重癥監(jiān)護(hù)室獲得性吞咽障礙識(shí)別及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

Summary of best evidence for identification and management of acquired dysphagia in critically ill patients

XUE Xiujuan1， QIAO Jianhong1*， QIN Guangya2， MA Xinlu1， XIA Xiaomei1， WANG Yeqing1

1.The First Affiliated Hospital of Shandong First Medical University（Shandong Provincial Qianfoshan Hospital）， Shandong 250014 China；2.School of Nursing， Shandong University of Traditional Chinese Medicine

*Corresponding Author" QIAO Jianhong， E?mail： 1969144595@qq.com

Abstract""" Objective：To summarize the evidence related to the identification and management of acquired dysphagia in critically ill patients. Methods：Using evidence?based nursing methods， literature was searched based on the \"6S\" model. The literature quality evaluation and evidence grading were conducted using the literature evaluation criteria and evidence grading system （2014 version） of the Joanna Briggs Institute（JBI） of Australia.Results：A total of 16 articles were included，and 21 items of evidence were synthesized，covering six aspects including risk factors，screening measures，screening tools，implementing personnel，resumption of eating，and management and intervention.Conclusion：This summary of the best available evidence on the identification and management of acquired dysphagia in critically ill patients provides an evidence?based evidence for standardizing nurses' practices in identifying and managing acquired dysphagia.

Keywords""" critically ill patients； acquired dysphagia； risk factors； screening； evidence?based nursing； summary of evidence

摘要" 目的：總結(jié)重癥監(jiān)護(hù)室獲得性吞咽障礙識(shí)別及管理的相關(guān)證據(jù)。方法：應(yīng)用循證護(hù)理的方法，按照“6S”模型檢索文獻(xiàn)，采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)（2014版）進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)級(jí)別評(píng)定。結(jié)果：最終納入16篇文獻(xiàn)，匯總出21條證據(jù)，包括危險(xiǎn)因素、篩查措施、評(píng)估工具、重新進(jìn)食、管理及干預(yù)5個(gè)方面。結(jié)論：總結(jié)目前關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)室病人獲得性吞咽障礙識(shí)別及管理的最佳證據(jù)，可為規(guī)范護(hù)士實(shí)施獲得性吞咽障礙識(shí)別及管理行為提供循證依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 危重病人；獲得性吞咽障礙；危險(xiǎn)因素；篩查；循證護(hù)理；證據(jù)總結(jié)

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.05.011

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）獲得性吞咽障礙（ICU?acquired swallowing disorders， ICU?ASD）是指危重病人由于疾病、治療或其他醫(yī)源性因素等導(dǎo)致的吞咽障礙，發(fā)生率為3%～62%[1?2]。氣管插管拔管后的病人吞咽障礙（post?extubation dysphagia， PED）發(fā)生率為44%～87%[3]。ICU?ASD可增加誤吸、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加死亡率[2，4]。因此，準(zhǔn)確識(shí)別及干預(yù)ICU?ASD對(duì)促進(jìn)病人康復(fù)具有重要意義。目前，有關(guān)ICU?ASD的研究存在較大差異，缺乏可操作的規(guī)范。本研究擬通過(guò)循證護(hù)理方法對(duì)ICU?ASD識(shí)別及管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，為提高ICU?ASD的識(shí)別及管理提供決策依據(jù)，促進(jìn)病人康復(fù)。

1" 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

按照證據(jù)金字塔“6S”模型[5]進(jìn)行證據(jù)檢索。檢索UpToDate、BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)（NICE）、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于ICU?ASD的研究。英文檢索式：“ICU OR critical care OR critical patient OR critical*” AND “dysphagi* OR deglutition disorder* OR swallow disorder* OR swallow problem* OR swallowing difficult*”。中文檢索式：“ICU OR 危重病人” AND “吞咽困難 OR 吞咽障礙 OR 咽下困難 OR 咽下障礙”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年3月31日。納入標(biāo)準(zhǔn)：證據(jù)類型為專家共識(shí)、最佳實(shí)踐、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及與主題密切相關(guān)的原始研究；語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為腦卒中導(dǎo)致吞咽障礙；文獻(xiàn)類型為研究方案或計(jì)劃書(shū)、案例報(bào)告、綜述等；無(wú)法獲取全文。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心進(jìn)行注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ES20231923）。

