肺梗塞診療新進展

趙樹武

【摘要】肺梗塞是肺栓塞后因血流阻斷而引起的肺組織壞死，引起肺栓塞的常見栓子是深靜脈血栓，發病急劇，病情危重，具有較高的死亡率。由于該病臨床表現較為復雜，故易被誤診為胸膜炎、肺炎、肺水腫等，故臨床上應準確診斷并積極治療。目前，常見無創診斷手段主要包括X線胸片、心電圖、心臟超聲、血氣分析、CT肺血管造影等，而行抗凝、溶栓等治療，可實現治愈目的。臨床醫師在選擇最佳診療方案時，應視患者的實際情況而定，對患者的不同要求，應擇取適宜的檢查與治療方法，積極改善其預后，保證其生存質量筆者主要立足于肺梗塞診療角度，深入探究其新進展，旨在指導臨床診斷與治療。

【關鍵詞】肺梗塞；診斷；治療；新進展

【中圖分類號】R543.2 【文獻標識碼】B

【Abstract】Pulmonary infarction belongs to one of the major diseases of cardiovascular system， is based on pulmonary embolism caused by vascular occlusion， lung tissue induced necrosis， and ultimately the formation of deep vein thrombosis， rapid onset， severity of disease， with higher mortality. Because the clinical manifestation of the disease is complex， so it is easy to be misdiagnosed as pleurisy， pneumonia， pulmonary edema， the clinical diagnosis and active treatment should be accurate. At present， the common noninvasive diagnostic method mainly include chest X-ray， electrocardiogram， echocardiography， blood gas analysis， CT pulmonary angiography， and anticoagulation， thrombolysis treatment， can achieve the purpose of cure. Clinicians in the selection of the best diagnosis and treatment plan， the actual situation should be considered in patients with depending on different requirements， patient， should check and treatment method of selecting suitable， actively improve the prognosis， guarantee the quality of life of the author is mainly based on the perspective of diagnosis and treatment of pulmonary infarction， explore the new progress， to guide the clinical diagnosis and treatment.

【Key words】Pulmonary infarction； diagnosis； treatment； new progress

肺梗塞作為危害人類健康的心血管系統疾病之一，屬于肺栓塞系常見病。肺栓塞主要是指栓子堵塞肺動脈分支后引起的肺循環障礙疾病，而肺梗塞則為肺栓塞后基于血流阻斷而誘發的肺組織壞死[1]。近幾年，據有關研究表明，該病發病率呈逐年增高態勢，強化及時診斷與早期治療，可改善患者預后。筆者主要從肺梗塞病理角度出發，旨在深入探究其診療新進展，相關報告如下。

1 急性肺栓塞的病因病理

肺栓塞的栓子來源大多數來自周圍深靜脈脫落的血栓。急性肺栓塞的病理生理學變化由解剖學上的肺血管床面積減少和神經、體液因素參與的兩部分作用所構成。引起臨床肺動脈壓升高，需要解剖學25%～30%的血管床堵塞。既往無心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺動脈平均壓以40 mmHg為界線，超出該界線以上的后負荷可造成右室擴大，三尖瓣關閉不全，最終發生急性右心衰竭，心搏出量下降，導致低血壓。循環衰竭是肺栓塞的主要死亡原因[2]。

2 肺梗塞診斷進展

2.1 臨床表現

血栓閉塞性靜脈炎、久病臥床、風心病、妊娠、創傷史、高粘血癥、心功能不全等均可誘發肺梗塞，臨床上表現為呼吸困難、胸悶、胸痛、低熱、咳血的患者在30%以下，5%～10%的患者易突發休克（或低血壓），伴有低氧血癥，50%左右的患者顯現氣短、胸悶，34%患者顯現咳血，頸靜脈充盈、下肢深靜脈血栓形成所引起的淺靜脈曲張、壓痛等屬于最有意義的體征，可反映右心負荷增加[3]。

2.2 心電圖改變

心電圖改變多表現為QRS電軸右偏、右胸導聯、SⅢQⅢTⅢ型、aVF導聯T波倒置、完全性（或不完全性）右束支阻滯，此類改變常不具特異性，且往往呈一過性，但具有重要的臨床應用價值[4-5]。因此，臨床醫師必須要掌握其心電圖改變特征與規律，詳細分析靜態異常。肺栓塞的主要心電圖表現如下：（1）SⅠQⅢTⅢ；（2）胸前導聯T波倒置；（3）明顯順鐘向轉位；（4）新出現的右束支阻滯合并竇性心動過速；（5）QRS電軸右偏。若發病前心電圖正常，發病后出現上述的一項或多項心電圖改變，則高度提示肺栓塞。但肺動脈高壓與心電圖異常、右心室勞損與右心室擴張之間并不同步，同時肺動脈壓和心室腔徑恢復正常之后，心電圖改變仍可持續很長一段時間。

