急性冠脈綜合征與血小板聚集率變化的臨床研究

對心悸、胸悶、氣短、胸痛等心血管癥狀的改善作用明顯,而且能顯著緩解患者焦慮、抑郁狀態,且無明顯不良反應。提示益心舒膠囊聯合美托洛爾緩釋片可以改善心臟神經官能癥患者的臨床癥狀,提高患者生活質量。

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(本文編輯郭懷印)

急性冠脈綜合征與血小板聚集率變化的臨床研究

張麗暉1,代文娟2,任方剛3,逯林欣1,張麗利1,李學文1

摘要:目的 探討血小板聚集率在急性冠脈綜合征(ACS)不同易患因素、不同臨床分型、不同等級冠脈病變中的變化。方法采用回顧性病例分析,對127例ACS進行心血管危險因素分析、臨床分型、TIMI危險評分以及冠脈病變Gensini評分,明確血小板聚集率與其關系。結果 ACS并高血小板反應患者收縮壓(SBP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL C)、血糖(Bs)、血同型半胱氨酸(Hcy)與非高血小板反應相比差異有統計學意義(P<0.05);與TIMI低危組相比,急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者在高危組、中危組最大血小板聚集率明顯升高(P<0.05),不穩定型心絞痛(UA)患者僅高危組升高(P<0.05);STEMI組血小板最大聚集率與UA組相比明顯增高(P <0.05),而NSTEMI組僅高危、中危血小板最大聚集率增高(P<0.05);急性心肌梗死(AMI)患者Gensini冠脈病變評分各等級組與陳舊性心肌梗死(OMI)相應冠脈病變組相比,血小板最大聚集率增高(P<0.05)。結論 血小板聚集率在ACS不同易患因素、不同臨床分型、不同TIMI危險等級、不同等級冠脈病變呈現不同的變化,對其測定并結合冠心病易患因素、病變評分系統分析,可能對ACS的診斷治療、預后評估有一定的參考價值。

關鍵詞:急性冠脈綜合征;血小板聚集率;危險因素,TIMI危險評分;Gensini評分

收稿日期:(2015 06 12)

中圖分類號:R541.4 R256.2

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.12.023

文章編號:1672-1349(2015)12-1418-04

基金項目:山西省科技廳科技攻關項目(No.20130313016 1)

通訊作者:李學文,E mail:13485385229@163.com

作者單位:1.山西醫學科學院山西大醫院(太原030032);2.山西醫科大學第一醫院;3.山西醫科大學第二醫院

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)包括急性ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(non ST segment elevations my ocardial infarction,NSTEMI)和不穩定型心絞痛(unstable angina,UA)三種臨床分型,其病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲繼發完全或不完全閉塞性血栓形成,血小板是參與冠狀動脈血栓形成的重要物質基礎,血小板的聚集功能在病理性血栓形成中起著關鍵作用。

血小板的聚集功能決定了血小板的聚集性,即血小板之間具有的相互黏著、聚集成團的特性,其強度與速度用聚集率(PAR)表示。在ACS冠脈事件中復蘇的患者給予亞低溫治療更易發生支架內血栓,其與在

體溫度影響PAR有關[1];經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后,增加干預PAR的藥物治療能改善ACS患者預后[2];給予相同負荷劑量氯吡格雷的NSTEMI患者,年齡>75歲患者PAR顯著高于<75歲[3],其缺血性以及出血性并發癥更高。因此,PAR與ACS患者因素、診斷治療、疾病特征密切相關。本研究切入點為PAR與ACS高危因素、冠脈病變特點的關系,按PAR水平分層,分析ACS相關高危指標在不同PAR水平中的變化;分析ACS不同臨床分型、不同TIMI危險等級、不同冠脈病變PAR水平的變化,探討血小板聚集率在評估ACS易患因素以及病變特點中的作用。

1　資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月—2014年12月收治的ACS患者127例,ACS分型診斷參照內科學診斷標準[4]。其中男67例,女60例,年齡42歲~83 歲(59.45歲±1.32歲),血小板計數200×109/L~600× 109/L。各組年齡、性別構成、基礎疾病比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 入院檢查及分組 記錄ACS患者入院24 h內身高、體重、血壓監測、生化指標檢測以及心電圖檢查結果;選取患者最近一次冠狀動脈造影資料。選取同期入院陳舊性心肌梗死(old myocardial infarction, OMI)患者71例作為部分指標研究的對照組。

ACS患者根據血小板最大聚集率(maximum platelet aggregation rate,MPAR)結果將>55%(預實驗測定的第75百分位數值)分入高血小板反應組(HPR組),<55%為非高血小板反應組(NHPR組); 據TIMI危險評分分為高危、中危和低危組;根據臨床癥狀、心電圖、心肌酶學變化分為STEMI組,NSTEMI組和UA組;據冠狀動脈病變Gensini評分總積分分為重度病變組、中度病變組和輕度病變組。以上分組互相交叉重疊分別用于不同指標的分析統計。

1.2.2 一般指標檢測 所有患者入院后24 h內測得身高、體重、袖帶血壓,計算體重指數(BMI)。

1.2.3 生化指標檢測 所有患者入院后24 h內均抽取空腹靜脈血,分別檢測心肌酶譜、肌鈣蛋白、血脂系列包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL C)、血糖(Bs)、血同型半胱氨酸(Hcy)、肝腎功能。

