醫院病案管理學科建設的探索和實踐經驗

盧介珍??吳玉連??許慧娜??盧紅

[摘要] 面對病案信息管理現代化、信息化的新形勢，我院病案室在病案管理學科建設方面做了探索和實踐，取得了一定的效果。領導的重視、各部門的支持、醫務人員的理解與配合是首要條件；建章立制，形成一套高效的運行機制是根本保證；學科建設與發展人才是關鍵；學科管理必須精細化；建立一套與時俱進的激勵機制。

[關鍵詞] 病案管理；學科建設；實踐經驗

[中圖分類號] R197.3；G275.9 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2015）17-173-05

The exploration and practice of the discipline construction of hospital medical record management experience

LU Jiezhen WU Yulian XU Huina LU Hong

Medical Records Department，the First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003，China

[Abstract] Facing the new situation of medical record information management modernization and informatization，we has made the exploration and practice in the discipline construction of medical record management，has achieved a certain effect.The attention of the leadership，departments of support，medical personnel understanding and cooperation is the primary condition.Establish a new system，forming a set of efficient operation mechanism is the fundamental guarantee.Discipline construction and talent development are important.Discipline management must be refined.Discipline management must be refined.

[Key words] Medical record management；Discipline construction；Practical experience

重點學科建設，是綜合醫院建設的一項非常重要的，具有戰略行發展的任務[1]。病案管理學學科作為學科隊伍中是一支較為特別的學科，其屬于邊緣學科，醫學的發展和應用的很多數據均來自病案資料。但是醫院的病案室（科）多數不被醫院重視、人才隊伍素質較低、投入不足等各種原因，病案管理工作水平不容樂觀，病案室的學科發展速度緩慢，一些醫院病案室甚至出現萎縮的現象。伴隨著科學技術的進步與發展，醫院管理更趨科學化、醫學研究也更加廣泛深入，病案信息管理與時俱進的隨之發展，同時也受到現代化、信息化深度影響與沖擊，無論是理念、技術、方法各方面都有重大的變化。在發展過程中，一些理念的錯誤導致管理產生誤區，嚴重地妨礙了專業的正常發展，影響了醫院對病案信息管理的投入[2]，這給病案室的學科建設及發展雪上加霜，也影響了工作人員的積極性。如何在新形勢下對病案室進行病案管理學科建設，使之發展，提高病案管理人員的地位和積極性，這是管理者必須深思的問題，也是病案管理人員努力的方向。面對新形勢，我院病案室在病案管理學科建設方面做了探索并付出了極大的努力，取得了一定的效果，現提供病案管理者予以借鑒。

1 領導的重視、各部門的支持、醫務人員的理解與配合是首要條件

1.1 領導的重視與支持是學科建設與發展的前提

沒有醫院領導的重視與支持，要想病案管理學科建設與發展則成為空談。醫院的發展，離不開準確的病案信息，病案信息可為醫療、教學、科研、流行病學、衛生經濟學等提供大量的統計分析資料來源；重視病案室的發展和病案資料，將病案中的原始資料進行整理、挖掘、統計分析，能為醫院的管理決策提供有力的數據支持，提高醫院的管理水平，使醫院得到全方位的發展。醫院領導具有這些理念，才能重視病案室的學科建設，給予最大的支持。同時，應根據病案管理學的要求，二級醫院病案管理科室應直屬醫院院長、副院長領導[2]，賦以學科帶頭人決定權和建議權，以使學科得以快速發展。

多年來，我院歷任領導具有開拓精神、與時俱進，加上我們的多方宣傳，醫院領導充分意識到病案對醫院管理與發展的重要性，2007年將病案室調整設置為醫院的業務部門，行使部分職能科室職能，直接隸屬于業務副院長領導，正高職稱人員擔任科主任，并得到了市衛生局的批準。醫院領導加大了對病案室學科建設的支持力度，增加了對病案室人力、物力的投入，幾年來為病案室的發展投入了幾百萬的資金，使我病案室在硬件、軟件方面更上了一層樓，實現了現代化的管理。

