老年慢性腎臟病患者腎小球濾過率估測法的臨床應用

老年慢性腎臟病患者腎小球濾過率估測法的臨床應用

孟瑚羅惠民

(云南省第一人民醫院腎內科，云南昆明650032)

摘要〔〕目的探討適用于老年人群的準確、方便的腎功能評估方法。方法234例患者以99mTc-DTPA動態顯像法測定的腎小球濾過率為標準，比較Cockcroft-Gault(CG)公式、簡化MDRD公式、基于胱抑素C的Levey 1 和Levey 2公式的相關性，準確性，診斷效能。結果15%和30%的相對準確性排序均為Levey 1 公式>Levey 2公式>Cokecroft-Gault公式>MDRD公式。結論在老年人群中，Levey1和 Levey2公式應用價值更高。

關鍵詞〔〕慢性腎臟病；半胱氨酸蛋白酶抑制劑C；Cockcroft-Gault公式；MDRD公式

中圖分類號〔〕R692.6〔

第一作者：孟瑚(1975-)，女，碩士，主治醫師，主要從事腎臟病研究。

腎小球濾過率(GFR)是評估腎小球濾過功能最重要的參數。檢測GFR的金標準為菊粉清除率,但一般僅用于實驗研究。而臨床常用的血清肌酐在老年人群中不是一個值得信賴的指標〔1〕。用放射性標記物作為濾過標志物來檢測GFR雖然準確，但不適用于孕婦和哺乳期婦女，且檢查費用較高，需要一定的機器設備，開展不普遍。本研究以99mTc-DTPA動態顯像法測定的GFR為標準，探討適于評估老年人腎功能的方法。

1對象和方法

1.1研究對象2010年1月至2011年7月在我科住院的老年慢性腎臟病(CKD)患者234例，其中男114例，平均年齡(68.96±5.68)歲，女120例，平均年齡(69.65±6.13)歲。入選病例符合美國腎臟病基金會(NKF)2002年發表的腎臟病指南(K/DOQI)診斷標準。根據CKD分期標準，按99mTc-DTPA動態顯像法測定的GFR將病例分為CKD1期：GFR≥90 ml/min，11例；CKD2期：GFR 60～89 ml/min，64例；CKD3期：GFR 30～59 ml/min，90例；CKD4期：GFR 15～29 ml/min，51例；CKD5期，GFR<15 ml/min，18例。

1.2試驗方法①均空腹采血3 ml測尿素、肌酐(酶法；日本第一化學)、胱抑素C(顆粒增強透射免疫比濁；寧波美康生物科技有限公司)。②99mTc-DTPA腎動態顯像測定方法：用彈丸方式靜脈注99mTc-DTPA(江蘇省原子醫學研究所江原制藥廠)10 mCi，以2 s/幀采集30幀后，又以15 s/幀采集80幀。用生產廠家提供的軟件作圖像和數據處理，輸入患者身高、體質量及注射前后計數器計數，按Gates公式計算GFR(mGFR)值，并用體表面積矯正。使用儀器為飛利浦precedence SPECT/CT機。①以肌酐為參數進行GFR估算。Cockcroft-Grault(CG)公式： eGFR(ml/min)=〔(140-年齡)×體重×(0.85女性)〕/(72×血肌酐)；簡化MDRD公式：eGFR(ml/min)=186×血肌酐(mg/dl)-1.154×年齡 -0.203；②以胱抑素C為參數進行GFR估算。Levey 1 公式：eGRF(ml·min-1·1.73 m-2)=76.7×胱抑素C(mg/L)-1.19；Levey 2 公式：eGRF(ml·min-1·1.73 m-2)=127.7×胱抑素C(mg/L)-1.17×年齡-0.13×0.91(女性)×1.06(黑人)。

1.3統計學分析采用Pearson相關系數分析、一致性檢驗、受試者工作曲線(ROC曲線)分析及t檢驗。

2結果

2.1不同方法和mGFR之間的相關性各種方法GFR估算值均和mGFR顯著相關(P<0.001)，其中以 MDRD公式和GFR的相關性最強，相關性從大到小依次為MDRD，Levey 1，CG，Levey 2。MDRD公式法偏差較小，和mGFR相符性較高。但包括MDRD公式在內，所有公式都低估了GFR的實際水平。見表1。

表1　不同方法和mGFR之間的相關性及偏差

2.2準確性與一致性范圍15%公式和30%準確性均以Levey1公式最高，其次是Levey2公式，而MDRD公式的15%準確性最低，只有70%。4種方法的50%的準確性之間沒有差別。4種方法中以MDRD的一致性范圍最大，而 Levey1公式的一致性范圍最小。見表2。