1.2 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由2名通過(guò)循證培訓(xùn)的護(hù)理學(xué)碩士對(duì)證據(jù)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)，與第3人商討并統(tǒng)一。采用證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence， CSAE）[6]對(duì)臨床決策、證據(jù)總結(jié)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。CASE共10個(gè)條目，包括“是”“否”“不清楚/不適用”3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[7?8]。指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)使用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient， ICC）對(duì)評(píng)價(jià)者間的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，ICClt;0.40時(shí)，表示一致性較差；ICC為0.40～0.75時(shí)，表示一般；ICCgt;0.75時(shí)，表示較高。系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照研究、類試驗(yàn)研究、專家共識(shí)等采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）對(duì)應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。

1.3 證據(jù)提取、整合與評(píng)價(jià)

提取內(nèi)容包括研究者、證據(jù)類型、文獻(xiàn)主題、發(fā)表時(shí)間、證據(jù)來(lái)源等。遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則[8]。

1.4 證據(jù)等級(jí)

對(duì)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)劃分時(shí)，統(tǒng)一采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)（2014版）[11]，證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯至原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)FAME（F為可行性、A為適宜性、M為臨床意義、E為有效性）結(jié)構(gòu)確定證據(jù)推薦強(qiáng)度，最終形成強(qiáng)推薦（Ａ級(jí)）或弱推薦（Ｂ級(jí)）。

2" 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本情況

共檢索出2 862篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)及閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文等，排除與研究?jī)?nèi)容不符的文獻(xiàn)后，最終納入16篇[12?27]。其中1篇臨床決策[12]，1篇指南[13]，4篇證據(jù)總結(jié)[14?17]，4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18?21]，1篇專家共識(shí)[22]，3篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[23?25]，2篇類試驗(yàn)研究[26?27]。納入文獻(xiàn)的基本情況見(jiàn)表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 臨床決策、證據(jù)總結(jié)

共納入1篇臨床決策[12]和4篇證據(jù)總結(jié)[14?17]。臨床決策[12]在條目5“證據(jù)分級(jí)清晰”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。4篇證據(jù)總結(jié)在條目3“評(píng)審清晰透明”和條目4“檢索透明全面”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚/不適用”，其余評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.2 指南

共納入1篇指南[13]，經(jīng)評(píng)價(jià)質(zhì)量為B級(jí)。2名研究者對(duì)指南評(píng)價(jià)結(jié)果ICC值均gt;0.8，提示評(píng)價(jià)者間一致性較好。

2.2.3 專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)

共納入1篇專家共識(shí)[22]，除條目4“提出的觀點(diǎn)是否給予分析的結(jié)果”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”之外，其余評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，予以納入。納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18?21]，其中戚春霞等[18]除條目9“是否評(píng)估發(fā)表性偏倚”評(píng)價(jià)為“否”外，其余條目均為“是”。林葉青等[19]除條目6“是否有2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)”評(píng)價(jià)為“不清楚”外，其余均為“是”。Hou等[20]和吳良鳳等[21]的評(píng)價(jià)均為“是”。

2.2.4 其余研究

共納入3篇隨機(jī)對(duì)照研究[23，25?26]，3篇隨機(jī)對(duì)照研究除在“研究對(duì)象是否實(shí)施盲法”“是否分配隱藏”“結(jié)果測(cè)試者是否實(shí)施盲法”評(píng)價(jià)為“不清楚”外，其余均為“是”。納入類試驗(yàn)研究2篇[24，27]，2篇類試驗(yàn)研究研究在條目3“是否對(duì)研究對(duì)象和結(jié)果測(cè)試者實(shí)施盲法”評(píng)價(jià)為“不清楚”，條目8“是否描述了評(píng)估不良反應(yīng)或副作用的方法”評(píng)價(jià)為“不適用”，其余均為“是”。

2.3 最佳證據(jù)匯總

將證據(jù)匯總后總結(jié)為危險(xiǎn)因素、篩查措施、評(píng)估工具、重新進(jìn)食、管理及干預(yù)5個(gè)方面，共21個(gè)條目，詳見(jiàn)表2。

3" 討論

3.1 識(shí)別危險(xiǎn)因素，預(yù)警ICU?ASD

第1條～第4條證據(jù)總結(jié)ICU?ASD的危險(xiǎn)因素，證據(jù)等級(jí)較高。ICU?ASD與誤吸、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等具有密切相關(guān)性[18]。明確危險(xiǎn)因素對(duì)ICU?ASD篩查、實(shí)施早期干預(yù)至關(guān)重要。年齡及疾病嚴(yán)重程度越高越容易發(fā)生ICU?ASD，與原發(fā)病導(dǎo)致的神經(jīng)?肌肉系統(tǒng)損害有關(guān)[19?20]。氣管插管及切開(kāi)易導(dǎo)致口唇、舌部和咽喉的損傷，影響吞咽功能，發(fā)生ICU?ASD。插管及切開(kāi)時(shí)間越長(zhǎng)，損傷越重[28]。