1.2 各部門的支持是學科建設與發展的不可忽略的力量

病案室的設備是否先進、齊全是病案管理學科建設的物質保障，除傳統的病案架、密集病案架及桌椅等辦公用品外，隨著現代化技術在病案信息管理中的應用，其物質保障還包括大量的電子設備如計算機、打印機、條碼機、磁盤、數字化翻拍儀、傳真機等，這些都離不開醫院物質保障部門、計算機中心、財物部門的支持；病案室的人才培養，外出進修學習，離不開醫務部及教學部的支持；人才的引進和投入，離不開人事部門的支持等等。因此，得到各部門的支持是學科建設不可忽略的力量。作為病案室主任應不斷提高自己的管理水平、創新意識和方方面面的協調能力；病案管理人員也應搞好與各部門人員的人際關系。endprint

我院病案室在院領導的重視和各部門的支持下，目前科室配備了電腦、打印機、條碼打印機、打包機、打孔機、掃描槍、復印機、密集架、除濕機、空調、溫濕度計等。6年多來，我們招收了3名臨床專業研究生畢業的人員、本科畢業人員5人；送到國內外參加各種培訓交流人員30多人次；使我科的學科建設和發展得到物質和人才的保障。

1.3 醫務人員的理解與配合是學科建設與發展有利條件

要讓醫務人員認識到病案管理的重要性，病案管理人員做的工作并不是單純的對歸檔病歷進行整理裝訂上架，而是按病案管理的要求對歸檔病歷進行認真的整理、排序、裝訂、錄入、編碼、核對、終末質量的質控、上架等，整個病案管理流程是嚴謹的；病案管理跟臨床醫學一樣是一門專業；病案管理好壞將影響到醫療質量、防范醫療糾紛、科研管理、科學利用、教學質量等。努力通過宣傳與實際工作，讓醫務人員對病案管理工作的理解與配合，給病案室的學科建設與發展創造有利的條件。

我們通過各種場合宣傳病案管理工作的重要性，經常反饋醫務人員書寫的病歷中存在的質量問題，給其提出整改意見和建議，杜絕丙級病歷和極大地減少了乙級病歷，提高各科室的病案甲級率，使臨床科室和醫務人員減少經濟損失和其他處罰，保障了他們的病案通過上級的各種檢查。病案室的發展，給臨床醫務人員提供了各種信息資料，使他們的醫療、科研、教學等水平都更上了一層樓，使他們利用病案信息資料更為快捷方便；同時，輔以病案管理獎罰制度的落實，以提高他們對病案管理工作的依從性。通過這些實際的工作給醫務人員帶來的好處及制度的約束，讓醫務人員確切地體會到病案管理工作的重要性，使他們理解和積極配合病案室的工作 ，病案室的學科建設與發展得以更為順暢。

2 明確學科發展規劃

學科規劃是進行學科建設的藍圖和依據[3]。凝練、明確、把握醫院學科主體方向，發展出具有獨特能力的優勢、特色學科。凝練學科方向是學科建設的關鍵[4]。應立足當地，向全國先進的同行看齊，根據本單位實際，制定出符合本學科發展的建設規劃、計劃，明確學科建設的目的、方向和項目領域，并制定人才培養、科學研究和學術梯隊建設等。

我們根據本院及所在地市、省級醫院、國內多家三級甲等的病案管理現狀，本專業學科發展水平，制定了三年、五年學科發展規劃，并予以逐步實現。首先對我院的現狀進行分析，包括人才素質、隊伍建設、工作條件、學科管理、科學研究等方面，發現薄弱環節，有針對性的采取措施，不斷改進，成就了從傳統管理走向現代化管理的轉變，使我院科室走向了全省的先進行列。

3 學科的建設必須建章立制，形成一套高效的運行機制

沒有規矩不成方圓。建章立制才能形成一套高效的運行機制，保障學科的建設向既定的目標發展。讓病案管理人員明確工作的目的、目標、職責、責任、任務完成的標準及獎罰措施，使他們保質保量、團結協作地完成工作任務，同時調動他們的工作積極性，激發他們的工作熱情，使全科人員同心協心搞好學科的建設。

