胸水ADA、LDH診斷結核性胸膜炎的臨床效能評價

胸水ADA、LDH診斷結核性胸膜炎的臨床效能評價

李多孚1，陳郁琳2，夏雨3

(1.南充市中心醫院檢驗科，四川 南充 637000；2.武漢市第六人民醫院檢驗科，

湖北 武漢 430014；3.川北醫學院檢驗系2009級，四川 南充 637000)

摘要：目的探討胸水中腺苷脫氨酶(ADA)、乳酸脫氫酶(LDH)對鑒別結核性、癌性和其它疾病胸腔積液的臨床價值。方法回顧性分析行胸腔積液常規檢測的住院患者的資料，其中結核患者38例、腫瘤患者74例、其它疾病患者108例。應用受試者工作特征(ROC)曲線確定胸腔積液ADA、LDH診斷結核性胸膜炎的最佳臨界值，并計算ADA、LDH診斷結核性胸膜炎的臨床診斷效能。結果結核組、腫瘤組、其它疾病組ADA活性{中位數(M)[四分位間距(Q)]}分別為47.30(26.50)、8.15(6.50)、5.40(8.40)U/L，各組間差異均有統計學意義(Z值分別為6.981、6.978、2.302，P均<0.05)；LDH活性[M(Q)]分別為453.68(242.07)、252.00(368.00)、101.50(192.00)U/L，各組間差異均有統計學意義(Z值分別為2.419、5.386、4.324，P均<0.05)。ROC曲線確定胸腔積液ADA診斷結核性胸膜炎的最佳臨界值為26.7 U/L，靈敏度為89.5%、特異性為89.6%；LDH診斷結核性胸膜炎的最佳臨界值為173.5 U/L，靈敏度為92.1%、特異性為54.4%；ADA和LDH聯合檢測的靈敏度為89.5%、特異性為54.1%。結論胸腔積液ADA是診斷與鑒別結核性胸膜炎重要的指標，LDH特異性相對較低，但也有一定的參考意義。兩者聯合檢測的臨床診斷效能并不升高。

關鍵詞：腺苷脫氨酶；乳酸脫氫酶；結核性胸膜炎；胸腔積液；受試者工作特征曲線

中圖分類號：

文章編號：1673-8640(2015)10-0987-04Q555

文獻標志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.10.005

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical significance of pleural fluid adenosine deaminase(ADA) and lactate dehydrogenase(LDH) for diagnosing tuberculosis, cancer and other diseases. MethodsA retrospective analysis was performed for the data of pleural fluid in inpatients, including 38 cases of tuberculosis, 74 cases of cancer and 108 cases of other diseases. Receiver operating characteristic(ROC) curve was used to determine pleural fluid ADA and LDH optimal thresholds for the diagnosis of tuberculous pleuritis. The clinical diagnosis efficiency was calculated for the diagnosis of tuberculous pleuritis. ResultsADA activities {median (M) [quartile(Q)]} were 47.30(26.50), 8.15(6.50) and 5.40(8.40)U/L for tuberculosis, cancer and other disease groups, and the differences were statistically significant (Z values were 6.981, 6.978 and 2.302, P<0.05). LDH activities[M(Q)] were 453.68(242.07), 252.00(368.00) and 101.50(192.00)U/L, and the differences were statistically significant (Z=2.419, 5.386 and 4.324, P<0.05). ROC curve showed that the optimal threshold of ADA for the diagnosis of tuberculous pleuritis was 26.7 U/L, the sensitivity was 89.5 %, and the specificity was 89.6%. The optimal threshold of LDH for the diagnosis of tuberculous pleuritis was 173.5 U/L, the sensitivity was 92.1 %, and the specificity was 54.4 %. The sensitivity and specificity of ADA and LDH combination determination were 89.5% and 54.1%. ConclusionsADA is an important indicator for tuberculous pleuritis, and LDH has relatively low specificity for the diagnosis of tuberculous pleurtis with certain reference significance. The combination determination has not high clinical diagnosis efficiency.

作者簡介：李多孚，男，1955年生，主任技師，主要從事臨床免疫學檢驗工作。

收稿日期：(2015-01-09

Evaluation on the clinical diagnosis efficiency of pleural fluid ADA and LDH for tuberculous pleuritisLIDuofu1,CHENYulin2,XIAYu3.(1.DepartmentofClinicalLaboratory,NanchongCentralHospital，SichuanNanchong637000，China; 2.DepartmentofClinicalLaboratory,WuhanSixthPeople′sHospital,HubeiWuhan430014,China; 3.Grade2009,DepartmentofLaboratoryMedicine,BeichuanMedicalCollege,SichuanNanchong637000,China)

Key words: Adenosine deaminase; Lactate dehydrogenase; Tuberculous pleuritis; Pleural fluid; Receiver operating characteristic curve

