聯合吸入噻托溴銨與布地奈德福莫特羅對重度、極重度COPD穩定期患者的臨床意義

梁立媛 王紅陽

摘要：目的：探討聯合吸入噻托溴銨粉吸入劑（天晴速樂）與布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可）對重度、極重度慢性阻塞性肺疾病穩定期患者的臨床意義。方法：選取2013年6月至2014年3月于遵化人民醫門診及病房確診為的重度、極重度慢阻肺緩解期患者60例。隨機分成3組，噻托溴銨組20例，布地奈德福莫特羅組20例，聯合應用噻托溴銨及布地奈德福莫特羅組20例。 三組患者在年齡、性別、吸煙史、病程、肺功能、運動耐力、呼吸困難等方面差異均無統計學意義（P>0.05）。分別觀察三組患者在治療前，治療第6個月肺功能的改善情況，運動耐力及呼吸困難指數、CAT評分。結果：重度、極重度穩定期COPD患者三組間的FEV1、FFEV1%、IC三項肺功能指標治療六月后與治療前比較，均明顯改善，（P<0.05）差異有明顯統計學意義。聯合吸入組較各單藥組改善更為明顯（P<0.05）。六分鐘步行實驗、mMRC評分、CAT評分， 治療六個月后與治療前各項比較，差異均有明顯統計學意義（P<0.05）。聯合吸入組較各單藥組比較有統計學意義（P<0.05）。結論：聯合吸入噻托溴銨與布地奈德福莫特羅對穩定期重度極重度慢阻肺的療效優于單獨使用其中任何一種藥物。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；重度極重度；布地奈德福莫特羅；噻托溴銨；聯合吸入

基金項目 ：河北省重大醫學科研課題（zd2013091 ）

Abstract：Objective：To explore the clinical significance of tiotropium bromide combined with budesonide and formoterol fumarate to the patiets with severe or extremely severe COPD at remission stage .Method：60 cases of severe or extremely severe COPD at remission stage patients treated in authors hospital from July 2013 to March 2013 were randomly divided into 3 groups，Tiotropium bromide group （20 cases） and budesonide and formoterol fumarate group （20 cases） and combined with hydrochlorothiazide supporting bromide and budesonide and formoterol fumarate group （20 cases）. There were no significant differences in age， gender， smoking history， duration of smoking， duration of disease， pulmonary function， exercise endurance， dyspnea， etc. （P>0.05）.Observe the improvement of the lung function ， and the sports endurance and dyspnea index and CAT score of the three groups before treatment and sixth months of treatment.Result：The pulmonary function index such as FEV1， FFEV1%， IC were significantly improved， in six months after treatment.The difference was statistically significant （P<0.05）.Six minutes walking test， mMRC score， CAT score， after treatment in June， compared with the treatment before the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The effect of combined with hydrochlorothiazide supporting bromide and budesonide and formoterol fumarate on patiets with severe or extremely severe COPD was better than that of any one drug alone.

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）是一種以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發展。慢阻肺是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病，嚴重影響患者的生命質量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔。臨床常以布地奈德福莫特羅與噻托溴銨治療慢阻肺，單藥治療可起到一定的作用，但二者聯合治療的效果更佳。本文主要就噻托溴銨與布地奈德福莫特羅聯合應用于重度極重度穩定期慢阻肺患者中的臨床治療效果展開分析討論，現報道如下。

1 般資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年3月于遵化人民醫門診及病房確診為的重度、極重度慢阻肺緩解期患者60例，男27例，女33例，平均年齡（72.5±5.5）歲。所有患者符合慢阻肺診斷標準[1]。將以上60例患者隨機分成三組，一組單用噻托溴銨組20例（男8例，女12例），一組單用布地奈德福莫特羅組20例（男9例，女11例），一組聯合應用噻托溴銨及布地奈德福莫特羅組20例（男10例，女10例）。三組患者在年齡、性別、吸煙史、病程、肺功能、運動耐力、呼吸困難等方面差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。

1.2藥物：噻托溴銨（商品名天晴速樂，由正大天晴公司生產）1粒（18ug）1/日吸入；布地奈德福莫特羅（商品名信必可都保，由阿斯利康醫藥公司生產）1吸 2/日。

1.3 觀察指標 三組患者治療前及治療后，肺功能，包括第1秒用力呼氣容積（FEVl）、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEVl%預計值）、深吸氣量（IC）。六分鐘步行實驗測定，呼吸困難指數，CAT評分。

