精益管理在新生兒窒息復蘇技術推廣中的應用

趙秀敏 盧彩玲 王曉艷 朱丹陽 盧慧琴

[摘要] 目的 研究精益管理能否有助于新生兒窒息復蘇適宜技術的推廣。 方法 于2011～2013年在我院及聯合體單位應用精益管理推廣新生兒窒息復蘇適宜技術，比較應用前后新生兒窒息發生率和致死率。 結果 應用后新生兒窒息發生率由2011年的16.86‰下降至2013年的13.83‰，重度窒息占窒息的比例由2011年的10.57%降到2013年的5.88%，窒息死亡占圍產兒死亡比率由2011年的10.00%降至2013年的4.76%。 結論 精益管理有助于提高新生兒窒息復蘇技術推廣效果，值得推廣。

[關鍵詞] 精益管理；適宜技術；新生兒窒息復蘇；推廣

[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）28-0111-04

衛生適宜技術推廣是國家改善農村衛生醫療條件的重要舉措。新生兒窒息復蘇技術可以有效降低新生兒死亡率和傷殘率，對提高人口素質具有重要意義[1]。我院作為浙江省首批婦女兒童衛生適宜技術推廣基地，率先將精益管理（lean management）引入新生兒窒息復蘇適宜技術推廣中，并取得了一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年我院向基地外聯合體單位推廣該項技術，主要推廣方式有：①舉辦講座、小講課及產科技術相關培訓班；②接受相關人員在本科室進修；③基地人員前往聯合體單位實地指導；④對聯合體單位配備相關新生兒搶救設施（如新生兒咽喉鏡、羊水吸引器、胎兒心率血氧飽和度儀等），配發新生兒窒息復蘇教材、新生兒窒息復蘇流程圖[2]。考核方式：理論考核與實踐操作相結合，2009～2011年共培訓4輪，間隔時間6個月，確保各聯合體單位全部相關人員通過理論及實踐考核。2011～2013年我院將精益管理應用于新生兒窒息復蘇技術推廣中，對推廣方式進行革新。

1.2 研究方法

2011年年終考核時，我們派指導教師攜帶模型及復蘇設備前往各聯合體單位進行實踐考評，采用《新生兒窒息復蘇教程》（第5 版）[3]中的“積分測評表”作為評判依據。所有醫護人員隨機抽簽，每次由醫生1名、助產士1名在模擬人及氣管插管模型配合操作并錄像。指導教師利用精益管理的原則，與醫護人員共同對錄像中搶救流程進行分析，群策群力進行討論及改進[4]。通過分析錄像，我們繪制出窒息復蘇流程圖，以改善窒息復蘇為中心進行流程評估，重點聚焦復蘇中應答時間和復蘇效率等關鍵節點，提出了能夠較快減小、短期內可改善的3個問題：①準備階段器材準備失當。藥品及急救物品擺放順序欠妥，使用頻率和擺放位置不一致，增加了獲取物品時間。如早產兒窒息搶救時，應選取較小的呼吸面罩，在初期評估階段未能提前準備，急救過程中需更換面罩時急救車中物品擺放凌亂，數種型號呼吸面罩擺放在急救車的最下方，在獲取合適的呼吸面罩中發現時間浪費。未能儀器專用，在檢測新生兒心率時，未有專門的聽診器，需另外獲取。新生兒輻射臺與搶救車之間距離失當，有的放置太近，在兒科、麻醉醫師協助搶救時空間擁擠，不利操作。有的距離太遠，藥品配置及取放時間較長。②人員急救素質層次不齊。盡管經過2年推廣，所有醫務人員已經確保接受過至少1次復蘇培訓，但在實際操作中仍有較多醫務人員難以完全正確地完成搶救。更有年輕的醫務人員在急救過程中犯諸如忘測心率、早產兒復蘇中球囊忘記接氧氣，僅予空氣復蘇，甚至ABC搶救程序顛倒等常識性錯誤，與經驗豐富的小組存在顯著差異。③團隊合作欠佳。在復蘇過程中助產士工作包括緊急呼叫醫生，準備復蘇設備、藥品，醫生到達后先評估、判斷病情，呼叫兒科醫生，評估病情并進行復蘇搶救操作處理[5]。有些助產士或醫生在搶救工作中分工不明，復蘇設備、藥品準備不及時，有的單位麻醉科、兒科未能有統籌安排，呼叫兒科、麻醉科醫師到場搶救時間層次不齊。