我們針對病案管理流程各崗位、各工作特點與細節，根據病案管理的有關規定與三級綜合醫院評審標準，制定出了工作質量標準、設計流程，并制定實施步驟；以崗位和專業組來劃分質量單元，根據不同的工作量及職稱設定崗位人員編制，并劃分責任區。制定出了各種制度、職責、預案和獎罰規定，并予以嚴格執行。平時自查、互查工作質量，科室也成立了質量控制小組，每月對各環節的質量進行檢查，發現問題即要求整改，并予以處罰；對于及時發現問題、糾正別人錯誤及受到醫院和患者表揚者給予獎勵，調動工作人員的積極性，做到了環環相扣、互幫互助、層層把關、有獎有罰、責任到人，不斷探索和改進工作，保證了學科發展運行順暢。

4 學科建設與發展人才是關鍵

4.1 學科帶頭人是決定學科水平、特色和優勢的關鍵因素

學科帶頭人須具有高學歷、淵博的學識水平，精湛的專業技術、良好的管理能力和高尚的醫德[5-6]。同時，病案室主任應能刻苦學習，掌握國內外衛生信息管理發展動態，對工作和事業極端負責；對科室的管理不斷探索，建立有效率和有成效的病案服務工作，善于做好病案科室的計劃；合理、有力地進行組織工作；充分利用和發展人力資源；正確指導工作人員，掌握、控制、協調各部門間的工作[7]。病案室主任應至少為副高以上專業職稱的人員，并專職于病案管理工作，這樣才能把握學科的發展方向，更具責任感和使命感，職、權并存，學科建設才能得到更好的發展。

學科帶頭人有別于學術帶頭人。學科帶頭人要能夠把握學科的發展方向，制定學科建設規劃，確定學科建設目標和重大科研項目，把握全局，積極挖掘出學科建設效益的輻射作用[8]我院病案室主任努力按照院長所要求的學科帶頭人九要素去做：有事業心、責任感、奉獻精神；有創新與發展意識；有較高的情商和團結協作的精神，要能忍耐、肯吃虧，心里能裝多少人就能干多少事；要有帶動業務醫療水平發展的能力；要有經濟管理的頭腦；要有科研的質與量；要為人師表，傳道授業；要有醫療風險的防控能力；要有迅速的執行力。病案室主任注重病案管理文化建設，不斷增強這種文化的吸引力、凝聚力和感染力，有效提高病案工作人員綜合素質，并做好了學科發展五年規劃、人才培訓計劃，將病案室原有的傳統管理模式逐步轉化成了現代化管理模式，使我科成為全市病案管理專業學科的龍頭單位及市病案管理專業質控中心的掛靠單位，病案室主任成為市病案管理專業質控中心主任及市疾病操作代碼專家組組長；國家二級協會海西醫藥衛生發展中心病案管理專業委員會主任委員。

4.2 學科的建設與發展，離不開高素質的人才隊伍

高素質、技術過硬的人才隊伍是完成學科建設的主力軍。病案管理涉及多學科的知識與技能，是一門專業性較強的學科，病案管理人員既要掌握一定的臨床醫學、基礎醫學知識、醫院管理學、信息技術管理學，還必須熟練地掌握疾病分類、手術操作分類、計算機、統計學、病案管理專業等知識，特別是信息技術的發展要求病案管理人員要具備較高的計算機應用能力；人才應在學科建設中形成梯隊。只有通過“學歷深造、專項進修、國際合作、會議交流、參觀訪問”等方式為各類人才搭建了不同層次的專業平臺[9]，才能建設成具有高素質、技術過硬人才隊伍的學科建設主力軍。endprint

目前國內不少醫院由于管理體制和歷史的原因，加上有的領導對病案管理重視不夠，把一些從臨床崗位上退下來的人員安排到病案室，導致當前病案室工作人員存在病案專業人才缺乏、文化層次不合理、人才專業錯位、人員老化等現象[10]；同時，不重視病案室人員的培養，導致病案管理專業學科發展停滯不前。我院過去也存在著一些問題，針對這些問題，在醫院領導的重視下，我們建立和完善了培養引進人才的工作模式。

