脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板治療老年脛腓骨遠端骨折的臨床療效

脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板治療老年脛腓骨遠端骨折的臨床療效

楊堅穆亮1王維山

(石河子大學醫學院第一附屬醫院骨一科，新疆石河子832000)

摘要〔〕目的探討老年脛腓骨遠端骨折采用脛前減張切口聯合鎖定加壓鋼板治療的臨床療效及安全性。方法按照隨機數字表法將2010年5月至2013年5月該院收治的105例老年脛腓骨遠端骨折患者分為兩組，治療組53例行脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板內固定治療，對照組52例行鎖定加壓鋼板內固定治療，術后隨訪并比較兩組的臨床效果及安全性。結果兩組手術時間、術中出血量及術后引流量差異無統計學意義(P>0.05)，治療組住院時間、骨折愈合時間小于對照組(P<0.05)；治療組美國足踝外科醫師協會(AOFAS)評分優于對照組(P<0.01)；術后兩組并發癥主要有切口感染、骨折延遲愈合、皮緣壞死、骨折畸形愈合以及螺釘松動斷裂，治療組切開感染2例(3.77%)，對照組8例(15.38%)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，兩組其他術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板內固定治療老年脛腓骨遠端骨折具有療效好，骨折愈合快及術后并發癥少等特點，臨床有重要參考價值。

關鍵詞〔〕脛前減張切口；鎖定加壓鋼板；脛腓骨遠端骨折

中圖分類號〔〕R68〔文獻標識碼〕A〔

1哈密紅星醫院骨科

第一作者：楊堅(1981-)，男，碩士，主治醫師，主要從事關節外科方面的研究。

研究表明老年脛腓骨遠端的骨折多呈粉碎狀且伴有明顯的骨缺損，同時由于生理原因，老年人常伴有不同程度的基礎代謝性疾病而耐受力較差〔1〕。目前臨床采用鎖定加壓鋼板內固定治療老年能夠有效改善患者癥狀。但是臨床研究顯示，鎖定加壓鋼板內固定治療可能會引起不同程度的并發癥如骨折延遲愈合、骨外露等〔2〕。本研究中為減少術后患者的并發癥，而將常規的脛前切口改進，即在鎖定加壓鋼板內固定時以脛前減張切口治療老年脛腓骨遠端骨折，并以常規脛前切口下鎖定加壓鋼板內固定治療的患者為對照，比較兩組的臨床效果及安全性，以期為臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料收集2010年5月至2013年5月我院骨科收治的105例老年脛腓骨遠端骨折患者，納入標準：①年齡≥60歲；②經X線和磁共振成像(MRI)檢查確診為脛骨或者腓骨遠端骨折；③無手術禁忌證的患者；④符合醫學倫理學要求；⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并有心功能不全者；②合并有肝、腎功能障礙者；③合并有其他可能影響本研究結果的疾病，如開放性骨折等。按照隨機數字表法分為兩組，治療組53例，男31例，女22例；年齡60～74〔平均(67.2±5.5)〕歲；致傷原因：直接暴力致傷9例，高處墜落16例，交通事故傷28例；骨折分型：穩定型35例，不穩定型18例；脛骨骨折25例，腓骨骨折28例；合并高血壓13例，糖尿病16例。對照組52例，男27例，女25例；年齡60～76〔平均(68.1±5.3)〕歲；致傷原因：直接暴力所致11例，高處墜落15例，交通事故傷26例；骨折分型：穩定型32例，不穩定型20例；脛骨骨折26例，腓骨骨折26例；合并高血壓16例，糖尿病14例。兩組基線資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對兩組剛入院的患者拍攝脛腓骨骨全長正側位X線片，同時對患者的骨結節進行骨牽引并消腫，在手術前行常規的術前準備，待符合手術指證時就行手術治療。治療組行脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板內固定治療：(1)患者行全麻手術后仰臥于手術臺上，行脛前常規切口的同時，從切口的中段以弧形的形式向外側延伸約4 cm；(2)切開皮膚后逐層向里剝開直至淺筋膜層，并對淺筋膜層與深筋膜層間隙內的皮瓣進行分離，直到露出脛前肌腱鞘的內側，最后剝開深筋膜并向內后游離皮瓣以露出脛骨的骨折部位；(3)如果不合并腓骨骨折，則牽引并且采用克氏針將骨折塊撬撥以使骨折部位達到解剖復位，如果出現骨缺損則進行自體植骨，最后采用內側解剖型鎖定加壓鋼板進行固定。如果合并腓骨骨折，則在外側偏后處進行切口以使腓骨的骨折端露出來，并進行復位固定；(4)最后閉合切口，將切口的內緣與脛前肌腱鞘內側的深筋膜作連續的縫合，并逐層縫合切口，同時在切口處留置引流條。對照組行鎖定加壓鋼板內固定治療：患者全麻后仰臥于手術臺上，然后切開皮膚對腓骨骨折進行復位并固定以使小腿的長度得以復原，并在踝關節脛骨前內側作一約5 cm的切口，并沿著干縱軸的方向逐層剝離，并復位脛骨骨折，然后在C型臂X線下觀察復位的效果，滿意后以克氏針進行臨時的固定。將備好的鎖定鋼板插入到脛骨的表面以使整個的鎖定鋼板與脛骨前內側骨皮皮質完美的吻合在一起，且使其與骨干對位對線良好，并用克氏針將鎖定鋼板固定在脛骨上。最后確認骨折的復位良好和鋼板的位置放置合適后，露出切口處的螺孔，并用鎖定螺釘固定住骨折的遠、近端，最后逐層縫合傷口并放置引流條。兩組手術后均行抗感染治療，并根據骨折的愈合情況進行有針對性的功能鍛煉和康復訓練。