2.3 X線胸片

典型病例可觀察到區域性肺血管紋理纖細、減少，透亮度增加，未累及部分紋理增多，又稱韋斯特馬克征。累及范圍較大可提示肺缺血或肺動脈高壓征象，但具有較低的敏感性與特異性。肺炎樣浸潤狀陰影提示肺梗死，肺梗死是在肺栓塞的基礎上發生肺實質出血性壞死。用病理學的概念來評價臨床，有時往往是困難的。在實際臨床中動態觀察X線胸片，可以區分肺出血與肺栓塞。肺栓塞時的肺炎樣浸潤性陰影7～10 d完全消退，而肺梗死的消退時間需20～30 d，而且殘留索狀和線條狀瘢痕陰影[6]。

2.4 超聲心動圖

超聲心動圖多提示三尖瓣反流、室間隔左移、肺動脈高壓、右心室擴大、右心室運動減弱、左心室變小、肺動脈增寬等，偶而出現肺動脈近端血栓，可直接確診。肺栓塞并發右室壓力負荷增加，心臟超聲可以迅速、敏捷地檢查出肺栓塞并發出現的右心負荷，這不僅僅是對肺栓塞早期診斷的手段之一，而且也是監測溶栓治療后右室形態動態變化的方法。

2.5 D-二聚體

D-二聚體屬于交聯纖維蛋白降解產物，正常參考值在500 μg/L以下，升高表示體內存在血栓，對診斷肺梗塞具有較高的敏感性，在99%以上，但特異性較低，可用作初步篩查指標。

2.6 放射性核素

肺通氣/灌注掃描屬于診斷肺梗塞的關鍵方法，以肺段顯現的肺灌注缺損且不吻合通氣顯像為典型征象，譬如核素掃描結果正常可將其排出。

2.7 肺動脈造影

肺動脈造影診斷肺梗塞敏感度達98%，特異度處在95%～98%之間，以伴（或不伴）軌道征的血流阻斷及肺血管內對比劑充盈缺損為直接征象，以靜脈回流延遲、局部低灌注等為間接征象。造影方法：①穿刺部位：與右心導管檢查方法相同，經皮Seldinger方法。但穿刺部位應需慎重，半數以上的急性肺栓塞患者有深靜脈血栓，股靜脈穿刺送導管時，存在將新鮮浮游血栓或附壁血栓游離，導致肺栓塞復發的可能性。②導管：多采用經右心房、右心室易到位的球囊導管（Berman）。但合并重度肺動脈高壓時，造影導管固定困難。也有人使用肺動脈造影豬尾（pig-tail）導管或左室造影pig-tail導管。③造影部位：在尚未明確血栓部位時，首先采用主肺動脈造影，主肺動脈注入造影劑的速度一般為30 ml～40 ml/min，但原發性肺動脈高壓患者禁忌采用這種方式。

2.8 CT肺血管造影

CT肺血管造影確診肺梗塞敏感性與特異性均高于90%，以肺動脈內低密度充盈缺損為直接征象，間接征象涵蓋遠端血管分支減少（或消失）、中心肺動脈擴張、盤狀肺不張等右心室改變征象[7-8]。

2.9 心臟生物標志物

肺梗塞患者肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白Ⅰ上升往往提示右心室出現微梗死。據有關研究資料顯示，大約30%左右的肺梗塞患者伴有肌鈣蛋白水平上升現象，肌鈣蛋白水平不正常與正常的患者病死率依次為19.70%、3.70%。

2.10 磁共振成像

磁共振成像技術診斷肺段以上的肺動脈內栓子具有較高的敏感度與特異度，較肺血管造影而言，患者接受度更高，應用T1WI與T2WI，依據信號強度可進行急慢性肺梗塞鑒別[9]。