1.4 統計學分析

采用SPSS13.0 ，計量資料用表示，使用One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test 進行正態性檢驗，符合正態分布的樣本之間的差異采用T檢驗；不符合正態分布樣本間差異分析用Wilcoxon 檢驗。計數資料、分類變量，用百分率表示 ，采用x2檢驗，所有檢驗均為雙側。P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1噻托溴銨組、信必可組和噻托溴銨聯合信必可組治療前基礎數據比較

三組患者治療前基礎數據，包括年齡、性別比例、吸煙情況、基礎肺功能指標（FEVl、FEV1占預計值、IC）、6分鐘行走距離（6MWD）、mMRC評分、CAT評分各項比較均無顯著性差異（P>0.05），見表1。

2.2 三組治療前后肺功能變化

治療前及治療后6個月三組患者的FEV1、FEV1占預計及IC三項肺功能指標均顯著改善，比較差異有統計學意義（P<0.05），且聯合用藥組肺功能變化指標與其他兩組單藥組相比較，差異有統計學意義（P<0.05） ，（見表2）。

表2 三組患者治療前與治療6個月時肺功能的比較

注：a表示與用藥前相比，P<0.05；

b表示聯合用藥組與噻托溴銨組比較，治療六個月后與治療前肺功能的變化，P<0.05；

c表示聯合用藥組與信必可組比較，治療六個月后與治療前肺功能的變化，P<0.05。

2.3 三組治療前與治療6個月時6分鐘步行實驗、mMRC、CAT的比較

治療前及治療后6個月三組患者的6分鐘步行實驗、mMRC、CAT指標均顯著改善，比較差異有統計學意義（P<0.05），且聯合用藥組肺功能變化指標與其他兩組單藥組相比較，差異有統計學意義（P<0.05） ，見表3。

表3 三組患者治療前與治療6個月時6分鐘步行實驗、mMRC、CAT的比較

注： a表示與用藥前相比，P<0.05；

b表示聯合用藥組與噻托溴銨組比較，治療六個月后與治療前指標變化，P<0.05；

c表示聯合用藥組與信必可組比較，治療六個月后與治療前指標的變化，P<0.05。

3.討論

慢性阻塞性肺疾病是一種以氣流受限呈進行性發展且不完全性可逆、氣道慢性炎癥為特征的疾病。2006年GOLD指出慢阻肺是一種可以預防和治療的疾病[2]，同時認為使用吸入性長效支氣管擴張劑可以減輕慢阻肺患者的臨床癥狀、延緩病情的惡化。其中包括長效β2受體激動劑（沙美特羅、福莫特羅等）、長效抗膽堿能藥物（噻托溴銨等），而GOLD同時也認為長期規律的吸入糖皮質激素較適用于重度、極重度（III級和Ⅳ級）且有臨床癥狀以及反復加重的慢阻肺患者；ICS與 LABA聯合使用時，二者可分別作用于氣道炎癥和支氣管痙攣等不同環節，在某些環節上還具有相互協同的作用[3-4]。ICS可提高腎上腺素受體的表達.而長效β2受體激動劑可加強ICS受體核轉位。促進誘導基因的轉錄和表達，增強激素的抗炎效應。噻托溴銨是一種新型長效抗膽堿類藥物，能高度選擇性作用于膽堿M1和M3受 體 ，表現出強大支氣管擴張作用[5]，特別是在改善運動耐力方面，噻托溴銨優于布地奈德福莫特羅。目前信必可（福莫特羅/布地奈德）作為糖皮質激素、長效β2受體激動劑聯合制劑與噻托溴銨吸入劑單獨用于穩定期慢阻肺患者療效均已得到認可。有研究報道[6，7]，噻托溴銨可使慢阻肺患者的運動耐受性改善2O %以上。抗膽堿能受體主要分布于中央氣道，β2受體主要分布于外周氣道，兩者聯合治療慢阻肺，分別作用于副交感神經和交感神經.能同時擴張中央大氣道和外周小氣道 ，從而提高療效，改善氣道阻塞[8，9]。這種協同作用明顯大于兩個藥物單獨使用效果的簡單累加。聯合應用不同作用機制的支氣管擴張劑可能增加支氣管擴張的程度而不增加藥物不良反應[10]。本組試驗表明，無論是單獨應用布地奈德福莫特羅或噻托溴銨，還是兩者聯合應用，都能改善患者肺功能、活動耐力，呼吸困難及生活質量，但是聯合治療要明顯優于各單獨應用組。

綜上所述，聯合吸入布地奈德福莫特羅與噻托溴銨能夠更好的改善慢阻肺患者運動耐力及生活質量，在臨床上值得推廣。但因兩者聯合應用經濟費用較高，很多患者難以堅持長期規律應用。

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