2肌注1次。術后第1天復查陰道超聲，21例宮腔無異常回聲，3例提示峽部混合性包塊，其中1例術后7 d復查包塊自行消失，1例因血β-HCG下降23%給MTX 50 mg/m2肌注治療，于首次宮腔鏡治療后3周包塊消失，1例因峽部包塊持續存在、血β-HCG下降于術后第9周行第2次宮腔鏡手術，術中見該包塊為機化的凝血塊，術后病理未見絨毛組織。一次手術成功率95.8%(23/24)，治療成功率100%，無1例治療失敗，均成功保留患者生育功能。

對照組19例，除3例治療失敗外，術后1 d血β-HCG平均下降率(43.31 14.28)%，術后7 d血β-HCG平均下降率(61.13 28.51)%。術后第1天復查陰道超聲，12例宮腔無異常回聲，內膜線毛糙或分離，4例提示峽部混合性包塊，7 d后復查陰超，1例包塊自行消失，其余3例經2～3次清宮后包塊消失。一次手術成功率68.4%(13/19)，治療成功率84.2%(16/19)，治療失敗率15.8%。研究組術后1、7 d血β-HCG平均下降率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，研究組一次手術成功率顯著高于對照組(P=0.016)，治療成功率亦高于對照組(P=0.044)。

3討論

單純應用UAE治療CSP，子宮血液循環的代償機制可使妊娠得以繼續，仍舊有瘢痕部位破裂、出血等的可能[1]。Li等[2]研究顯示，63.2%的患者選擇UAE聯合甲氨蝶呤治療后因持續的陰道出血和(或)妊娠物持續存在而需進一步治療。本研究結果顯示，所有43例CSP患者行UAE后48 h再行宮腔鏡或清宮術治療，術中無1例發生大出血(>800 mL)，行UAE后CSP發生大出血的風險明顯降低，后續治療的安全性增高。因此建議對高危CSP，如術前有大出血者、孕齡較大、子宮峽部包塊大且血流豐富等可先行UAE治療，降低突發大出血風險并減少術中出血，提高后續治療的安全性。

宮腔鏡可直視下觀察宮腔形態、孕囊或包塊大小、與子宮峽部的關系及局部血管分布情況，進一步明確診斷，能直視下進行電切除或搔刮，可徹底清除子宮峽部瘢痕處妊娠病灶，且可直視下對出血部位行凝血治療，減少出血及術后血腫的形成[3]。CSP若單純行清宮術常可導致子宮穿孔破裂、膀胱損傷、甚至引起致命性大出血的發生，手術的失敗率可達70%，子宮切除率高達14.2%，但聯合UAE治療可顯著降低術中大出血的風險，降低子宮切除率[4-5]。本組資料中，43例CSP患者行UAE后，無1例行子宮切除，均成功保留患者生育功能，其中UAE后研究組術中平均出血(31.87±29.62) mL, 一次手術成功率95.8%，與文獻[6]報道相似，治療成功率100%, 而UAE后對照組平均出血(74.21±51.35) mL, 一次手術成功率僅為68.4%，治療成功率84.2%，治療失敗率15.8%。2組相比，研究組術中出血明顯少于對照組(P=0.002)，一次手術成功率顯著高于對照組(P=0.016)，治療成功率亦高于對照組(P=0.044)。因此，與清宮術相比較，宮腔鏡是UAE后CSP更為有效、安全的治療方法。

MTX是臨床首選用于治療CSP的藥物，但單純的MTX治療，血β-HCG下降及包塊吸收緩慢[7]，治療時間長，治療過程中存在突發大出血、子宮破裂而需被迫行子宮切除的風險，因此作者不推薦單獨使用MTX藥物治療，但其可作為宮腔鏡等手術后血β-HCG下降緩慢但病情平穩患者的補充治療。本組資料中，1例患者宮腔鏡術后4 d血β-HCG下降23%，陰道超聲提示子宮峽部混合性回聲17 mm×13 mm, 給MTX 50 mg/m2肌注治療1次，補充MTX后治療成功。

CSP病灶切除+子宮瘢痕修補可作為宮腔鏡或清宮術中發生子宮穿孔破裂的補救性治療，不僅能徹底清除妊娠組織，同時修復了瘢痕部位的缺陷。開腹是傳統的手術方式，創傷大，增加了患者痛苦。經陰道手術可直視下切除病灶、修復瘢痕，損傷小，不干擾腹腔，術后恢復快，術后可正常妊娠[8]，但該手術難度大，技術要求較高。腹腔鏡手術也是治療CSP的一種微創手術方式，但對醫生操作技巧及器械要求較高，如遇不好控制的出血或膀胱嚴重粘連等需轉開腹治療。本組資料中，研究組無1例發生子宮穿孔，手術安全性高(P=0.044)，對照組3例發生子宮穿孔，其中2例行開腹CSP病灶切除+子宮瘢痕修補，術中出血50～80 mL,手術時間40～60 min, 術后1周內血β-HCG下降至正常。1例經陰道行CSP病灶切除+子宮瘢痕修補，術中出血100 mL, 手術時間75 min, 術后17 d血β-HCG下降至正常，均成功保留子宮。

參考文獻

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收稿日期:2015-05-20

中圖分類號:R 714.22

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)23-130-03DOI: 10.7619/jcmp.201523048