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(本文編輯郭懷印)

女性冠心病研究進展

馬芷琴,汪啟斌

關鍵詞:女性冠心病;臨床特點;危險因素

收稿日期:(2015 01 08) (2015 01 22)

中圖分類號:R541.4 R256.2

文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.12.013

文章編號:1672-1349(2015)12-1395-03

通訊作者:汪啟斌,E mail:mzq6058@sina.com

作者單位:湖北醫藥學院附屬人民醫院(湖北十堰442300)

隨著對冠心病基礎的研究深入,學者們注意到冠心病在男女發病及表現的差異性,人們開始注重女性冠心病(coronary heart disease,CHD)的病因、機制、臨床表現、診治及預后與男性的差異性。本文對女性冠心病近幾年的研究進展進行綜述。

1　女性冠心病的特點

1.1 女性CHD的現狀 2001年以來,心臟病專家們注意到男性人群心血管病(cardiovascular disease, CD)病死率下降,而女性CD病死率則呈現上升趨勢,一項針對女性患者的對比性研究認為,僅根據缺血癥狀診斷為CHD,將有65%的女性CHD患者漏診,因為傳統研究結論認為各年齡區間內CHD的發病率,女性都低于同區間內的男性(前提是老年女性除外)。后續研究發現以下幾個原因:①人口老齡化因素;②由于男女病理生理的不同,在心肌缺血男女發病機制和CD危險因素都存在明顯的性別差異;③既往用于評估CHD的輔助手段缺乏特異性,敏感性較低,以致許多女性CHD患者錯過心血管疾病治療和預防的最佳時機。

1.2 女性CHD的流行病學 美國國立衛生組織在2011年總結了CD和腦卒中發病數據后發表文章稱, 因CD導致的死亡是女性致死的首位原因,占全部死亡病例的1/6。女性CHD的患病率為6.1%,男性為8.3%;并且隨年齡呈遞增趨勢:20歲~39歲的女性患病率為0.6%,40歲~59歲的女性為6.0%,60歲~79歲的女性為13.9%,年齡>80歲的女性為20.8%。從1980年以來,CHD的病死率逐年下降。自1997年—2002年,35歲~44歲的女性CHD患者的病死率呈上

升態勢,每年增長約1.3%。大于75歲的CHD患者中,女性急性心肌梗死(AMI)及致死性CHD的患病總數超過男性患者[1]。小于65歲的CHD患者中,心絞痛發病率女性高于男性11% ~27%;大于75歲的CHD中,男女心絞痛發病率無明顯差異[2]。臨床表現方面,女性CHD患者表現為心絞痛,而男性則為AMI[3]。

2　CHD的病理生理機制

2.1 冠狀動脈內粥樣斑塊誘發冠脈血栓形成 以往研究認為不論男女患者,引起心絞痛的病因均為冠狀動脈血管狹窄,使得冠脈血流量與心肌耗氧量失衡。冠狀動脈血管造影(coronary angiography,CAG)發現冠脈血管內粥樣斑塊導致血管狹窄是這一學說的基礎。這種觀點指導下,女性CHD患者出現了漏診。近年來的臨床研究發現,許多冠脈血管堵塞程度不嚴重的不穩定粥樣斑塊發生破裂,誘發冠脈血管血栓形成,這是區別于以往研究結論的新發現,是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)最重要的病理生理機制。對于CAG時未發現血管阻塞的CD患者,冠脈血管內超聲(IVUS)檢查證實80%有冠狀動脈內粥樣斑塊,病灶呈多發性。

2.2 微血管功能不全以及內皮功能障礙 女性患者的微血管功能不全以及內皮功能障礙是區別于男性的特點,二者與CHD存在密切關聯,引起冠脈血管血流量異常,出現心肌供血不足的臨床表現。女性表現為胸痛癥狀較輕,胸痛范圍較廣,癥狀持續的時間較長。內皮功能紊亂,在絕經后患者中很常見[4]。

3　女性CHD的危險因素

Leuzzi等[5]通過大量研究發現,年齡(age)、糖尿病(T2DM)和脂蛋白水平是女性CHD的高危因素。Stephen等[6]研究發現T2DM并發CD時,女性死亡率高于男性,因此認為T2DM是女性CHD最重要的危險因素。吸煙是女性CHD主要的危險因素之一。在小于55歲的女性CHD中,吸煙患者CHD的發病率是不吸煙患者的7倍,而且隨著吸煙量的增加發病風險遞增,二者具有相關性[7]。Shaw等[2]研究顯示女性絕經時間提前以及血液中雌激素水平下降是CHD的危險因素。

3.1 高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、CHD家族史 美國AHA有關女性CHD 2004版[8]的預防指南和2007 版[9]將CHD傳統的危險因素(年齡、高血壓、T2DM、血脂異常)作為女性CHD獨立危險因素。鄭昕等[10]對45歲以上和45歲以下女性冠心病患者的分組統計發現,在45歲以下的122例CHD患者中高血壓占52%,高膽固醇血癥占26%,糖尿病占17%,有家族史占13%;而在45歲以上的116例CHD患者中高血壓占74.8%,糖尿病占31.1%,高膽固醇血癥占62.2%,有家族史占6.4%,兩組比較差異無統計學意義。胡威等[11]對235例疑似CHD患者多因素回歸分析認為高密度脂蛋白膽固醇(LDL C)水平是CHD最顯著的獨立危險因素。

