新《保險法》不可抗辯條款對壽險理賠的影響

□潘煜海

中國人壽保險股份有限公司上海市分公司

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新《保險法》不可抗辯條款對壽險理賠的影響

□潘煜海

中國人壽保險股份有限公司上海市分公司

一、引言

2009年10月1日，新《保險法》正式生效。其重大改進之一便是針對除年齡誤告知以外的其他未如實告知事宜，引入了“不可抗辯條款”。此條款從時間上限制了保險人因參保人未如實告知而解除保險合同的權利，旨在更好地保障參保人員的利益，解決保險行業長久以來“理賠難”的問題。不過，該條款的引入卻引發了保險業內人士及眾多學者的擔憂，認為在我國現實的社會背景下，該法條可能會加大保險人面臨道德風險和逆選擇的可能性，甚至會鼓勵參保人員向保險人故意隱瞞重要事實，涉嫌保險欺詐，從而影響了整個保險行業的健康發展(冀彩芳，2011)。

本文擬對中國人壽上海市分公司2004年至2014年間生效的10個重大疾病保險產品投保及理賠數據進行分析，旨在研究新《保險法》中不可抗辯條款在壽險理賠過程中發揮的作用和影響。

二、選擇的研究對象與研究方法

(一)研究對象及方法

本文選擇的研究對象為中國人壽近10年來銷售的10個重疾險類產品，它們分別是《康寧終身保險》《康寧定期保險》《國壽康恒重大疾病保險》《國壽康恒重大疾病保險(2007修訂版)》《康寧終身保險(2007修訂版)》《康寧定期保險(2007修訂版) 》《國壽康寧終身重大疾病保險》及《國壽康寧定期重大疾病保險》《國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險》《國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(2013版)》。這些險種的共同特征是均為長期保障型壽險，保險責任中均包含重大疾病保障和身故保障。

筆者將2004年至2014年之間所有生效的保單數據分為兩組，一組保單的合同生效日期或復效日期在2009年新《保險法》出臺之前，另一組則在該法出臺之后?？紤]到新《保險法》出臺后僅經過了5年，而法條出臺前已訂立的保單已經生效了近10年，為了排除保險合同因生效時間的長短而造成前后兩組保單觀察窗口的不一致，筆者將數據中合同生效日期或復效日期在2004年1月1日至2007年12月31日、理賠報案日期也在此區間內的保單數據定義為“前組”，而將合同生效日期或復效日期在2010年1月1日至2013年12月31日、理賠報案日期也在此區間內的保單數據定義為“后組”，對兩組數據進行比較分析。

(二)統計分析

計量數據用平均數±標準差表示。應用秩和檢驗對前后組的總體、重疾、重疾中腫瘤、甲狀腺癌的出險時間分別進行比較。應用Pearson卡方檢驗對前后組的總體、重疾、重疾中腫瘤、甲狀腺癌的出險率分別進行比較。所有統計分析均應用SPSS11.0統計軟件，p<0.05則認為差異有統計學意義。

三、兩組數據的對比結果

筆者對前后兩組的數據進行篩選歸類，得出以下結果：

(一)前后組出險病因分布概覽

前組生效保單數共110730例，其中體檢保單數112例，出險保單數281例；在所有出險保單中，申請重疾理賠的為213例，申請身故理賠的68例。后組生效保單數共30920例，其中體檢保單數681例，出險保單數81例；在所有出險保單中，申請重疾理賠的為61例，申請身故理賠的20例。

在申請重疾理賠的案例中，兩組數據中病因分布見表1，其中，因腫瘤而申請重疾的案例中，各器官腫瘤分布見表2。

(二)前后組總體出險時間、出險概率及體檢比例的比較

前后組總體出險時間、出險概率及體檢比例的比較見表3，兩組出險時間及出險概率差別無統計學意義(p>0.05)，而后組的體檢比例顯著高于前組(p<0.05)。

(三)前后組重疾出險時間及出險占比的比較

前后組重疾出險時間及出險占比(重疾在理賠申請中的比例)的比較見表4，兩組出險時間及出險占比差別無統計學意義(p>0.05)。

(四)前后組腫瘤出險時間及出險占比的比較

前后組腫瘤出險時間及出險占比(腫瘤在重疾理賠申請中的比例)的比較見表5，兩組出險時間及出險占比差別無統計學意義(p>0.05)。

(五)前后組甲狀腺癌出險時間及出險占比的比較

前后組甲狀腺癌出險時間及出險占比(甲狀腺癌在腫瘤理賠申請中的比例)的比較見表6，兩組出險時間差別無統計學意義(p>0.05)，但后組的出險占比顯著高于前組(p<0.05)。