1.3評價指標(1)記錄并比較兩組的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間以及骨折愈合時間；(2)術后對患者進行隨訪，隨訪12個月后，按照美國足踝外科醫師協會(AOFAS)評分標準〔3〕評價患者的踝關節功能，主要從踝關節疼痛、功能、患足力線三個方面進行評分，優：90～100分；良：75～89分；可：60～74分；差：<60分。(3)比較兩組術后并發癥情況。

1.4統計學方法應用SPSS19.0軟件，計量資料行t檢驗，計數資料行Fisher確切概率法，等級資料比較行秩和檢驗。

2結果

2.1兩組患者手術效果的比較兩組的手術時間、術中出血量及術后引流量比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療組的住院時間、骨折愈合時間均小于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者的AOFAS評分比較兩組患者的AOFAS評分差異有統計學意義(Z=-2.369，P=0.018)。見表2。

2.3術后兩組并發癥的比較術后兩組的并發癥主要有切口感染、骨折延遲愈合、皮緣壞死、骨折畸形愈合以及螺釘松動斷裂，除切開感染(P<0.05)外，其他并發癥發生率無統計學差異(P>0.05)。見表3。

組別n手術時間(min)術中出血量(ml)術后引流量(ml)住院時間(d)骨折愈合時間(m)治療組5375.3±6.5108.5±10.779.3±13.813.6±2.43.7±0.5對照組5278.1±6.3112.6±9.881.5±13.218.7±2.85.1±0.6t值2.0461.8921.1783.9653.289P值0.3180.4650.6510.0260.034

表2兩組患者的AOFAS評分比較〔n(%)〕

組別n優良可差治療組5343(81.13)8(15.09)2(3.78)0(0.00)對照組5232(61.54)12(23.07)5(9.62)3(5.77)

表3術后兩組并發癥發生率比較〔n(%)〕

組別n切口感染骨折延遲愈合皮緣壞死骨折畸形愈合螺釘松動斷裂治療組532(3.77)0(0.00)1(1.89)0(0.00)3(5.66)對照組528(15.38)3(5.77)4(7.69)2(3.85)6(11.54)P值0.0430.1180.2050.2430.319

3討論

因為解剖結構的特殊性，脛腓骨常發生骨折，約占全身長骨骨折的5.1%，脛腓骨遠端骨折多是由于直接暴力所致，且伴有明顯的骨折移位，同時不同程度的累及軟組織〔4〕。老年人由于生理原因而常發生脛腓骨的遠端骨折，研究顯示老年人因為骨質疏松且骨折粉碎性程度高，再則骨折后易造成斷端的插嵌和壓縮，從而導致術后發生骨折愈合障礙或不愈合，同時還伴有骨缺損和腫脹嚴重等問題〔5〕。因此選擇正確的入路方式和內固定對促進老年患者骨折的愈合，減少術后并發癥的發生具有重要的意義。鎖定加壓鋼板內固定因為在手術過程中可有效減少骨膜的破壞和保護骨折處軟組織的血液供應，因此常用于老年脛腓骨遠端骨折患者的治療。鎖定加壓鋼板內固定具有以下生物力學優點：(1)作為一個內固定的支架，鎖定加壓鋼板可和骨板保持有效的空隙，從而避免影響骨膜處的血液供應以保證骨折的斷端有充足的血供。(2)鋼板與骨之間的壓力因為鋼板螺釘具有穩定的系統而消失，從而通過加強角和軸向的穩定性以避免螺釘滑動和拔除，最大程度地減少術后骨折移位。(3)鎖定螺釘因為具有較強的韌性因而可避免外來力量的作用而發生彎曲和扭轉，同時因為分散排列的鎖定螺釘也可固定變得更加的牢固。(4)鎖定加壓鋼板因為較薄，對體內軟組織的損傷較小，從而減少了皮膚發生壞死和傷口感染的可能。但是有臨床報道常規脛前切口入路行鎖定加壓鋼板內固定治療老年脛腓骨遠端骨折也會出現患者術后骨折愈合延遲的可能〔6，7〕。

本研究結果說明脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板內固定治療可有效增加固定的穩定性，利于患者術后骨折的恢復，與有關研究〔8〕結果一致。術后兩組患者隨訪結果說明脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板內固定治療患者可有效促進關節功能恢復。這一結果可能與脛前減張切口的入路方式僅顯露脛骨的內側面，因而不會對骨折端外側區及后側區造成干擾，從而影響骨折端血液供應的可能性相對較小有關〔9〕。手術后兩組的并發癥主要有切口感染、骨折延遲愈合、皮緣壞死、骨折畸形愈合以及螺釘松動斷裂等，與有關研究〔10〕結果一致。可能是因為脛前減張切口對手術的切口進行了減張，因而有效避免了手術后對患者皮膚造成的影響，從而減少了切口的感染。另外，脛前減張切口在減少術后切口感染的同時并不會增加其他的術后并發癥，有重要的參考價值。

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〔2013-09-21修回〕

(編輯袁左鳴)