胸腔積液是由于全身或局部病變致使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩而形成的[1]，是臨床上較為常見的胸腔病變。在我國，結核仍是導致胸腔積液的主要病因，其次為惡性腫瘤、感染、心力衰竭等。結核性胸膜炎是結核分枝桿菌由近胸膜的原發病灶直接侵入胸膜，或經淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。目前對其確診和鑒別診斷仍比較困難，通常通過內科胸腔鏡胸膜活檢病理診斷、病史、臨床表現、影像學、診斷性治療反應和胸腔積液檢查來診斷結核性胸膜炎。腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)和乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)是胸腔積液的生化檢測指標，ADA對診斷結核性滲出液的特異性和敏感性明顯優于活檢和細菌學檢查[2]，而LDH常用于心肌梗死、肝病和某些惡性腫瘤的診斷[2]。我們回顧分析了行胸腔積液常規檢查的住院患者的資料，以探討胸腔積液ADA和LDH對結核性胸膜炎的臨床診斷價值。

材料和方法

一、研究對象

選擇2014年1月至4月南充市中心醫院伴有胸腔積液的住院患者220例。

1.結核組結核患者38例，男26例，女12例，年齡19～79歲。經內科胸腔鏡胸膜活檢物病理檢查，或結合病史、臨床表現、影像學、胸腔積液檢查或診斷性治療反應等確診為結核病。

2.腫瘤組腫瘤患者74例，男53例，女21例，年齡31～88歲，均經組織病理活檢證實。

3.其它疾病組其它疾病患者108例，男81例，女27例，年齡21~82歲，均除外結核及腫瘤的感染、心力衰竭、呼吸衰竭等疾病的患者。

二、方法

常規方法行胸腔穿刺，取5 mL積液于肝素鈉抗凝管中，使用日立7600系列全自動生化分析儀檢測ADA[酶比色法(以腺嘌呤核苷作為ADA的催化底物，并經嘌呤核苷磷酸化酶、黃嘌呤氧化酶、過氧化物酶連續催化其產物，在波長546 nm條件下測定醌化合物的生成速率)]、LDH(乳酸→丙酮酸法)，試劑由瑞源生物科技公司生產，嚴格按本實驗室標準化程序檢測，每日室內質控均在控。

三、統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。K-S檢驗證實各組數據均為偏態分布，計量資料以中位數(M)[四分位間距(Q)]表示，2個組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，應用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評估胸腔積液ADA、LDH對結核性胸膜炎的診斷價值，并確定最佳臨界值。

結果

一、結核組、腫瘤組和其它疾病組胸腔積液ADA、LDH活性比較

結核組胸腔積液ADA活性明顯高于腫瘤組和其它疾病組(Z值分別為6.981、6.978，P均<0.01)，腫瘤組亦高于其它疾病組(Z=2.302，P<0.05)；結核組胸腔積液LDH活性明顯高于腫瘤組和其它疾病組(Z值分別為2.419、5.386，P<0.05)，腫瘤組亦高于其它疾病組(Z=4.324，P<0.01)。見表1。

表1　各組胸腔積液ADA 和LDH 檢測結果　[ M( Q)，U/L]

二、胸腔積液ADA、LDH診斷結核性胸膜炎的ROC曲線分析

胸腔積液ADA診斷結核性胸膜炎的ROC曲線下面積為0.890，LDH的ROC曲線下面積為0.732，兩者比較差異有統計學意義(Z=3.33，P<0.01)，見圖1。

圖1　ADA、LDH診斷結核性胸膜炎的ROC曲線

ADA各切點的臨界值范圍為13.25～33.05 U/L，靈敏度范圍為0.789～0.921，特異性范圍為0.786～0.896，約登指數范圍為0.685～0.791，由此確定最佳臨界值為26.7 U/L，此臨界值診斷結核性胸膜炎的靈敏度為89.5%，特異性為89.6%。

LDH各切點的臨界值范圍為145.00～177.00 U/L，靈敏度范圍為0.895～0.974，特異性范圍為0.495～0.555，約登指數范圍為0.45～0.465，由此確定最佳臨界值為173.5 U/L，此臨界值診斷結核性胸膜炎的靈敏度為92.1%，特異性為54.4%。

三、ADA和LDH聯合檢測的臨床診斷效能

與ADA比較，ADA和LDH聯合檢測診斷結核性胸膜炎的靈敏度無提高，且特異性、準確度、陽性預測值、陰性預測值均有不同程度降低。見表2。

表2　ADA和LDH診斷價值比較　(%)