4.2.1 引進人才，培養學科帶頭人后備人選的選撥和培養 學科建設必須要有一個很好的人才梯隊，加強學科人才的培養和引進至關重要。針對學歷低的問題，我們5年來質控組招收了2名醫學臨床專業研究生畢業生、編碼組招收了3名醫院信息管理相關專業的本科生，以提高我科的文化層次，改變人員老化現象。學科建設應重視加強學科帶頭人后備人選的選撥和培養。建立優秀人才儲備庫，實施定向跟蹤培養，培育學科人才后備軍[11]。我們對新來的研究生和本科生，通過下任務、壓擔子、積極為他們提供必要的工作和學習保障，鼓勵他們不斷學習、不斷提高、不斷完善；同時培養他們良好的職業道德素質、較強的組織管理能力、強烈的責任感和事業追求。他們已經成為我們學科建設的中堅力量。

4.2.2 立足崗位培養 由于我科人員大部分從其他專業轉崗而來，缺乏系統、規范的病案管理知識和技能。對此，我們采取傳、幫、帶的方式，讓受過病案管理知識和技能培訓的人員對他們進行定期或不定期的培訓；每個新進人員必須在各崗位輪轉2年，經過考核才準予上崗；規定每位外出進修學習交流人員，回科室后應予以匯報傳達；平時工作中，碰到問題，科室人員進行討論并與臨床醫師溝通交流，以達到共同提高的目的。

4.2.3 增加病案管理人員外出進修學習培訓機會，加強與外界的交流 科室制定人員培訓計劃，結合學科建設需要、專長和崗位需求，有針對性的對人員進行教育培養，派員參加國內外的專業進修、培訓、學習交流。初級職稱人員3年外出學習交流1～2次，中級職稱以上人員每年外出學習培訓交流1～2次。5年間共派出國外學習1人次、國內進修2人次、參加學習培訓交流33人次。使科室人員開闊了眼界，接受了新知識、新信息，提高了病案管理專業水平。

4.2.4 加強人員業務素質的培養，提高人員的專業水平 多年來，我科承擔廈門市一所大專院校衛生信息管理專業的病案管理理論課程的授課任務，派出中級職稱以上、受過專業培訓的人員進行授課，同時也對各大、專院校的實習生、見習生進行帶教；通過授課、帶教使人員復習了專業知識，也從中得到了提高，提升了人員的教學水平。要求科室人員，尤其是中級職稱以上人員，每年必須完成發表一篇省級以上學術論文，研究生應設法有市級以上的科研立項課題。5年來，全科共發表省級以上學術雜志論文10篇。通過撰寫論文，培養了科室人員的科研能力，也知曉了國內外學科發展的趨勢。學科建設的核心是人才，專業知識、教學與科研能力是學科建設與發展的必備要素，全方位的發展是努力的方向。

5 精細化、采用現代化管理手段是學科建設與發展的根本和方向

學科的發展不單單要看人員、比較優勢、業務前景、本單位的客觀條件和相關政策制度，還要密切關注周邊單位的情況，預測將來的發展趨勢[12]；因此，對學科的發展應有充分的評估、前瞻性、科學的規劃。隨著信息化的快速發展，病案管理專業面臨著挑戰，傳統的管理模式已經不適應新形勢的需要，必須轉化管理模式，從精細化、現代化管理轉變，才能向學科建設的先進水平邁進。只有管理的精細化，才能使病案管理人員業有所精、質有保障、效能提高；采用現代化管理手段，才能使工作更高效、數據更準確、病案資料應用更便捷與廣泛。

5.1 管理的精細化

在醫院管理領域，素有“院有優勢、科有特色、人有專長”之說[13]，創學科品牌，形成較強的優勢特色技術是關鍵[14]。為使我們的學科建設有著獨特的特點，應對面臨的內外環境的挑戰，增強學科發展的動力，提高本學科的核心競爭力，我們采取了以下措施。

