創傷性蛛網膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的危險因素分析

黃校權等

[摘要] 目的 探討創傷性蛛網膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的危險因素。 方法 選擇46例創傷性蛛網膜下腔出血患者，以是否發生癥狀性腦血管痙攣將患者分為SCVS組（16例）和非SCVS組（30例），比較兩組基線資料，并對相關因素進行多因素COX分析。 結果 SCVS組患者與非SCVS組經多因素COX分析，年齡（RR=1.056，95%CI：1.002～1.113，P=0.042）、糖尿病（RR=5.533，95%CI：1.031～29.702，P=0.046）及高血壓病史（RR=6.957，95%CI：1.506～32.133，P=0.013）是tSAH后發生SCVS的獨立危險因素。 結論 年齡大，糖尿病及高血壓病史tSAH患者SCVS發生風險顯著增加。

[關鍵詞] 創傷性蛛網膜下腔出血；腦動脈痙攣；危險因素

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）16-153-03

Study on relevant risk factors for symptomatic cerebral vasospasm in patients with traumatic subarachnoid hemorrhage

HUANG Xiaoquan1 YANG Qingrong1 GONG Yuxing1 WANG Fengjuan2

1.Department of Neurology，Liaobu Hospital of Dongguan City，Dongguan 523400，China；2.Dongguan Center of Disease Control and Prevention，Dongguan 523000，China

[Abstract] Objective To investigate relevant risk factors for symptomatic cerebral vasospasm in patients with traumatic subarachnoid hemorrhage. Methods 46 tSAH patients were selected and divided into SCVS group（16 patients）and non-SCVS group（30 patients）.Baseline data were compared between the two groups.The relevant risk factors for SCVS were analyzed by COX multivariable analysis. Results COX multivariable analysis showed that，the ages（RR=1.056，95%CI：1.002～1.113，P=0.042），history of diabetes（RR=5.533，95%CI：1.031～29.702，P=0.046）and hypertension（RR=6.957，95%CI：1.506～32.133，P=0.013）were independent risk factors for SCVS after tSAH. Conclusion SCVS risk increased significantly in tSAH patients with advanced age，diabetes mellitus and hypertension.

[Key words] Traumatic subarachnoid hemorrhage；Symptomatic cerebral vasospasm；Risk factors

創傷性蛛網膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是因暴力等因素導致的腦部脊髓表面血管破裂，使血液進入蛛網膜下腔引起的急性、出血性血管病變[1]。癥狀性腦血管痙攣（symptomatic cerebral vasospasm，SCVS）引起腦缺血或腦梗死是創傷性蛛網膜下腔出血的常見并發癥之一，是tSAH致死、致殘的重要原因[2]。目前，關于蛛網膜下腔出血后SCVS的研究大多集中于動脈瘤等血管病相關的自發性蛛網膜下腔出血，而對創傷性蛛網膜下腔出血后SCVS的研究較少。本研究總結我院近5年46例創傷性蛛網膜下腔出血患者的臨床資料，探討影響tSAH并發SCVS的危險因素，為臨床診治及預后判斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年12月我院收治的46例tSAH患者，死亡3例。其中男32例，女14例，年齡16～68歲，受傷原因分別為交通事故傷31例，墜落傷7例，毆打傷5例，其他3例。其中共有16例患者出現SCVS。根據患者的預后分為SCVS組（n=16）和非SCVS組（n=30）。納入標準：（1）有明確的頭部外傷史；（2）經CT掃描或腰椎穿刺檢查確診為單純tSAH；（3）傷后24h內入院；（4）年齡16～70歲。排除標準：（1）經CT血管造影（CTA）或數字減影血管造影（DSA）檢查SAH由動脈瘤等血管病變所致；（2）SAH合并硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫或明顯腦挫裂傷；（3）伴有心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷；（4）入院后經經顱多普勒（TCD）檢測大腦中動脈（MCA）流速減慢者（MCA流速低于80cm/s）。

1.2 SCVS診斷標準

（1）臨床癥狀治療好轉后出現惡化或進行性加重；（2）意識障礙呈波動性加重或進行性加重；（3）出現偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經系統定位體征；（4）出現顱內壓升高癥狀；（5）除外蛛網膜下腔出血后再出血及其他引起神經功能惡化的原因。具備上述前四項之一，加最后一項即可診斷[2]。endprint

1.3 資料收集

本研究以患者發生tSAH為個案研究的起點時間，以發生SCVS的第1天（無SCVS者，以死亡或發病第30天）為個案研究的終點時間，觀察時間單位為天，平均隨診（22.0±10.0）d。根據國內外相關研究報道蛛網膜下腔出血患者SCVS的常見危險因素，共納入觀察指標12項，包括性別、吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病、是否出現低鈉血癥、消化道出血、肺部感染等8個分類變量，以及年齡、發熱時間、白細胞計數、血糖等4個連續變量。