討論

結核病是人類常見的傳染病，而結核性胸膜炎是結核病常見的并發癥，也是胸腔積液常見的病因之一。胸膜腔內很難找到結核桿菌，雖然通過胸腔鏡胸膜活檢診斷結核性胸腔積液的確診率達99%[3]，但由于其檢測技術要求較高，臨床不易常規開展，很多胸腔積液患者并未做此診斷性檢查，大多還是結合病史、臨床表現、影像學、診斷性治療反應以及胸腔積液檢查來診斷結核性胸膜炎。因此，目前很多學者十分關注并積極尋找診斷結核病的敏感而特異的標志物。

ADA 是嘌呤核苷分解代謝過程中可特異性催化水解核苷生成肌苷和氨的一種重要的酶類，廣泛存在于人體內，血液中ADA 主要存在于紅細胞、粒細胞和淋巴細胞，淋巴細胞內活性約為血清的40～70 倍。抗結核免疫主要通過T淋巴細胞介導的巨噬細胞的細胞免疫反應，因此由T細胞產生的ADA也相應增高[4]。結核性胸膜炎發病機制是結核菌感染引起機體遲發性超敏反應，在此基礎上，結核菌的結核蛋白進入胸膜腔引起胸膜炎癥反應，導致淋巴細胞分化增殖，胸膜CD4+T細胞選擇性增多，繼而引起ADA升高。因而，ADA活性與免疫功能密切相關。本研究結果顯示結核組胸腔積液ADA的ROC曲線下面積為0.890，ADA活性明顯高于腫瘤組和其它疾病組(Z值分別為6.981和6.978，P<0.01)。說明胸腔積液ADA對結核性胸膜炎的有較高的診斷性能(見圖2)。本研究還發現，當胸腔積液中ADA達26.7 U/L時，診斷結核性胸膜炎的靈敏度和特異性分別為89.5%、89.6%，約登指數為0.791，陽性預測值為64.2%，與文獻報道[5]相近。

本研究采用ROC曲線選擇最佳診斷界值，并對ADA和LDH診斷效能進行了綜合比較。以往國內常以胸腔積液ADA活性>40 U/L作為診斷結核性胸膜炎的標準[2]。如以此標準，本研究的診斷靈敏度僅為68.4%，特異性為92.9%，約登指數為0.613，漏診率可能較高。本研究結果表明，ADA診斷結核性胸膜炎的最佳臨界值為26.7 U/L，可明顯提高靈敏度(89.5%)。

LDH是一種糖酵解酶，廣泛存在于各組織細胞內，當機體組織受損時釋放入血，致體液中LDH 活性增加，是臨床觀察肝臟功能或心肌損傷等人體炎癥反應的參考指標。當胸膜炎癥時，血清及周圍組織中的LDH 進入胸腔積液中，導致LDH 總活力升高，近年來，國內外很多研究報道LDH、ADA對結核性胸水和癌性胸水的鑒別有重要意義[6-10 ]。本研究220例胸腔積液患者中，腫瘤組LDH活性高于其它疾病組(Z=4.324，P<0.01)，但低于結核組(Z=2.419，P<0.01)；胸腔積液LDH的ROC曲線下面積為0.732；診斷結核性胸膜炎的最佳臨界值為173.5 U/L，其診斷靈敏度、特異性分別為92.1%、54.4%，說明胸腔積液LDH活性對結核性胸膜炎的診斷有一定的應用價值。但LDH和ADA的ROC曲線下面積差異有統計學意義(Z=3.33，P<0.01)，在診斷結核性胸膜炎的最佳臨界點，它的靈敏度雖然比ADA較高，但特異性遠不及ADA。本研究結果顯示LDH和ADA聯合檢測，臨床診斷效能指標并沒有明顯提高，特異性和陽性預測值等反而明顯降低(見表2)。這可能因為胸腔積液是臨床常見的胸膜病變，其發生的原因較多，其中以結核性和腫瘤性最為常見。有研究指出，LDH活性是反映胸膜炎癥程度的指標，與腫瘤與炎性程度相關[8]；惡性胸腔積液中LDH水平高于炎性胸腔積液，但與結核性積液差異無統計學意義[9]。本研究結果還顯示，部分腫瘤患者的胸腔積液LDH活性也明顯增高，與文獻報道[2]一致。這些可能是LDH診斷結核性胸水的特異性不高的主要影響因素。正是由于此因素影響，本研究結果與文獻[6]提出的“聯合檢測LDH 和ADA 有助于提高結核性胸腔積液的診斷率” 的結論不同。

綜上所述，胸水ADA、LDH的檢測均對結核性胸膜炎有較高的臨床價值；兩者比較，在特異性方面，ADA遠高于LDH，且總體診斷效能明顯高于LDH。如兩者聯合檢測，并不能提高診斷結核性胸膜炎的臨床診斷效能。

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(本文編輯：龔曉霖)

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