3.2 建立標(biāo)準(zhǔn)流程，落實(shí)ICU?ASD篩查

第5條～第9條證據(jù)匯總了ICU?ASD篩查相關(guān)的證據(jù)，證據(jù)等級(jí)較高。Soumy[14]建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病人意識(shí)和配合程度等完善篩查流程。氣管插管拔管后易導(dǎo)致咽喉部炎癥和水腫，引起吞咽困難，隨時(shí)間的推移逐漸緩解[12]。因此，拔管后不宜立即篩查。研究建議拔管后3 h進(jìn)行，但最遲不超過(guò)24 h[29]。

3.3 合理選擇評(píng)估工具，準(zhǔn)確篩查ICU?ASD

第10條及第11條證據(jù)總結(jié)ICU?ASD篩查工具相關(guān)的證據(jù)，證據(jù)等級(jí)較高。目前關(guān)于吞咽功能障礙的篩查工具較多，缺乏ICU特異性評(píng)估工具。吳良風(fēng)等[21]分析了ICU的SSA、GUSS、耶魯吞咽方案、拔管后吞咽困難篩查工具4種評(píng)估工具發(fā)現(xiàn)GUSS的靈敏度和特異度較高，可作為篩查首選工具。非儀器篩查在靈敏度及特異性方面有待提高，建議輔以儀器篩查。研究表明，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士在減少吞咽困難中發(fā)揮重要作用[30]。言語(yǔ)/語(yǔ)言病理學(xué)家在ICU?ASD治療中發(fā)揮關(guān)鍵作用[31]。

3.4 做好充分評(píng)估，盡早開(kāi)啟進(jìn)食

第12條～第17條證據(jù)總結(jié)重新進(jìn)食相關(guān)證據(jù)，證據(jù)級(jí)別較高。由于吞咽障礙病人重新進(jìn)食時(shí)誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高，醫(yī)務(wù)人員必須充分評(píng)估，降低并發(fā)癥。對(duì)非氣管插管的病人，評(píng)估后可進(jìn)食時(shí)，選擇質(zhì)地適宜的食物。評(píng)估有異常或誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，需通過(guò)鼻胃（腸）管確保營(yíng)養(yǎng)。氣管插管拔管后，2 h內(nèi)不宜進(jìn)食，建議留置胃管1～3 d，評(píng)估至吞咽功能恢復(fù)后拔除胃管。經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，先試飲少量碎冰或冰水，引發(fā)吞咽反射[32]。通過(guò)吞糊試驗(yàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整食物濃稠度，幫助病人逐漸過(guò)渡[26]。長(zhǎng)期插管者經(jīng)儀器檢查咽部損傷，選擇合適的進(jìn)食途徑，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)[12]。

3.5 多學(xué)科協(xié)作，多方式干預(yù)

第18條～第21條證據(jù)總結(jié)了ICU?ASD管理及干預(yù)相關(guān)的證據(jù)，證據(jù)等級(jí)較高。吞咽障礙的評(píng)估與治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，保障病人得到規(guī)范的診療[33]。有持續(xù)性吞咽困難的病人，需盡早介入治療干預(yù)，如吞咽肌群、咽部冷刺激、語(yǔ)言訓(xùn)練等[25?27]。然而，吞咽障礙管理及干預(yù)的方法應(yīng)用于ICU病人的研究有限，缺乏有力的循證證據(jù)，應(yīng)進(jìn)一步探索。吞咽障礙病人易發(fā)生口咽部食物殘留，應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理，減少食物殘?jiān)涂谇欢ㄖ布?xì)菌[26]。

4" 小結(jié)

本研究匯總了ICU?ASD的危險(xiǎn)因素、篩查措施、評(píng)估工具、重新進(jìn)食、管理及干預(yù)方面證據(jù)，可為護(hù)士識(shí)別和管理ICU?ASD提供科學(xué)、可靠依據(jù)。應(yīng)用時(shí)需根據(jù)臨床實(shí)際及病人的個(gè)體化情況考慮證據(jù)適宜性與可行性，且現(xiàn)有證據(jù)有限，未能覆蓋ICU?ASD識(shí)別與管理的全部?jī)?nèi)容，且個(gè)別證據(jù)質(zhì)量較低，未來(lái)應(yīng)進(jìn)行高質(zhì)量的原始研究。

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（收稿日期：2023-11-08；修回日期：2025-02-08）

（本文編輯 崔曉芳）