3.2 尿酸 胡威等[11]研究還發現高尿酸水平與女性CHD有較強的相關性,并提出高尿酸可能是女性CHD患者的獨立危險因素。既往大量的基礎研究已經證實,血液中尿酸水平升高,尿酸結晶在小動脈壁沉積進而破壞動脈內膜,加速LDL C氧化和脂質過氧化反應,誘發心血管危險事件。

3.3 纖維蛋白原 既往大量研究顯示,纖維蛋白原水平升高是預測CHD的獨立危險因素,已經形成共識的病理生理機制是冠狀動脈粥樣硬化早期血管內皮細胞損傷,LDL C在動脈壁沉積,纖維蛋白原與血小板結合干擾凝血功能,誘導血小板聚集后釋放進入血液[12]。

3.4 膽紅素 Schwertner等[13]在1994年通過大量研究發現,血液中膽紅素濃度減低時,CHD出現危險事件的幾率增加,首次提出膽紅素濃度與冠心病危險事件呈負相關,并認為是新的CHD危險因素,后續其他學者的研究工作也證實了這個觀點[14]。

3.5 其他危險因素 其他危險因素有炎癥因子,如C反應蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL 6);冠脈血管及腎動脈狹窄;貧血等。

4　女性CHD與男性CHD差別的病理基礎

冠狀動脈前降支為心肌前間隔以及左室前壁提供營養,而前降支中段出現粥樣斑塊后誘發血栓,導致心肌梗死,引起左心室重構,干擾心肌收縮功能和心臟電生理,對預后構成影響。因此傳統觀點認為前降支血管的病變是危險心血管事件的預測因素。而女性CHD患者冠脈多灶性粥樣斑塊是導致女性CHD近年來發病率高于男性的原因。Wu等[15]研究也證實了女性CHD前降支病變發病率較男性高。

5　女性CHD的風險預測

已經為大家所熟悉的評分系統有三個。

5.1 Framingham評分系統 學術界已經熟知的Framingham危險度預測可以預估未來10年內的CHD死亡或AMI的風險,并為臨床治療提供幫助,該系統劃為低度危險。但是這一點在后續其他學者研究結論提出了質疑,原因是這部分低度危險的患者心臟危險事件發病幾率高于預期。

5.2 Reynolds評分系統 Reynolds系統對于性別差

別是十分敏感的評估工具,被Framingham評為中危的患者仍然有40%可以進行更深入的危險分層[16]。

5.3 美國AHA心血管疾病危險分層 美國AHA在2011年女性CD預防指南中闡述,既往有明確的CD、T2DM、慢性腎病及10年CD患者中,大于10%的女性患者被劃為高度危險組;對于有代謝綜合征、并存自身免疫性疾病、亞臨床動脈粥樣硬化、不良生活方式的女性,被認為存在風險。

6　女性CHD臨床特點

女性心絞痛的癥狀不具備典型表現,通常表現為背部疼痛,胸部疼痛,呼吸不暢或呼吸困難,食欲下降,腹部飽脹感,進食或未進食有惡心,伴有或不伴有嘔吐,體力下降,甚至表現為下頜部疼痛,頸部疼痛,更多的女性患者喜歡使用帶有情緒色彩的形容詞[17]。約50%的女性AMI患者以往沒有胸痛經歷,有70.7%的患者AMI發生前1個月有極度疲乏,47.8%的患者有睡眠障礙,42.1%的患者有呼吸困難。既往有T2DM的女性ACS表現為呼吸困難[4],冠狀動脈造影顯示,在以胸痛為主訴就診的女性患者中,50%患者的冠狀動脈沒有阻塞[5]。

7　女性CHD輔助檢查

ECG、TET在女性CHD診斷中,與男性相比敏感性和特異性較低,有61%的敏感性,70%的特異性,均低于男性[18]。靜息心電圖有ST T改變,但沒有特異性。T波改變,主要表現為復極化異常。Duke運動平板積分方法將心絞痛癥狀、運動時間及ST段改變3個方面綜合起來評價預測缺血性心臟病的死亡率效果更好。

對于合并心絞痛而CTA正常的女性CHD中,半定量冠狀動脈血流檢查可以評價心臟微血管異常和心臟儲備功能的下降可以明確病變,有以下幾個:正電子發射斷層顯像;心臟核磁共振;經胸高頻諧波超聲心動圖;經食道多普勒超聲心動圖;冠狀動脈內多普勒超聲(IVUS);負荷超聲心動檢查:為了更準確評估心臟功能及心肌缺血,可以選擇這種檢查;藥物負荷試驗:部分女性患者不能耐受運動負荷檢查,可以改用藥物負荷試驗。美國通常使用多巴酚丁胺,歐洲偏好使用雙嘧達莫。前者較后者的敏感性高,研究顯示,負荷超聲心動診斷的敏感性為84%,特異性為76%[18]。核素心肌灌注顯像:可以評價心臟容積、功能及室壁充盈缺損,在女性CHD的診斷中,具有較高的診斷價值;冠狀動脈造影:具有較高的特異性和敏感性,尤其是冠狀動脈內粥樣斑塊造成的血管狹窄,可以同時進行經皮冠狀動脈介入(PCI)溶栓及放置支架,已經作為臨床CHD的必備檢查。

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(本文編輯郭懷印)