ICU中心靜脈導管相關性感染的危險因素分析與干預研究

王璇　王昕

[摘要]目的 對ICU中心靜脈導管相關性感染的危險因素和干預進行探討和分析。方法 對該院2012年12月—2013年12月ICU病房收治的行中心靜脈置管術360例次患者作為研究對象，其中發生導管感染患者78例，對他們的臨床特點、危險因素和干預的關系進行研究。結果 ①ICU中心靜脈導管相關性感染總的感染率為：21.67%，其中股靜脈、頸靜脈和鎖骨下靜脈插管的感染率分別為33.33%、21.18%和18.60%，其中股靜脈置管最高，鎖骨下靜脈最低（P<0.05）。② 置管術后第1、2、3、4周末期時的感染率分別為13.33%、18.46%、24.76%和30.77%，結果顯示導管留置的時間越長，感染發生率越高（P<0.05）。③單腔導管留置感染率為16.67%，顯著低于雙腔導管留置的33.33%。④導管留置后78次的感染中有38次為革蘭陽性菌感染，感染率為48.71%，有27次為革蘭陰性菌感染，感染率為34.61%，有13次為真菌感染，感染率為16.67%。結論 嚴格中心靜脈置管各階段的管理，提高患者機體免疫力，縮短置管時間，加強醫護人員手衛生的管理和穿刺部位消毒，對降低中心靜脈置管相關性感染的發生具有非常重要的作用。

[關鍵詞]ICU；中心靜脈導管；相關性感染；危險因素

[中圖分類號]R472 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2015）03（c）-0026-03

[Abstract] Objective To explore and analyze the risk of venous catheter related infection factors and intervention of ICU center. Methods 360 cases of patients who were treated by central venous in our hospital in 2012 December -2013 year in December ICU ward catheterization were involved as the research object. The incidence of catheter infection were 78 cases， who were studied the relationship between clinical characteristics、risk factors and intervention. Results The total CRI was 21.67%， and the femoral vein， jugular and subclavian vein catheter infection rates were 33.33%， 21.18% and 18.60% respectively. The infection rate of femoral vein catheterization was maximum， well the rate of subclavian was vein minimum（P<0.05）. After the CVC， the rate of CRI was 13.33%， 18.46%， 24.76% and 30.77%， when it was in the end of the first second thirdly and fourthly week（P<0.05）. The single lumen catheter infection rate was16.67 %， which was significant different to the double lumen catheters 33.33%. The gram positive bacteria， gram negative bacteria and fungi infection rates were 48.71%， 34.61% and16.67% respectively（P<0.05）. Conclusion Strict central venous catheter each stage management of patients， improve immunity， shortening the time of catheter， strengthen the disinfection of hand hygiene of medical staff management and the puncture site， is very important to reduce the central venous catheter related infection has occurred role.

[Key words] ICU； Central venous； Catheter related infection； Risk factors

目前，隨著我國醫療技術的不斷發展，在對ICU內的危重癥患者進行治療時，中心靜脈置管已經成為治療的主要方式，是對患者進行血流動力學監測、輸液、靜脈營養支持和維持急救通道的主要途徑，也是導致患者出現感染的重要因素[1]。導管的相關性感染（以下簡稱CRI）是ICU治療過程中使用中心靜脈導管（以下簡稱CVC）插管之后一種比較常見的并發癥。通常情況下，導管類型、插管的部位、留置的時間等都是導致ICU患者在醫院內出現CRI的重要原因。單榮芳等人的研究[2-3]發現，ICU內存在各種感染的高危因素，其院內感染的發生率比普通病房高2～4倍。而且因為它的病原菌大部分屬于難治性的耐藥菌，所以不僅增會加患者醫藥費用，延長住院時間，還會增加病死率，加重患者的醫療負擔[4-6]。該研究對2012年—2013年12月間該院360例中心靜脈置管病例進行研究，探討ICU中心靜脈導管相關性感染的危險因素和干預策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院在該院ICU住院并行中心靜脈置管術360例次的患者作為研究對象，其中男258例次，女102例次，年齡在12～81歲之間，平均年齡為（57.3±8.2）歲。插管的部位，60例次為股靜脈插管，85例次為頸內靜脈插管，215例次為鎖骨下靜脈插管。導管留置的時間，60例次在1周以內，130例次在1～2周內，105例次在2～3周，65例次超過3周。留置導管的類型，252例次為單腔留置導管，108例次為雙腔留置導管。