針對這些出現的問題，指導老師與聯合體單位人員集中研討，鼓勵團隊全體人員群策群力分析問題，提出解決辦法：①因地制宜。不同單位人員培訓、訓練的側重點不同。對于分娩量少，既往新生兒窒息主要集中于分娩過程的單位，培訓主要集中于高危妊娠、產程異常的識別、助產士及產科醫生的相互配合。對于分娩量大，既往新生兒窒息基于高危妊娠、妊娠合并癥、早產、產程異常等多種原因者，除了相關知識培訓，團隊協作，尤其是助產士、產科、麻醉、兒科醫生的團隊協作的培訓作為培訓的重點[6]。②科學規劃搶救設備放置 按照搶救中物品的應用頻率依次擺放。對于面罩、氣管插管按大小、型號依次排列，期間加用分隔便于取用，及時補充。搶救車內的設備、藥品、物品做到“五定”（定位放置、定數量品種、定人保管、定期檢查、定時消毒）[7]。根據使用的頻率、有效期設計擺放位置，固定區域，標識醒目，方法統一，達到擺放目視化，使檢查者過目知名知數知位，避免搶救患者時查找急救物品費力費時，耽誤搶救時間。搶救車、輻射臺最佳擺放位置予以標記固定，便于放置。為兒科、麻醉科配備24小時暢通的值班手機，確保呼叫時能夠第一時間到達。③改“叫上來”為“走下去”，改“大班授課”為“小班指導”。不再在基地單位安排大規模集中培訓，改由基地單位推廣人員定期下鄉現場指導，就在聯合體單位進行模擬培訓，每次培訓均現場錄像，培訓后組織人員進行分析討論，使每次窒息復蘇過程做到井然有序，忙而不亂。

1.3 觀察指標

收集2011～2013年新生兒窒息發生率，重度窒息占窒息的比例，窒息死亡占圍產兒死亡比率[8]。應用精益管理后對培訓人員的參與度、滿意度情況進行調查。參與度（%）=實到人次/應到人次；滿意度：應用滿意度調查表共分為滿意、一般、不滿意3個選項，滿意度為參加人員評價滿意度百分比[5]。

1.4 統計學處理

采用SPSS10.0統計學軟件進行分析，計數資料評價標準數據采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2011～2013年在應用精益管理推廣新生兒窒息復蘇技術，指導老師共下鄉指導6次，人員參與度96.3%，滿意度100%。新生兒窒息發生率下降明顯，培訓后新生兒窒息發生率由2011年的16.86‰降至2013年的13.83‰，重度窒息占窒息的比例由2011年的10.57%降到2013年的5.88%，窒息死亡占圍產兒死亡比率由2011年的10.00%降至2013年的4.76%。見表1。

表1 2011～2013年窒息情況

注：※：2011年vs 2013年χ2=2.23，P>0.05；☆：2011年vs 2013年χ2=1.59，P>0.05；*：2011年vs 2013年χ2=0.43，P>0.05

