進展性缺血性腦卒中的危險因素

進展性缺血性腦卒中的危險因素

丁俊麗賀婕李蘭何曉丹銀廣悅1肖麗萍

(中國石油天然氣集團公司中心醫院神經內科，河北廊坊065000)

摘要〔〕目的分析進展性缺血性腦卒中的危險因素。方法采用前瞻性研究方法對進展性缺血性腦卒中患者的相關危險因素進行分析。結果進展性缺血性腦卒中組伴發糖尿病史、高血壓史比率分別為51.43% 、 68.57%，進展性缺血性腦卒中組血糖、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、血小板平均體積、血小板分布寬度、纖維蛋白原(FIB)、白細胞計數均高于非進展性缺血性腦卒中組(P<0.05)。進展性缺血性腦卒中組高密度脂蛋白(HDL)、血小板數量低于非進展性缺血性腦卒中組(P<0.05)。結論合并糖尿病史、高血壓史、高血糖、高膽固醇、高LDL、低HDL、白細胞數量增多、高血小板平均體積、高血小板分布寬度、高FIB原容易促發進展性缺血性腦卒中的發生。

關鍵詞〔〕缺血性腦卒中；進展性缺血性腦卒中；危險因素

中圖分類號〔〕R743.3〔文獻標識碼〕A〔

研究發現起病在24 h內的腦梗死患者有22%～33.6%的患者病情進展惡化〔1〕。進展性缺血性腦卒中(SIP)在缺血性腦血管病中的發生率為20%～40%，病情進展可以延續到發病后6 d或數天〔1〕，其病死率及致殘率均較高。本文探討引起進展性缺血性腦卒中的危險因素。

1對象與方法

1.1研究對象我院神經內科住院收治的120例患者，均為首次發病且于起病后24 h內來診，其中男77例，女43例，年齡48～78〔平均(64.46±8.73)〕歲。所有病例均符合第4屆全國腦血管會議修訂的診斷標準，均經頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實，排除①出血性腦血管病；②心源性腦栓塞或其他原因的腦栓塞；③復發的缺血性腦卒中；④短暫性腦缺血發作；⑤瘤卒中；⑥伴嚴重的心、肝、腎疾病；⑦伴自身免疫性疾病、近期有感染及24 h后入院的患者。根據SIP診斷標準劃分為2組，SIP組及非SIP(NSIP)組。120例腦梗死患者于入院后7 d內有35例(29.17%)發展為SIP。35例SIP均服用阿司匹林150 mg(100%),3例(8.57%)用低分子量肝素抗凝。85例NSIP患者中,入院后均服用阿司匹林150 mg(100%),8例(9.41%)經低分子量肝素抗凝,SIP與NSIP患者入院時在抗血栓治療及其他治療方面差異無統計學意義(P>0.05)。SIP診斷標準〔2〕：入院后至第7天患者臨床癥狀加重,癱瘓肌體肌力較入院時下降2級或2級以上,或斯堪的納維亞卒中量表(SSS)評分增加9分及9分以上,或SSS評分較入院時增加18%，除外腦梗死后出血，發生其他新梗死灶或因嚴重的感染、高熱、心功能不全所致的病情進展。健康對照組為同期無心、肝、腎疾病和腦部疾病、無糖尿病、高血壓的健康體檢者48例,其中男29例，女19例,年齡49～76〔平均(64.06±9.21)〕歲。兩組間年齡、性別、生活習慣、環境等資料經統計學處理無顯著差異。

1.2研究方法對入選患者密切詢問有無短暫性腦缺血發作(TIA)病史，有無糖尿病、高血壓、冠心病史、吸煙史及飲酒史等。對病例組患者入院24 h內常規采取患者的肘靜脈血，行血糖、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、纖維蛋白原(FIB)、白細胞計數、血小板數量(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、血小板平均體積(PCV)、血小板壓積(PCT)等指標的檢測。血生化分析儀采用日本AU600全自動生化分析儀。血細胞分析儀采用日本XT-2000全自動分析儀。凝血分析儀采用日本CA530全自動血凝分析儀。

1.3統計學處理采用SPSS14.0軟件進行χ2及t檢驗。

2結果

2.1SIP及NSIP患者一般情況比較SIP組在高血壓、糖尿病史與NSIP組比較有顯著差異(P<0.05)，在年齡、性別構成比、吸煙、飲酒、冠心病史、TIA病史方面比較無差異(P>0.05)。見表1。

2.2SIP及NSIP組生化指標比較SIP肘靜脈血糖、TC、LDL、白細胞數、FIB、PDW、PCV及HDL、PLT數量方面與NSIP組比較有顯著性差異(P<0.05),TG、PCT與NSIP組比較無統計學差異(P>0.05)。HDL、PLT數量方面低于NSIP組；TG、PCT方面比較差異無統計學意義。見表2。

表1　兩組一般情況比較〔 n(%)〕

1中國石油天然氣集團公司中心醫院檢驗科

第一作者：丁俊麗(1971-)，女，副主任醫師，碩士，主要從事腦血管病及神經心理研究。

表2　兩組血液生化指標比較( ± s)