1.2 一般方法

（1）插管方法 ①根據患者的病情穩定狀況，在鎖骨下、頸內和股靜脈等部位進行深靜脈插管，置管處均使用縫合方法固定。②局部以無菌透明敷料覆蓋。③采用廣東百合醫療科技股份有限公司生產的ABLE?（艾貝爾）單腔、雙腔中心靜脈導管。（2）護理干預方法 ①中心靜脈導管在使用的前后均需要對正壓接頭的接口處進行嚴格消毒，并以無菌生理鹽水5～10 mL對中心靜脈導管進行沖洗。②敷料每周更換2次，并且保持敷料干凈、整潔，無滲血和滲液現象。③正壓接頭每7 d更換1次，并進行嚴格消毒，局部使用0.5%碘伏進行擦拭消毒。④中心靜脈導管敷料應用3M公司透明敷貼，以便清楚觀察到局部皮膚變化。（3）感染處理。如果懷疑患者發熱是由于導管所致，則應馬上采集患者血樣進行培養，并對其中的白細胞進行檢測和分類。導管拔出之后，使用無菌剪刀在中心靜脈導管的末端減掉3 cm左右，將減掉的部分置入無菌試管內進行常規細菌培養，若培養細菌呈陽性則需進行藥敏試驗，若在72 h之內沒有出現細菌生長則為陰性[7-8]。

1.3 感染分類指標

①若患者出現原發性疾病無法說明的寒戰、發熱、白細胞增高、血培養及導管尖端細菌培養陽性等癥狀，則為全身感染。②若患者導管穿刺部位出現局部紅腫、硬塊、炎性分泌物、導管尖端細菌培養陽性、血培養陰性等癥狀，則為局部感染。③若患者插管的皮下途徑出現紅腫、壓痛，則為靜脈通道感染[9]。

1.4 統計方法

所有數據應用SPSS 19.0軟件進行統計分析，利用c2檢驗分析進行多組間率的比較。

2 結果

2.1 導管的相關性感染

360例次置管術后中有78例次發生了CRI，包括男44例次，女34例次。總感染率為21.67%。

2.2 插管部位與感染情況

60例次股靜脈插管中有20例次出現感染，感染率為33.33%；85例次頸內靜脈插管中有18例次發生感染，感染率為21.18%；215例次鎖骨下靜脈插管中有40例次發生感染，感染率為18.60%。其中股靜脈置管感染率最高，鎖骨下靜脈穿刺的感染率最低。組間感染發生率差異有統計學意義（P<0.05）。見表1.

2.3 導管留置時間與感染情況

導管留置的時間越長，感染發生率越高，置管4周的發病率差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 留置導管類型與感染情況

單腔導管留置感染率低，而雙腔導管留置感染率相對較高，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.5 導管留置后感染細菌的情況

導管留置后78例次的感染中，有38例次為革蘭陽性菌感染，感染率為48.71%，有27例次為革蘭陰性菌感染，感染率為34.61%，有13例次為真菌感染，感染率為16.67%，各細菌的感染率間差異有統計學意義（P<0.05），見圖1。

3 討論

目前，隨著我國重癥治療室，即ICU中的中心靜脈導管的應用范圍越來越廣泛[10]，所以導管相關性感染的發生率也在逐年升高，成為了影響ICU患者治療效果的重要因素，成了重點關注問題[11]。在該組的研究中發現，插管部位、導管留置時間、留置導管類型等都是導致導管相關性感染的危險因素。為了降低感染率，就需要嚴格中心靜脈置管護理干預，提高患者機體免疫力，縮短置管時間，加強醫護人員手衛生的管理和穿刺部位消毒[12-13]。

置管后應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2 d，無菌透明敷料為1～2次/周，如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執行手衛生規范[14]。要保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或0.5%碘伏進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換[15]。告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24 h內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規沖管，預防導管內血栓形成[10]。緊急狀態下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48 h內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。懷疑患者發生導管相關感染，或者患者出現靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養。醫務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。導管不宜常規更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管[9， 16-17]。

該研究顯示股靜脈、頸靜脈和鎖骨下靜脈插管的的感染率分別為33.33%、21.18%和18.60%，其中股靜脈置管最高，鎖骨下靜脈最低。導管留置的時間越長，感染發生率越高，而徐方林、鄒颋等人的研究表明，中心靜脈置管時間超過30 d是造成相關性感染的主要為危險因素，與該研究相似。陳杏春、梁亮、林偉等人的研究發現，導管相關性感染中病原菌所占比例最高的為革蘭陽性菌，其次為革蘭陰性菌等。而本文研究發現：導管留置后78例次的感染中，有38例次為革蘭陽性菌感染，感染率為48.71%，有27例次為革蘭陰性菌感染，感染率為34.61%，有13例次為真菌感染，感染率為16.67%；與陳杏春等人的研究保持一致。