3 肺梗塞治療進展

3.1 基礎治療

基礎治療主要包括吸氧、臥床靜修、生命體征監測、維持情緒穩定、確保大便通暢，胸痛嚴重者施以杜冷丁、嗎啡等鎮痛藥。

3.2 抗凝治療

抗凝治療屬于非大塊肺梗塞的首選治療方案，可預防血栓生成與復發：（1）普通肝素：靜注3000～5000 IU/kg普通肝素，繼后以18 IU/（kg·h）的劑量予以持續靜滴，于開始24 h進行APTT測定，并以此調整劑量。待穩定后可皮下注射肝素，首先予以3000～5000 IU，繼后按250 IU/kg的劑量每間隔12 h行皮下注射1次。由于肝素會減少血小板，故于3～5d要探查血小板計數。若患者并發出血，APTT延長至正常的2.5倍以上，且血小板計數在50×109/L以下時，需予以停藥處理。出血停止后，可予以小劑量肝素治療；（2）低分子肝素：無需監測與調整劑量，應用時間≥5 d，直至臨床情況穩定。

3.3 溶栓治療

右室運動功能、血壓正常者不建議實施溶栓治療，同時近期內自發性顱內出血、活動性內出血為溶栓治療絕對禁忌證，血小板計數<100×109/L、手術（或分娩）時間<2周、缺血性中風時間<2個月、消化道出血時間<10 d、妊娠、重度高血壓（舒張壓在110 mmHg以上，且收縮壓在180 mmHg以上）、細菌性心內膜炎等為相對禁忌證。于10～30 min內靜脈注入4400 IU/kg尿激酶，繼后以每小時2200 IU/kg的劑量予以連續靜脈滴注，持續12～24 h；或靜滴50～100 mg重組組織型纖溶酶原激活劑2 h，并結合肝素進行治療。待溶栓完畢后，每間隔2～4 h應進行一次PT、APTT測定，當其水平下降至正常水平的2倍時應施以規范性肝素治療。

3.4 下腔靜脈濾器

置入下腔靜脈濾器能有效防止下肢深靜脈血栓脫落，但無法對下肢深靜脈血栓形成進行治療，現階段不建議常規使用。

3.5 介入治療與外科手術治療[10]

20世紀70年代Greenfeild成功將介入治療用于急性高危的肺栓塞患者。常用的介入治療方法包括：（1）經導管肺動脈吸栓術（如Greenfield除栓導管、經皮應用望遠鏡同軸系統吸栓術、使用大管腔的8F PTCA導引導管進行肺動脈抽吸取栓），（2）導管碎栓技術（如應用肺動脈造影導管、多功能導管或豬尾導管），（3）機械性消栓裝置：旋轉再循環裝置（如Amplatz血栓消融器）；高壓水流再循環裝置（如Angiojet、Hydrolyser和Oasis除栓導管），（4）球囊肺動脈成形術和肺動脈內支架置入術是重癥肺栓塞患者另一治療選擇，可有效緩解危重肺栓塞患者血栓附著所致肺動脈阻塞，但其遠期效果尚不明了。

4 結語

肺梗塞作為心肺血管疾病中的急癥之一，發病率、病死率高，目前肺動脈造影已成為了其診斷的金標準，但考慮到其存在有創性，故不推薦用作首選檢查。臨床醫師在選擇最佳診療方案時，應視患者的實際情況而定，對患者的不同要求，應擇取適宜的檢查與治療方法，積極改善其預后，保證其生存質量。

參考文獻

[1] 張慶團.老年肺栓塞的診斷與治療研究進展[J].亞太傳統醫藥，2013，25（02）：59-61.

[2] 高 媛，秦 軍.肺栓塞的診斷研究進展[J].中國誤診學雜志，2009，28（02）：267-269.

[3] 吳大勇，張文艷，邱 剛，等.肺灌注SPECT/CT顯像對可疑肺栓塞患者的診斷價值[J].廣東醫學，2014，32（09）：1366-1368.

[4] 石 磊.肺栓塞的診斷治療和臨床誤診原因[J].中國煤炭工業醫學雜志，2012，24（03）：427-428.

[5] 鄭麗杰；肺梗塞臨床分析（附八例報告）[J]；白求恩醫科大學學報；2011，32（11）：675-676.

[6] 岳中麟，黃曉偉，孫 進；肺栓塞病的胸部X線診斷（附20例報告）[J]；實用放射學雜志；2010，13（12）：254-255.

[7] 楊延輝，李坤成，劉 建；螺旋CT對亞段以上肺栓塞的診斷價值[J]；臨床放射學雜志；2012，11（10）：1255-1256.

[8] 趙 力；肺梗塞的CT表現[J]；醫師進修雜志；2012，09（02）：132-133.

[9] 侯印西；影像學與臨床表現密切結合診斷肺梗塞[J]；寧夏醫學雜志；2011年，12（09）：267-268.

[10] 程顯聲；肺動脈血栓栓塞的治療[J]；中國實用內科雜志；2011，32（07）：266-268.