3 討論

新生兒窒息復蘇技術的重要性毋庸置疑。成功地完成一次窒息復蘇，搶救者技術規范、搶救流程通暢、團隊協作高效三者缺一不可[4]，任何一環異常都會造成時間浪費，延誤搶救時機，影響搶救效果。精益管理源于20世紀50年代日本，其核心理念是“精細化管理”[9]，強調優化工作流程，減少浪費。近年來，精益管理在醫療系統部門配合、統籌管理應用中取得了良好效果[4，9]。我院作為浙江省衛生適宜技術推廣基地，擁有聯合體單位6家，年分娩率30～5 000例不等，分布區域遍布鄉鎮村落，聯合體及基地間單位規模、技術力量差別巨大，窒息發生時搶救條件、人員配備也不同[10]，既往粗放型一視同仁的推廣方式效果不佳。精益管理通過觀察復蘇完整流程，發現并了解各環節中可能存在的延誤、低效和浪費，繪制典型流程圖，系統地識別浪費并加以歸類，團隊通過頭腦風暴法集思廣益，提出改善方法，創造更好的新流程圖。本次應用精益管理依次改進的不同節點有：①規范搶救技術。以往培訓為粗放型模式，以大班授課、培訓為主，培訓后人員理論成績達到90分以上，新生兒模型上能熟練完成呼吸道清理、呼吸球囊復蘇、胸外按壓等實踐操作，但在年終考核仍有許多人難以完全正確地完成窒息復蘇搶救流程。分析原因，隨著培訓次數的增多，人員參與度降低。徐韜等[12]總結發現，科室、職稱、培訓時操作練習時長以及是否參與新生兒復蘇搶救是影響醫務人員操作考核得分的主要因素。練習時間越長、分組練習時每套教具使用人數越少，操作考核得分越高。國外研究也提示相同結論：以講課為主的大班授課效果顯著低于操作示教為主、每個教師指導不超過5名學員的小班授課[13]。針對這一問題，我們改粗放型培訓為精細化推廣，改“叫上來”為“走下去”，改“大班授課”為指導老師到聯合體單位“小班現場培訓”，提高了人員參與度及滿意度（2011～2013年6次培訓參與度達96.3%）的同時提高了培訓效果，避免了集中培訓引起的人員、時間及資源浪費。②考核中我們發現單個人員操作熟練的程度并不直接決定窒息復蘇效果[13，14]，流程通暢與否與搶救成功率密切相關。傳統的急救技能培訓注重單項技能的操作培訓，醫生、護士分開培訓，缺乏協調性，不利于團隊合作理念的培養，且在臨床急救時，即使個人急救技能高超，人員充足，但具體分工不明，場面混亂，最終延誤搶救最佳時機[15]。新生兒窒息復蘇指南僅有效指導了需要做什么，但是并沒有明確地提出怎樣合作，也未指導如何進行有序、高效的團隊搶救配合及培訓 [16，17]。而優化工作流程，避免時間浪費，完成高效的團隊配合正是精益管理的目標，群策群力，頭腦風暴是完成這一目標的強有力工具[18，19]。應用精益管理，在流程的執行階段，重視職工個體的大膽嘗試，鼓勵他們尋找可以被廣泛采納并實施的標準化解決方案，以便其他職工面對相同問題時予以借鑒。這種通過試驗方法形成、普及解決方案的過程，也是促使新的價值流圖得到修正并獲得一致認可的過程[19-22]。窒息復蘇培訓通過指導老師與衛生人員共同對復蘇流程作出評估與改進，極大發揮了每名醫務人員的主觀能動性，使每一位人員都能認清并正確完成在復蘇過程中的任務，流程順暢、高效，搶救成功率提高。③窒息復蘇過程是一個立體、網狀、多節點的過程[23]，往往要小兒科、麻醉科、婦產科的相互配合才能完成。精益管理的思想也指出，僅僅追求單個部門績效最優并非明智之舉，只有優化整個流程，才能使醫院真正得到實質性的持續績效提升，而這一過程必須通過各部門間的通力合作才能實現，必須杜絕“急救屬于某個單一部門”的部門思維方式。故新生兒窒息復蘇的現場操作不能局限于婦產科團隊內部的流程改進，需要對相關科室的共同改進才能真正改善流程[22，23]。復蘇過程模擬操作包含了對相關科室有效呼叫與應答的訓練，形成一個執行、考核和反饋的精細化控制回路，控制復蘇過程中可能出現的人員錯誤和管理漏洞，循環改進[24-26]。

鄉鎮醫院醫療機構人員匱乏，流動性大[27]。如何將新生兒窒息復蘇技術培訓持續有效實行是推廣這一適宜技術的難點。精益管理概念的引入既改進了適宜技術推廣模式，將粗放型的大班授課改為精細型的小班培訓，也改進了適宜技術的學習方式。通過實地模擬，群策群力，運用各個聯合體單位自身力量，分析問題、解決問題，避免了人力物力浪費的同時也維護了技術推廣的可持續性。總之，精益管理可以增強團隊協作的有效性，細化管理流程，使適宜技術推廣更加高效、流暢，值得推廣。

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（收稿日期：2015-05-28）