表1 前后組重疾出險病因分布

表2 前后組重疾出險中各器官腫瘤分布

表3 前后組總體出險時間、出險概率及體檢比例的比較

表4 前后組重疾出險時間及出險占比的比較

表5 前后組腫瘤出險時間及出險占比的比較

表6 前、后組甲狀腺癌出險時間及出險占比的比較

四、分析與研討

我國2009年修訂的《保險法》第十六條規定，保險人在獲知投保人存在足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的未如實告知事由時，有權解除保險合同，但合同的解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使則消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同。

筆者認為，該條款的出臺主要基于以下兩點考慮：一是國內保險公司為了公司的自身利益，經常在被保險人出險后，以投保人投保時存在未如實告知為由解除保險合同，拒付保險理賠金；同時，受益人因合同生效時間已久或當事人已故而無法舉證自身清白，遭受了經濟損失和情感打擊，在社會上形成了保險公司“投保容易理賠難”的尷尬形象，這對保險行業形象造成了巨大的負面影響，從而影響了整個保險業的健康發展。二是在美國、德國和加拿大等西方發達國家，以及我國臺灣和澳門地區，為保障參保人員的權益，大都在制定本國或本地區保險法時，規定了保險合同訂立經過一定的時間后，保險公司因參保人投保時存在未如實告知而產生的合同解除權歸于消滅。因此，我國《保險法》中引入不可抗辯條款被視作我國保險行業加快與國際接軌、促進自身健康發展的重要舉措。

但法條在公布之初，便引起了眾多學者和業內專家的高度關注。一些專家擔心新《保險法》中不可抗辯條款將減少投保人所可能面臨的人壽保險法律糾紛，但同時也加大了保險人所面臨的道德風險和逆向選擇的可能性。不少業內人士也認為，新《保險法》中對未如實告知事由的不可抗辯條款，會使少數投保人因道德不良或心存僥幸，在填寫投保資料時對應該明確告知的情況故意隱瞞，不作真實說明，期望在超過抗辯期限后得到理賠，這勢必使保險公司的經營成本上升，并將此部分額外的成本轉嫁給所有的客戶，使誠信客戶的利益遭受損害，長此以往會出現劣幣淘汰良幣的不健康發展趨勢(郁青峰，2008)。更有學者指出，新《保險法》中的不可抗辯條款規定得不夠完善，特別是在明確投保人合法使用不可抗辯條款和保險欺詐之間的界限方面，法律沒有作出明確的規定。

然而，鮮有專家學者用實證的方法來研究新《保險法》中不可抗辯條款究竟給保險公司和投保人帶來什么樣的變化，筆者特通過數據歸納分析，揭示不可抗辯條款對保險公司人壽理賠方面可能產生的影響。茲詳述如下：

(一)新法引入該條款后，短期內對出險概率的影響之分析

筆者之所以會選擇重疾加身故的產品作為研究對象，是因為這類長期人身保險產品生效的時間往往長達數十年，相比保費有較高的風險保額，投保人只需支付少量保費，在被保險人身患重疾或身故時受益人就將收到高額的保險理賠金。因此，投保人在投保時有極大可能存在逆選擇傾向，這將使保險公司面對超出精算預估的出險客戶理賠申請數量，尤其是重疾理賠，會直接影響到保險公司的經營成本。所以，從理論上來說，這類保險產品最有可能受到投保時未如實告知兩年后不可抗辯條款的影響。

但是，通過對法條出臺前后的兩組數據進行比較得知，前后組數據的保單出險概率分別為0.25%與0.26%，差別無統計學意義(p=0.801)；前后組數據的保單出險時間分別為(1.43±0.79)年與(1.37±0.80)年，差別也沒有統計學意義(p=0.735)。這在一定程度上能說明《保險法》不可抗辯條款的引入，在短期內并沒有出現如一些專家學者所擔憂的，人壽保險公司理賠申請案例劇增的情況。換言之，目前整個客戶群的出險概率和出險時間仍然在可控范圍之內。

同時，筆者也對申請重大疾病理賠和申請身故理賠的出險保單作了區分，同樣發現重疾出險申請理賠案例的比例在兩組數據中依然沒有統計學差異(75.80% vs. 75.31%，p=0.928)。再次驗證了在不可抗辯條款引入之后的幾年中，人壽保險公司并沒有遭遇到客戶整體上的逆選擇風險的明顯上升。