表2　一致性檢驗

2.3CKD各分期，幾種估算公式的ROC曲線下面積在CKD1期，各種方法的曲線下面積均在0.9以上，準確性較高；CKD2期各種方法的曲線下面積也接近0.9；CKD3期以后開始下降，在3期尚有一定準確性；CKD4期和5期，各種方法的準確性均較低。見圖1，表3。

圖1　各期受試者工作曲線

方法 CKD1期 CKD2期 CKD3期 CKD4期 CKD5期 曲線下面積P值95%CI曲線下面積P值95%CI曲線下面積P值95%CI曲線下面積P值95%CI曲線下面積P值95%CICG公式0.9110.0000.860～0.9630.8890.0000.848～0.9300.7010.0060.578～0.8240.6490.0410.524～0.7730.5650.3700.452～0.678MDRD公式0.9090.0000.851～0.9680.8710.0000.827～0.9150.7010.0060.593～0.8080.6440.0490.536～0.7510.5980.1800.496～0.699Levey1公式0.9590.0000.931～0.9870.8650.0000.822～0.9120.7030.0050.578～0.8240.6520.0370.537～0.7660.5770.2890.468～0.686Levey2公式0.9480.0000.913～0.9830.8650.0000.819～0.9100.7120.0040.585～0.8210.6440.0480.534～0.7540.5780.2810.470～0.687

2.4不同公式對CKD不同分期測量的GFR結果在CKD1和2期，MDRD公式比其他公式更接近mGFR；在GFR正常時，MDRD公式低估了GFR的實際水平，在2期和3期，MDRD公式高估了GFR的實際水平，在3期以下，MDRD公式低估了GFR的實際水平，而且隨GFR的增加，偏差逐漸增大。其他公式在CKD各期均低估GFR。見圖2。

圖2　不同公式對CKD不同分期測量的GFR

3討論

本試驗結果和國內外學者研究結果一致〔2〕。MDRD公式在腎功能不同受損程度時不同的表現相互抵消。僅用相關回歸分析作為一致性評價方法存在明顯缺陷。15%的準確性和30%的準確性是反映評估方法和真值一致性的重要指標。一致性范圍是另外一個反映測定值和真值差別的指標，克服了人為規定準確性范圍百分數的局限性，更能反映各種方法偏離真值的程度，一致性范圍越大說明離散程度越大。本研究結果說明用MDRD公式估測的eGFR和99mTc-DTPA法測定的mGFR一致性最差。CG公式被普遍認為在老年人群中會低估GFR〔3〕，與本研究結果一致。針對CKD各個分期，對不同方法診斷效能用ROC曲線評價，結合15%符合率，30%符合率及一致性范圍，發現Levey1公式來評估老年人的腎功能更準確。

本實驗還發現各種方法在CKD1期和2期診斷效能都較好，但3期以后即開始下降，到5期時，各種方法的準確性均較低，幾乎沒有診斷價值。這一變化趨勢可能和實驗選擇的標準，即腎動態顯像法(Gates法)本身的不足之處有關。腎動態顯像會因很多因素產生誤差,如患者存在脫水或水腫、緊張而導致輸尿管痙攣或腎血管收縮、心功能不全、膀胱過度充盈、放射性藥物的純度及蛋白結合率、注射劑量大小、腎臟深度的測量、腎臟感興趣區(本底ROI)的勾畫、衰減的矯正及數據處理時間段的選取等。其中腎臟深度的測量及本底矯正的準確與否對檢查結果影響最大。有研究報道腎臟深度變化1 cm，GFR將出現16%的差異〔4〕，重度腎功能不全和(或)老年患者大多伴有雙腎萎縮,腎萎縮會導致腎臟和體表距離的計算結果與實際值之間的誤差增大。此外,研究〔5〕證實腎功能受損時，腎臟ROI內的計數可能包含部分滯留于肝脾的計數，而腎臟外下緣本底ROI未包含肝脾在內，因而計數低于腎臟的真正本底計數，致本底減除過少,測得值較實際值偏高。另一方面，99mTc-DTPA血漿蛋白結合率為 3%～ 5% ,使測得的mGFR比真實值低20%,真實GFR越高,偏差越大,故mGFR在 CKD早期表現出過低估計真實GFR值,在中晚期,由于GFR值較小,這種影響表現的不顯著〔6〕。多篇國內外報道均指出腎動態顯像檢查在評估重度腎功能不全患者的GFR時產生的偏差較大〔7，8〕。現普遍認為腎動態顯像檢查適用于輕、中度腎功能不全患者GFR的評估,但在重度腎功能不全患者中,其測量結果的準確性有待進一步提高。故本實驗的結果雖然顯示各種估算公式隨GFR的下降診斷效能也下降，但并不能得出各公式在腎功能重度受損時一定沒有診斷意義的結論。肯定的結論應以菊粉清除率或雙血漿法99mTc-DTPA清除率為標準得出。

4參考文獻

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〔2014-03-01修回〕

(編輯安冉冉/杜娟)