綜上所述，嚴格中心靜脈置管護理干預，提高患者機體免疫力，縮短置管時間，加強醫護人員手衛生的管理和穿刺部位消毒，對降低中心靜脈置管相關性感染的發生具有非常重要的作用[17-19]。

[參考文獻]

[1] 楊歡. ICU中心靜脈導管相關性感染的預防與護理進展[J]. 中國衛生產業， 2013，10（36）：30-31.

[2] 單榮芳， 孫華， 李峰. ICU中心靜脈導管相關性感染危險因素的調查研究[J]. 實用臨床醫藥雜志， 2011，15（6）：85-87.

[3] 石斌， 李斌， 劉麗平. 中心靜脈導管相關性感染的危險因素分析[J]. 中國感染與化療雜志， 2009，9（6）：451-453.

[4] Lundgren IS， Zhou C， Malone FR， et al. Central venous catheter repair is associated with an increased risk of bacteremia and central line-associated bloodstream infection in pediatric patients[J]. Pediatr Infect Dis J， 2012，31（4）：337-340.

[5] Scales K. Reducing infection associated with central venous access devices[J]. Nurs Stand， 2011，25（36）：49-56， 58.

[6] Chopdekar K， Chande C， Chavan S， et al. Central venous catheter-related blood stream infection rate in critical care units in a tertiary care， teaching hospital in Mumbai[J]. Indian J Med Microbiol， 2011，29（2）：169-171.

[7] 王法欣. NICU患者中心靜脈導管相關性感染的危險因素分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2013，23（8）：1788-1789， 1794.

[8] Freire MP， Pierrotti LC， Zerati AE， et al. Infection related to implantable central venous access devices in cancer patients： epidemiology and risk factors[J]. Infect Control Hosp Epidemiol， 2013，34（7）：671-677.

[9] Gao JJ， Wei J M， Gao Y H， et al. Central venous catheter infection-induced Henoch-Schonlein purpura in a patient on hemodialysis[J]. Ren Fail， 2014，36（7）：1145-1147.

[10] 王小舟. ICU患者中心靜脈導管相關性感染的預防及護理干預策略[J]. 中國實用護理雜志， 2013，29（z1）：123.

[11] 徐方林， 鄒颋， 李峰，等.重癥監護病房中心靜脈導管相關性感染集束化預防措施的臨床意義[J].中國危重病急救醫學，2010，22（9）：559-560.

[12] 陳杏春， 梁亮， 林偉. 重癥監護病房中心靜脈導管相關性血流感染病原菌及相關因素分析[J]. 中華醫院感染學雜志，2010，20（2）：192-194.

[13] Deliberato RO， Marra AR， Correa TD， et al. Catheter related bloodstream infection （CR-BSI） in ICU patients： making the decision to remove or not to remove the central venous catheter[J]. PLoS One， 2012，7（3）：e32687.

[14] 陳永強. 導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略[J]. 中華護理雜志， 2009，44（10）：889-891.

[15] Ferreira MV， de Andrade D， Ferreira AM. [Infection control related to central venous catheter impregnated with antiseptics： an integrative review][J]. Rev Esc Enferm USP， 2011，45（4）：1002-1006.

[16] Montecalvo MA， McKenna D， Yarrish R， et al. Chlorhexidine bathing to reduce central venous catheter-associated bloodstream infection： impact and sustainability[J]. Am J Med， 2012，125（5）：505-511.

[17] Pohl F， Hartmann W， Holzmann T， et al. Risk of infection due to medical interventions via central venous catheters or implantable venous access port systems at the middle port of a three-way cock： luer lock cap vs. luer access split septum system （Q-Syte）[J]. BMC Infect Dis， 2014，14：41.

[18] Hidalgo TC， Blasco MG. [Central venous catheter associated infection with bacteremia due to Rothia mucilaginosa][J]. Rev Clin Esp （Barc）， 2013，213（3）：174-175.

[19] Panknin H T. [Central venous catheter： risk of infection in pediatric patients][J]. Kinderkrankenschwester， 2013，32（8）：318-319.

（收稿日期：2014-12-26）