1.4 臨床評價標準及相關界定

本研究界定吸煙史為連續每日吸煙≥3支或每周≥18支超過1年，飲酒史為連續每日飲酒>100g超過1年，糖尿病、高血壓病、肺部感染和消化道出血則依據病歷記載診斷為準。發熱為體溫≥38℃，低鈉血癥為在病程中出現血清Na+<135mmol/L，至少持續ld。

1.5 統計學方法

應用SPSS17.0統計軟件，符合正態分布變量以（）表示，否則以百分位數P50（P25、P75）表示。分類變量則以頻數和百分比表示。計量資料采用t檢驗，計數資料采用非參數x2檢驗及Mann-Whitney U檢驗。對差異有統計學意義的因素進行多因素COX分析，計算各相關因素的相對危險度（RR）和95%可信區間（CI），采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SCVS組與非SCVS組患者基線資料比較

與非SCVS組比較，SCVS組患者年齡、吸煙、糖尿病和高血壓病史，以及血糖、白細胞計數、發熱時間、消化道出血等8個因素比例明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組其他臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 多因素COX分析

將年齡等8個具有統計學差異的因素，以進入法引入COX比例風險模型中，進行多因素分析。結果年齡、糖尿病及高血壓病史滿足本研究統計學意義標準（P<0.05），是tSAH發生SCVS的獨立危險因素。見表2。

2.3 危險期估算

根據危險函數曲線圖，tSAH后大約5d，風險函數曲線急劇上升，提示患者在5d左右發生SCVS幾率升高，15d后，曲線平穩，提示tSAH發病15d后SCVS發生幾率顯著減少。見圖1。

3 討論

蛛網膜下腔出血后腦動脈痙攣會帶來腦血流灌注不良、腦缺血、腦梗死等嚴重后果，導致患者預后不佳，其早期診療是目前臨床上研究的熱點之一[3]。大多數學者關注的是動脈瘤等血管病相關的自發性蛛網膜下腔出血引起的腦動脈痙攣，很少有研究關注創傷性蛛網膜下腔出血后發生的SCVS，直到1996年才有學者首次提出顱腦外傷也會引起SCVS，其發生率為10%～60%[4]。目前蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的發生機制尚不完全清楚。大多數學者認為，tSAH后釋放到蛛網膜下腔的紅細胞、血小板等溶解釋放出的物質、炎性反應以及大量氧自由基的產生，其具體病理變化為平滑肌層和血管內膜及蛛網膜下腔的廣泛炎性細胞浸潤，嚴重時會引起血管內皮細胞的壞死脫落，致使管腔自身結構損害，而蛛網膜下腔積血刺激引起微血管功能紊亂、血管平滑肌收縮及其產生的縮血管活性物質，進而引起腦血管痙攣[1，5，6]。

本研究顯示，年齡是tSAH發生SCVS的獨立危險因素，患者年齡每增加1歲，發生SCVS的風險約增加5.6%，與其他作者報道的年齡增高時SAH預后不良的獨立預測指標相一致[7]。而本研究結果亦顯示高血壓、糖尿病史是tSAH發生SCVS的獨立危險因素，此與Vecchione等[8-9]研究結果相一致。蛛網膜下腔出血后血管痙攣不僅是動脈平滑肌收縮的結果，也是動脈壁的組織學改變和腦微血管功能紊亂的結果有關[10]。隨著年齡的增長，動脈內皮的結構變化和功能失調，引起血管內膜增厚、血管順應性下降、血管硬化程度增加以及動脈血壓的改變。高血壓、糖尿病可加速動脈粥樣硬化的發生，而糖尿病患者血漿黏度較高，血液凝固性強，血小板易黏附于血管壁，而且血小板相互間凝集性強，不僅可以引起腦內微血管病變，也可以引起大血管病變。在動脈粥樣硬化形成過程中，血管細胞更新明顯加快，多種細胞因子、黏附分子及趨化因子均參與了動脈粥樣硬化的病理演進，血管內皮細胞出現一氧化氮（NO）合成減少、內皮素（ET）與血管緊張素Ⅱ（AngII）釋放增加、血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）表達上調、核因子-κB激活、衰老相關β-半乳糖甙酶活性升高等多種誘導血管老化的生物學功能紊亂[8，9，11]，引起血管平滑肌收縮，故易發生腦血管痙攣所致的神經損害。

本研究還顯示，tSAH發生SCVS的高峰期在傷后第5～15天，與屠傳建等[12]研究相一致，這為發生tSAH積極采取藥物或手術干預以降低SCVS的發生提供臨床依據。

總之，關于tSAH后SCVS的危險因素涉及多方面。本研究提示年齡、高血壓及糖尿病史為預示SCVS發生的獨立危險因素；但限于病例數較少，可能導致研究帶有一定的偏倚，使結果有其局限性，有待今后增加病例數或行前瞻性研究進一步完善。

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（收稿日期：2015-04-03）endprint