(二)提高體檢比例能控制和化解新法條帶來的風險

新《保險法》引入不可抗辯條款的目的之一便是強調保險人對保險標的的審查義務，迫使保險人加強對保險標的風險的審核力度，并且限制了保險人由該審查結果形成合同解除權的期限，超過該期限，保險人即使審查到參保人在投保時有未如實告知事由，合同解除權也將歸于滅失。但從目前的保險實踐來看，人壽保險公司對保險標的承保資格的審核往往還是局限在投保環節，因為合同一旦成立生效，如果沒有發生理賠，保險公司一般很難再對保險標的進行再次審核。因此，加強投保環節的體檢力度，幾乎成為保險公司在新法條出臺后不通過提高費率來控制風險的唯一手段。

資料顯示，盡管前后組保單的出險概率差別無統計學意義，但后組保單的接受體檢的比例顯著高于前組(2.20% vs. 0.10%，p=0.000)。顯然，提高體檢比例對控制被保險人短期內的出險概率起到了至關重要的作用。仔細分析兩組出險保單可以發現，前組保單中，凡是經過體檢的沒有發生一例保險事故，后組中有4例是經過投保體檢但仍然發生保險事故的。筆者認為，這在一定程度上說明，新法條的實施給保險公司的風險管控提出了更高的要求，常規的體檢項目已經不能像過去一樣防范公司面臨的風險，需要根據新的形勢不斷作出調整。

(三)甲狀腺腫瘤理賠案例的異常增高應當引起重視

據筆者觀察，大部分購買重大疾病保險的投保人更加看重的是保險利益中的重大疾病保障。因為身患重病，一般都需要一大筆治療費用，這會給個人及家庭帶來沉重的負擔。保險公司也樂于將重疾保障作為一個重要的賣點推銷給客戶。眾多保險公司推出的重疾產品均包含癌癥這一疾病保障，而癌癥也是所有重疾理賠申請中最容易達到合同約定標準的一類疾病。因此，在所有申請重疾理賠的案例中，癌癥占據了絕對多數。但是，筆者比較了前后兩組數據，發現在所有申請癌癥重疾理賠的案例中，甲狀腺癌的比例高居首位，且后組甲狀腺癌占整個癌癥申請重疾理賠案例的比例明顯高于前組(28.57% vs. 12.18%，p=0.006)。

盡管我國甲狀腺癌的發病率逐年上升，由1988年的1.78/100000升高至2009年的6.56/100000(孫嘉偉、許曉君、蔡秋茂等，2009)，但筆者認為經過保險公司核保審查過的人群，其發病率理論上應該小于普通人群的發病率，且也不會在幾年內有如此大的增長。之所以會出現這種情況，可能有以下兩個方面的原因：第一，與其他癌癥相比，甲狀腺癌惡性程度低、發展緩慢，死亡率僅0.5/100000(Brito JP、Morris JC、Montori VM，2013)，部分人甚至可以終身帶癌生存，因此，患者檢出該病后可以擇期手術，患者完全有時間向保險公司進行投保，并在合同經過等待期后，接受手術治療，向保險公司提出理賠申請。第二，隨著甲狀腺B超作為常規體檢項目越來越普及，不明性質的甲狀腺結節檢出率也逐年增高。根據筆者觀察，不少投保人是在發現自己檢出有甲狀腺結節需要隨訪后，擔心將來可能罹患甲狀腺癌，才投保了重大疾病保險，待保單經過等待期或2年抗辯期后再接受手術治療，術后病理提示為甲狀腺癌，遂向保險公司提出重大疾病理賠申請。此類情況雖然不一定屬于“帶癌”投保，但仍然涉及投保時重大事由未如實告知，因為保險公司核保人員在獲悉被保險人患有甲狀腺結節時，對重疾產品往往會做出拒保或延期承保的決定。如果被保險人在合同生效超過2年后手術并證實為甲狀腺癌，保險公司將不得不面臨不能解除保險合同的窘境。如果根據不可抗辯條款向被保險人進行重疾賠付，勢必對其他誠信的投保人造成不公。投保人的不誠信行為不但沒有受到處罰，還由此獲得利益，顯然涉嫌超越道德和法律的底線，必然造成更多的逆向選擇，長此以往必將危及整個保險行業的健康發展。

五、結論

綜上所述，通過實證分析，筆者發現新《保險法》引入不可抗辯條款后，在短期內并沒有對人壽保險公司的理賠產生巨大影響，保險公司對被保險人投保體檢的加強在其中起到了至關重要的作用。但由于新《保險法》實施至今已有6年，作為研究長期壽險所用的觀察窗口期間尚短，因此還需要在未來進一步積累數據進行相關研究。同時，筆者發現，新法條出臺后甲狀腺癌在重疾理賠申請中的比例有顯著上升，這也提醒保險公司，在投保體檢時應當增加甲狀腺B超檢查，以控制和降低相應風險對保險公司經營的影響。