3討論

糖尿病是SIP的主要危險因素之一〔3〕。高血糖發生過程中，缺血腦組織無氧代謝水平提高，出現乳酸堆積現象，血管通透性也隨之增大，再灌注損傷程度高，進而使腦組織損傷明顯加重〔4〕。血管內皮細胞間黏附分子(ICAM)-1的表達和血清可溶性ICAM-1含量均增加，并引起廣泛的微血管損傷，導致糖尿病患者發生腔隙性腦梗死，而腦組織缺血反過來進一步促進二者的表達，形成惡性循環，最終導致腦卒中進展。高血糖通過抑制組織型纖溶酶原激活劑而促進纖溶酶原激活物抑制劑-1的合成和釋放,抑制纖溶系統活性,進而促進缺血性腦卒中的發生和惡化。高血壓是SIP的另一主要危險因素〔5〕,高血壓可以導致血管內皮受損，是動脈粥樣硬化的始動因素。高脂血癥是腦梗死易患因素，血脂增高導致管腔狹窄，加速了SIP的發生。高膽固醇血癥、LDL可影響花生四烯酸的代謝，直接作用于PLT，使血栓素A2釋放增加,使之黏附和聚集功能增強,利于血栓的形成。國內學者認為，MPV與血小板體外功能明顯相關，對膠原和凝血酶誘導血小板聚集速度和程度隨MPV增加而增強，大量大血小板的生成，致PDW增加，血小板聚集和黏附功能加強，易發生血小板凝集，這樣必將消耗更多的血小板，所以血小板數目減少。大體積血小板激活后釋放更多的活性物質,促使血栓形成，加劇腦梗死面積的增大，因此，PLT體積增大可能是腦梗死的危險因素，是缺血性腦血管病發生和進展的始動因素之一。本研究表明,糖尿病史、高血壓病史及高血糖在缺血性腦血管病的進展中起重要作用，血脂代謝紊亂參與SIP的發生。缺血性腦卒中進展時，PLT功能增強，血小板聚集，形成血栓，消耗血小板結果導致PLT數量減少，而PCT無變化，與文獻結果一致。近年來研究結果表明，缺血誘導的炎癥反應是腦缺血繼發性損傷的重要病理生理機制，白細胞增多作為炎癥反應的一個方面，其引起缺血性腦損傷的機制尚未闡明，可能有下列影響〔6〕:①腦缺血后，大量白細胞黏附并聚集于微血管，直接阻塞微血管，降低腦血流。②白細胞釋放蛋白水解酶、自由基、高氯酸和廿烷類物質損害神經元和膠質細胞，內皮素-1和前列腺素H2等血管活性物質的釋放使血管通透性增加，損害血腦屏障。③浸潤的白細胞可產生一氧化氮(NO)等毒性物質誘導凋亡。白細胞增高可以和炎癥或急性應激有關。李紅云等〔7〕研究認為糖尿病史、發熱、白細胞增多和早期梗死征象是SIP的獨立危險因素。也有報道認為動態監測hs-CRP可以作為進展性腦梗死發生和發展的重要指標〔8〕。本試驗發現SIP患者白細胞數量較非進展組增高，與文獻結論一致。血漿FIB增加與SIP是否有關，目前有爭議，但多次研究表明，卒中及其總體死亡率與FIB水平有密切關系。本研究說明FIB水平增高與缺血性腦血管病進展有關。此外，還有研究發現血清興奮性氨基酸的興奮毒性在腦卒中進展中也起關鍵作用，大腦中動脈高密度影是大腦中動脈閉塞的表現之一，是嚴重缺血性卒中的標志。

總之,SIP的發生是多種因素、多種機制共同作用的結果，這些因素為臨床處理提供了許多可以干預的靶點,已引起足夠的重視，在臨床工作中應及早針對這些危險因素進行干預,對預防SIP的發生和改善其轉歸有重要意義。

4參考文獻

1Thanvi B,Treadwell S,Robinson T.Early neurological deterioration in acute ischemic stroke:predictors,mechanisms and management 〔J〕.Postgrad Med J,2008;84(5):412-7.

2易興陽,張順開,潘繼豹,等.低分子肝素對進展性缺血性卒中預防作用的探討〔J〕.臨床神經病學雜志，2001;14(4):203-5.

3楊霄偉，齊宇，李艷麗.進展性腦梗死影響因素分析〔J〕.黑龍江醫藥科學,2010;33(3):52-3.

4燕燕,白樹風.頸動脈粥樣斑塊穩定性與進展性卒中相關因素的研究〔J〕.中國實用神經疾病雜志,2011;19(24):4-6.

5牛金霞.缺血性進展性腦梗死臨床分析〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2010;13(18):37-8.

6徐元,包仕堯.腦缺血后炎癥反應及其干預對策〔J〕.國外醫學·腦血管疾病分冊,2002;10:442-5.

7李紅云,紀曉軍,韓迪,等.進展性缺血性卒中的危險因素分析〔J〕.國外醫學·腦血管疾病分冊,2005;13(11):817-9.

8高重陽.進展性腦梗死患者hs-CRP的變化及尤瑞克林對其的影響〔J〕.中國老年學雜志,2012;32(11)：2359-60.

〔2013-10-04修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)