呼吸機相關性肺炎危險因素Logistic回歸分析

吳代紅

[摘要] 目的 探討呼吸機相關性肺炎發病的危險因素。 方法 回顧性分析機械通氣治療患者200例的臨床資料，統計發生呼吸機相關性肺炎比例，分析發生呼吸機相關性肺炎的危險因素。 結果 63例發生呼吸機相關肺炎。呼吸機相關肺炎患者平均年齡、BMI、APACHE Ⅱ評分顯著高于對照組，平均機械通氣時間顯著長于對照組，吸煙史、頭部仰臥位、侵入性操作、使用糖皮質激素、使用抗酸劑、慢性肺疾病病史的比例顯著高于對照組（P<0.01）。多因素分析結果顯示，APACHE Ⅱ評分、機械通氣時間、頭部仰臥位、高齡、使用抗酸劑是呼吸機相關性肺炎發病的獨立危險因素（P<0.05）。 結論 APACHE Ⅱ評分高、機械通氣時間長、高齡、頭部仰臥位、使用抗酸劑的患者發生呼吸機相關性肺炎的風險較大。

[關鍵詞] 呼吸機相關性肺炎；危險因素；機械通氣；APACHE Ⅱ評分

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）17-0082-03

呼吸機相關性肺炎是呼吸機患者在接受機械通氣至少48 h后發生的肺炎[1，2]，主要是細菌性肺炎。呼吸機衰竭患者肺炎的發病率是普通患者的6～21倍，插管時間每延長1 d，發病率就會增加1%～3%，死亡率比普通患者高2～10倍[3，4]。本研究對200例接受機械通氣患者的臨床資料進行回顧性分析，分析呼吸機相關性肺炎的危險因素，以期為臨床預防提供理論依據。現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2014年12月在我院給予機械通氣治療的200例患者的臨床資料，所有患者臨床資料完整。其中男115例，女85例，年齡24～81歲，平均（60.1±15.3）歲。其中慢阻肺119例，哮喘38例，急性呼吸窘迫綜合征25例，重癥肺炎14例，其他4例。

1.2 研究方法

統計確診為呼吸機相關肺炎患者，設為呼吸機相關肺炎組，未發生呼吸機相關肺炎的患者為對照組。統計兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、基礎疾病、慢性肺部疾病病史、體質量指數、血清白蛋白、侵入性操作情況、機械通氣頭部位置、機械通氣時間、藥物使用情況等。比較兩組以上指標的差異，并采用多因素回歸分析呼吸機相關肺炎的危險因素。

1.3 統計學方法

采用SPSS12.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗。采用Logistic回歸分析進行危險因素分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 呼吸機相關性肺炎危險因素單因素分析

見表1。63例發生呼吸機相關性肺炎。呼吸機相關性肺炎患者的平均年齡、BMI、APACHE Ⅱ評分顯著高于對照組，平均機械通氣時間顯著長于對照組，吸煙史、頭部仰臥位、侵入性操作、使用糖皮質激素、使用抗酸劑、慢性肺疾病病史的比例亦顯著高于對照組（P<0.01）。

表1 呼吸機相關性肺炎危險因素單因素分析

2.2 呼吸機相關性肺炎危險因素多因素分析

多因素分析結果顯示，APACHE Ⅱ評分、機械通氣時間、頭部仰臥位、高齡、使用抗酸劑是呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 呼吸機相關性肺炎危險因素多因素分析

3 討論

呼吸機相關性肺炎是指機械通氣超過48 h到拔管后48 h期間發生的肺炎，屬于醫院獲得性肺炎，在機械通氣4 d內發生者為早發型呼吸機相關性肺炎，5 d及5 d后發生者為晚發型呼吸機相關性肺炎。呼吸機相關性肺炎是機械通氣過程中常見的并發癥，并且病情嚴重，治療困難。患者發生呼吸機相關性肺炎后容易導致脫機困難，住院時間延長，住院費用增加，病情嚴重的患者甚至危及生命[5，6]。呼吸機相關性肺炎具有地方性以及流行病的一些特點，不同地區病原譜也會存在差別，其發病與基礎疾病、抗生素的使用、病原體的傳播途徑、病原體來源等因素密切相關。在呼吸機相關性肺炎的病原體中，超過90%的感染是細菌感染。早發呼吸機相關性肺炎中多重耐藥菌較少，主要是非多重耐藥菌，例如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、MSSA、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、變形桿菌以及黏質沙雷桿菌等[7，8]。遲發型呼吸機相關性肺炎主要以多重耐藥菌感染，如產ESBL的肺炎克雷伯桿菌、耐藥腸道細菌屬、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等[9，10]。