1.2.4 血小板PAR測定 采用比濁法測定MPAR,誘聚劑二磷酸腺苷(ADP)終濃度為5μmo/lL,花生四烯酸(AA)終濃度為0.5 mg/mL。

1.2.5 心電圖監測 采集入院后48 h18導聯心電圖動態監測參數。

1.2.6 TIMI危險評分 STEMI總分14分,0分~3分低危,4分~6分中危,7分~14分高危。NSTEMI/UA總分7分,0分~2分低危,3分~4分中危,5分~7分高危。

1.2.7 Gensini評分 總積分≤14分為輕度病變,15 分~42分為中度病變,≥43分為重度病變。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

2.1 不同程度血小板聚集率患者ACS高危因素指標的比較 ACS并HPR組患者體重指數高于NHPR 組,但差異無統計學意義;與NHPR組比較,HPR組收縮壓(SBP)、LDL C、血糖、Hcy均明顯增高(P< 0.05)。詳見表1。

表1　兩組患者ACS高危因素指標比較(x±s)

2.2 ACS不同臨床分型以及TIMI危險評分等級組血小板聚集率的比較 與TIMI低危組相比,STEMI、NSTEMI患者在TIMI高危組、中危組血小板最大聚集率明顯升高(P <0.05)。與TIMI低危組相比,UA患者在TIMI高危組血小板最大聚集率明顯升高(P< 0.05),但中危組、低危組間相比差異無統計學意義。TIMI高危、中危、低危,STEMI組血小板最大聚集率與UA組相比明顯增高(P <0.05),TIMI高危、中危, NSTEMI組患者血小板最大聚集率與UA組相比明顯增高(P<0.05),低危UA組與NSTEMI組比較差異無統計學意義。詳見表2。

2.3 Gensini評分不同等級冠脈病變組血小板聚集率的比較 ACS中急性心肌梗死(AMI)患者Gensini評分冠脈病變重度、中度以及輕度病變組與OMI相應冠脈病變組相比,血小板最大聚集率明顯增高,但AMI三種程度冠脈病變組之間血小板最大聚集率差異無統計學意義。詳見表3。

表2　ACS不同TIMI危險評分等級組血小板聚集率的比較(x±s)　%

表3　Gensini評分不同等級冠脈病變組血小板聚集率的比較(x±s)　%

3　討 論

冠脈微循環中聚集的血小板能通過多種途徑引起血管內皮損傷,導致動脈粥樣硬化血栓形成,聚集活化的血小板釋放血小板生長因子(PDGF)、血栓素A2(TXA2)等促進和加重血栓形成,因此,血小板聚集貫穿于ACS始終。

肥胖、高血壓、高血脂、高血糖、高同型半胱氨酸等危險因素作為冠心病的易患因素,與ACS密切相關,諸多危險因素協同作用加重冠脈內膜的損傷,引起冠脈阻塞、心臟缺血事件發生[5]。研究證實,包括高血壓在內的多種因素參與ACS患者阿司匹林和氯吡格雷治療抵抗[6],進一步的ACS血小板聚集性與危險因素研究少見報道。本研究結果顯示,ACS高血小板反應性患者,危險因素除體重指數外的相關參數如收縮壓、血糖、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸均高于非高血小板反應性患者,在這些參數中,冠心病的危險性隨著LDL C水平的增加而增加;高血糖與ACS患者的預后密切相關[7],無糖尿病病史的ACS患者早期血糖升高作為腎上腺素能應激反應的標志,能夠反映心肌受損程度[8]。因此,間接推測高的血小板凝聚反應伴隨著諸多的危險因素,是形成ACS病變的重要基礎,但本研究僅僅從血小板反應性分層的角度來探討危險因素參數變化,而缺乏從危險因素分層來探討血小板凝聚性的研究,就二者的關系,尚待多個角度的探究來完善。

本研究結果顯示,心肌梗死包括STEMI以及NSTEMI患者在TIMI高危、中危組最大血小板聚集率明顯升高,在UA患者中僅TIMI高危組升高。進一步縱向分析顯示無論TIMI高、中、低危各組,STEMI患者血小板最大聚集率與UA組相比均增高,而NSTEMI僅高危、中危兩組增高。這一研究證實了血小板聚集率在ACS病理分型以及TIMI等級中存在一定的趨勢。基礎以及臨床研究明確了ACS血栓形成并不決定于斑塊的大小而是與動脈粥樣斑塊的穩定性密切相關,尤其是急性心肌梗死冠脈缺血事件的發生與粥樣斑塊的不穩定有著更大的相關性,急性心肌梗死時冠脈粥樣斑塊破裂,血小板激活,內膜下膠原裸露,激活凝血,血小板與內皮下纖維連接蛋白結合形成無結構的血小板血栓,促進血栓形成和冠狀動脈阻塞。本研究研究顯示,相較于陳舊性心肌梗死患者,Gensini評分輕、中、重三等級的AMI患者,其最大血小板聚集率均增高,而在AMI以及OMI各型患者,Gensini評分各組的最大血小板聚集率并無差異,這一結果提示,作為冠脈病變嚴重程度的Gensini評分也許并不能全面的評估斑塊的穩定性,如果能夠結合血小板聚集能力這一通過血小板狀態來間接反映斑塊狀態的指標來判斷ACS病變尤其是急性冠脈事件或許會更為全面。

綜上所述,冠心病相關高危因素如收縮壓、血糖、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸各參數在ACS患者高血小板反應組較高,在ACS危險評分TIMI等級中,高危、中危組的AMI患者血小板最大聚集率明顯升高,結合第三部分結果中冠脈病變Gensini評分各等級AMI患者最大血小板聚集率均高于OMI的結果,推測血小板的聚集能力的判定在冠心病急性事件,尤其是心肌梗死事件中更有價值,但鑒于血小板聚集率容易受到抗血小板藥物等諸多因素的干擾,需要將ACS患者人群進一步分層來進行其相關性分析。

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