5.1.1 專業精細化 根據各崗位工作職責、細則、人員素質與特長的不同，實行定崗、定編，每個人都從事固定的專業發展方向，使其專業往專、精、尖發展。

5.1.2 制度、職責、流程、安全措施精細化 成功的學科建設離不開科學的強制制度。強制制度建設包括組織機構建設、規章制度建設等方面。組織結構是組織在職、責、權方面的動態結構體系，其本質是為實現組織戰略目標而采取的一種分工協作體系[15]。為此，我們根據病案管理各個環節、流程、性質，從病案的回收、整理、排序、裝訂、編碼錄入、質控、數字化處理、歸檔入庫上架等流程制定出相應的制度、職責、安全管理措施，對每份病案、每道流程都精細化，責任到人，與其績效考核掛鉤，提高了病案管理質量。

5.2 管理手段的現代化

5.2.1 采取常用的管理工具進行管理 我們采取七大管理工具進行各環節的質量管理，其為：檢查表、層別法、柏拉圖、因果圖、散布圖、直方圖、管制圖，用于收集和分析各環節的質量數據，分析和確定質量問題，控制和改進質量水平。

5.2.2 采用現代化技術與設備進行管理 采用條形碼示蹤定位系統管理，根據病案號、科別、出院日期等信息，通過條形碼制作軟件編制條形碼符號，打印后將其貼在歸檔病歷封面上；用條形碼閱讀器掃描，電腦屏幕即顯示該患者的資料；應用到病案管理的各環節、各崗位，便于信息的查詢與病案的定位。

對電子病案數據加以應用，實現網上申請、網上回退電子病歷，制定各級、各種權限，方便醫護人員進行調閱、修改；同時，便于病案室網上監控終末質量及采集數據統計、上報衛生部所需的醫療數據。

采用數字化病案管理技術，對歸檔病歷進行數字化處理，使所有使用者可以通過病案首頁及病案中其他內容進行組合、模糊自定義查詢，可在系統內進行摘錄、分析和統計、將文檔導出應用；其具有廣泛、精確、快速檢索、統計的效能，影像記錄真實，共享性好，節省使用者大量的時間，占用空間小，節約病案存儲空間，成本低的優點，滿足了我院在醫療、教學、科研、管理等諸多方面對病案的利用需求，具有一定的規范性、安全性、實用性和先進性。endprint

采用中間號色標編碼法，在病案封面黏貼不同顏色標志病案號碼，以顏色區分病案號碼，使病案人員便于識別病案號，避免出現歸檔錯誤。

應用以上現代化技術與設備，使我科管理從傳統管理模式轉向現代化管理模式，提高了工作質量、工作效率及準確性，實現綜合性、多功能、全方位優質服務，為醫院的科學決策和預測提供了重要依據。

6 加強團隊建設，賦予一套與時俱進的激勵機制

團隊是指一群互助互利、團結一致為統一目標和標準而堅毅奮斗到底的一群人。團隊不僅強調個人的成果，更強調團隊的整體業績。團隊是在集體討論研究和決策以及信息共享和標準強化的基礎上，強調通過成員奮斗得到勝利果實，這些果實超過個人業績的總和[16]。我們要求科室成員相互團結、相互理解、相互信任，集思廣益，群策群力。在此前提下，我們發揮了團隊的優勢，調動了不同類型人才的積極性。

人才不斷受到激勵才能不斷創新和提高，才能最大限度地挖掘和發揮自身的潛能去為集體目標奉獻，建立可以調動各方面人員積極性的激勵機制是十分必要的。

對于科室人員的激勵辦法除按醫院的規定執行外，我們還制定了一系列的科室獎勵機制，如：論文發表、科研成果、學歷提升的獎勵；根據學歷、工作質量和態度，制定外出參加學術會議、培訓進修、學習參觀、晉升晉級等的優先權；根據工作表現及各方表揚的情況進行獎勵等；在待遇上體現了公平、公正、公開和合理。調動了我科人員工作的積極性、主動性。

我院病案室經過幾年學科建設的探索，獲得了以上的實踐經驗，僅供同行參考。我們在學科建設中仍存在不少問題，將繼續探索、不斷地改進工作，以期提高學科建設水平，建立社會影響力大的學科，力爭在激烈的競爭環境中，保持與時俱進的核心競爭力，贏得兩個效益的雙豐收。

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（收稿日期：2015-05-08）endprint