既往研究顯示，自身狀況差、年齡大、長期臥床、有慢性肺疾病、有痰不易咳、意識喪失、上機前使用抗生素導致菌群失調、機械通氣時間長、消化道細菌易位、長期使用H受體阻斷劑及質子泵抑制劑致胃酸缺乏等是導致導致呼吸機相關性肺炎的相關危險因素。抑酸藥物的使用使胃酸缺乏，從而使細菌容易寄存于消化道。機械通氣時間長是最主要的危險因素之一，連續機械通氣的患者發生呼吸機相關性肺炎風險較未使用機械通氣患者高6～12倍。近年研究還顯示低血壓是判斷機械通氣相關性肺炎預后的獨立危險因素。在本次研究中，單因素分析結果顯示，呼吸機相關性肺炎患者的平均年齡顯著高于未發生呼吸機相關性肺炎的患者。年齡越大，患者機體功能越差，自我防御能力也越差，發生呼吸衰竭后，原發病也會相應較重，因此在進行機械通氣后，發生呼吸機相關性肺炎的風險也越高。單因素分析結果顯示，性別不是呼吸機相關性肺炎的高危因素。單因素分析結果顯示呼吸機相關性肺炎患者平均BMI較高，說明肥胖患者發生呼吸機相關性肺炎的風險較高。肥胖者胸壁與腹部脂肪組織堆積，膈肌運動受到限制，胸腔的順應性下降，導致患者通氣功能下降。這可能是肥胖者容易發生呼吸機相關性肺炎的原因。發生呼吸機相關性肺炎患者吸煙的比例顯著高于未發生呼吸機相關性肺炎的患者。長期吸煙可使支氣管黏膜的纖毛受損、稀疏、變短、脫落、運動障礙、纖毛清除功能下降，塵埃、微粒、微生物容易在黏膜沉積，導致黏膜損傷；據測定，每吸入1 mL煙霧，可帶進50億煙塵顆粒，正常人的呼吸道防御作用也遠不能清除這樣濃的氣溶液。此外，干熱的煙霧刺激，一方面使氣管黏膜下的腺體增生肥大，增加黏液分泌，改變黏液成分，導致細支氣管阻塞；另一方面，刺激可能使支氣管痙攣，氣道阻力加大，肺活量下降。第三，刺激還可能破壞肺泡內的吞噬細胞，抑制吞噬細胞的吞噬作用，導致局部抵抗力下降，引發炎癥反應，導致氣道損傷。氣道損傷使痰增加、氣道阻塞和間質纖維化進一步導致支氣管、肺實質發生慢性病變。APACHE為急性生理與慢性健康評分。有學者認為急性疾病的嚴重度可以通過對多項生理學參數異常程度進行量化而加以評定，疾病嚴重程度的分類系統需要以客觀的生理學參數為基礎，并且盡可能不受治療影響；評估疾病嚴重程度的分類系統應適用于多病種，使用方便，所選的參數容易在大多數醫院獲得。APACHE分值越高，則說明患者情況越差。本研究分析結果顯示，發生呼吸機相關性肺炎患者APACHE Ⅱ評分顯著高于未發生呼吸機相關性肺炎的患者。多因素分析結果也顯示，APACHE Ⅱ評分是呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素。血清白蛋白反映患者的營養狀況，白蛋白下降說明患者營養狀況較差。白蛋白是血漿中重要的載體，白蛋白通過與水溶性差的物質相結合來運輸這些物質，包括長鏈脂肪酸、膽紅素、前列腺素、膽汁酸鹽、類固醇激素、金屬離子、藥物等。血清白蛋白下降影響疾病的康復，并且患者抵抗力下降。在本次研究中，呼吸機相關性肺炎患者血清白蛋白水平顯著低于未發生呼吸機相關性肺炎患者。頭部仰臥位患者不利于肺部分泌物的排除，肺內分泌物長時間在肺部沉積，容易誘發肺炎。本次研究結果顯示，頭部仰臥位是呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素。侵入性操作增加了對呼吸道黏膜的損傷和刺激，因此侵入性操作可增加患者的呼吸機相關性肺炎的風險。長期使用糖皮質激素可降低機體的免疫力，這也會增加患者發生呼吸機相關性肺炎的風險。有慢性肺炎疾病病史的患者肺部功能下降，更容易發生呼吸機相關性肺炎。在本次研究中，單因素分析和多因素分析結果均顯示，抗酸藥物的使用以及延長機械通氣時間是發生呼吸機相關性肺炎的危險因素，這與既往的研究結果一致。

綜上所述，APACHE Ⅱ評分高、機械通氣時間長、高齡、頭部仰臥位、使用抗酸劑是呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素。

[參考文獻]

[1] 胡豐麗. ICU重癥老年患者呼吸機相關性肺炎病原耐藥性及預防[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2015，36（2）：192-193.

[2] 劉林. ICU呼吸機相關性肺炎的臨床特點與防治策略[J].當代醫學，2015，21（3）：41-42.

[3] 巫建芳，王棟，陳響文. 呼吸機相關性肺炎的臨床特點研究[J]. 臨床合理用藥雜志，2011，4（11X）：19-20.

[4] 劉海燕，肖平，李金林，等. 持續聲門下吸引在預防呼吸機相關性肺炎中的效果研究[J]. 中國衛生標準管理，2015， 6（1）：95-96.

[5] 韓利紅，鄭有光. 不同類型氣管切開插管對呼吸機相關性肺炎的影響[J]. 中國實用醫刊，2015，42（1）：97-98.

[6] 劉香蓮，劉小燕，周衛紅. 重癥醫學科呼吸機相關性肺炎的發生及其危險因素分析[J]. 現代臨床護理，2014，13（8）：12-15.

[7] 孔祥姝. 重癥監護病房呼吸機相關性肺炎危險因素分析[J]. 山西醫藥雜志，2014，43（7）：811-813.

[8] 李建玲. 老年人呼吸機相關肺炎的危險因素及耐藥性分析[J]. 中國基層醫藥，2014，21（20）： 3074-3075.

[9] 蘇惠清，盧健聰，古偉群，等. 床頭抬高角度對呼吸機相關性肺炎發生率的影響[J]. 護理實踐與研究，2014，11（8）：40-41.

[10] 金偉盛. 不同聲門下吸引方式在預防呼吸機相關性肺炎中的應用及對氣道黏膜的影響[J]. 中國醫師進修雜志，2014，37（27）：26-28.

（收稿日期：2015-04-20）