上海市某三甲醫院開展日間手術治療模式的實踐與思考

葉紅梅 鄭軍華

同濟大學附屬第十人民醫院醫務處，上海，200072

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上海市某三甲醫院開展日間手術治療模式的實踐與思考

葉紅梅 鄭軍華

同濟大學附屬第十人民醫院醫務處，上海，200072

摘要日間手術治療模式能夠有效縮短患者的手術時間，減少平均住院日，降低患者經濟負擔，是治療模式的一次創新。該治療模式在國外已廣泛開展，但在國內尚未完全推廣。為分析開展日間手術的臨床應用價值，選取上海市某三級甲等綜合性醫院2012年7月1日-2014年6月30日日間手術診療中心經手術治療患者的病例為對象進行研究。從日間手術概況、實踐及效果評價等方面對日間手術治療模式進行初步探討。結果表明開展日間手術可明顯縮短平均住院日、減少平均住院費用，是解決“看病難、看病貴”問題的有效途徑。日間手術的廣泛推進需要醫療保險制度的支持與引導。

關鍵詞醫院管理；日間手術；平均住院天數；平均住院費用

日間手術(Day Surgery)又稱非住院手術，作為一種新型的手術治療模式，近年來引起人們的廣泛關注。日間手術由蘇格蘭格拉斯哥兒童醫院詹姆斯醫生提出，目前已在歐美等先進國家廣泛開展。日間手術是指選擇一定適應證的患者，在入院前完成術前檢查、麻醉評估，約定手術時間，住院當日安排手術，手術后短暫觀察，1日內辦理出院的手術治療[1]。該手術模式的優點在于能夠減少患者住院及手術等待時間，從而減輕患者經濟負擔。上海市某三級甲等綜合性醫院于2010年12月起正式設立了日間手術診療中心，由部分科室先試點，規模不斷擴大。日間手術診療中心的患者平均住院天數明顯縮短，平均住院費用顯著降低，床位周轉率普遍提高，取得了一定成效。

1 日間手術治療模式的實踐

1.1 日間手術診療中心運行模式

1.1.1 管理模式。醫院開設專門的日間手術診療中心及其獨立的手術室，日間手術室設備與住院部相同，擁有麻醉機、監測儀器、氧氣、起搏除顫器及復蘇室等。日間手術診療中心配備有經驗豐富的專職護士，負責患者術前宣教、評估、術前準備，術后觀察、離院手續及告知，完成相應記錄；各學科高年資主治及以上醫師主刀手術及對患者負責，及時完成24小時入出院記錄，并與日間手術診療中心的專職護士一起完成患者入出院評估。手術涉及眼科、五官科、婦產科、泌尿外科、骨科、基本外科、甲乳科、胃腸外科、整形外科、腎臟風濕科、神經外科，共11個學科。

1.1.2 管理制度。建立健全適應日間手術診療中心的管理體系，包括建立日間手術的患者選擇標準、術前準備常規、術前評估要求、手術醫生和麻醉醫生的準入、病人離院標準等基本制度；制定日間手術診療中心的管理、開展病種的收治指征、病歷書寫規范、病歷模板、健康宣教及出院后康復指導書等醫療文書。為了便于管理，日間手術中心同時配有手術登記預約、術前評估會診，術后觀察隨訪等信息保障系統，便于規范化管理。

1.1.3 治療流程。治療流程主要包括日間手術診療中心就醫流程(圖1)和日間手術術前評估流程(圖2)。

圖1日間手術診療中心就醫流程

圖2日間手術術前評估流程

1.2 日間手術治療模式的成效

1.2.2 日間手術診療中心運營情況分析。該院自2010年12月起正式設立了日間手術診療中心，由部分科室先試點，至2013年7月逐步進入穩定發展階段。2010年12月至2014年6月日間手術診療中心的手術人次為10361例，平均住院天數為1.15天，平均住院費用為3608.81元，平均住院藥費為67.27元。

1.2.3 組日間手術與非日間手術的臨床資料比較。選取臨床科室最常見的以下4組手術進行比較：白內障晶體超聲乳化+人工晶體植入術、乳房腫塊切除術、腹股溝直疝/斜疝補片修補術和包皮環切術，數據來源于2013年7月至2014年6月日間手術診療中心和同期的住院病房。平均住院天數方面，4組手術的日間手術診療模式較同期非日間手術模式均有明顯下降，其中以腹股溝直疝/斜疝補片修補術的平均住院天數下降最大，從5.7天降至1.2天，差異有顯著性(P<0.05)。在平均住院費用和平均藥費上，日間手術診療中心的患者也遠遠低于非日間手術模式的患者，差異均有顯著性(P<0.05)。見表1。

表1 4組日間手術與非日間手術的臨床資料比較

注：*包皮環切術組兩組比較采用非參數檢驗，數值為Z值。

3 當前日間手術治療模式面臨的問題

日間手術雖然可以大幅降低患者的平均住院費用，但術前常規檢查需要在門診進行。目前，上海市醫療保險支付方式以按項目付費為主，對于日間手術也采用這種付費方式。根據上海醫保政策規定，門診醫保支付比例低于住院(不同人群相差的比例不同，在10%-40%之間)，因而醫保患者為了降低個人負擔，更傾向于住院治療，同類研究也印證了這一點[2]。這一定程度上制約上海市日間手術治療模式的廣泛開展。四川大學華西醫院已經清楚認識到這一點，目前已與省、市醫保部門協商，將日間手術術前門診檢查費用納入醫保報銷范圍。入院當天手術，將術前的門診檢查單重開，按住院檢查報銷，是一種后續補償機制[3]。因此，上海市日間手術治療模式的廣泛推廣必須取得上海市醫療保險配套政策的支持。

此外，從日間手術的開展情況來看，目前術式覆蓋還不夠廣泛，日間手術占擇期手術的比例不高。在今后的發展過程中，還需進一步提高管理者、臨床醫生、患者對于日間手術的接受度和認可度，并加強規范化建設，改善日間手術中心的管理和流程，從根本上提高日間手術的規模。

4 對開展日間手術的思考

據資料統計，日間手術量在歐美國家穩步增長，近期很多國家已占其擇期手術的60%以上，丹麥、西班牙、瑞典等國家分別達到89%、87%和80%[4]。但在中國尚處于初步階段，目前在上海、天津、北京等幾個城市陸續開展，上升勢頭明顯。到2014年，上海已有28家三級醫院開展日間手術，年開展日間手術接近10萬例[5]。上海某三甲醫院自2010年開展日間手術診療中心以來，由開始的試點到規模逐漸擴大，手術量也不斷增長，在控制平均住院費用和減少住院天數方面取得了一定的成效。

4.1 住院天數和住院費用

日間手術對縮短患者平均住院天數具有明顯的優勢，本研究4組日間手術平均住院天數遠遠低于同期非日間模式的手術患者。在大量開展日間手術后，該院全院平均住院日同比下降0.33天。日間手術診療中心的患者在入院前完善各項檢查，等待各項檢查結果出具以后再辦理入院，并于當天完成手術。而非日間模式的手術患者在等待檢查結果出來之前一直為在院狀態。因此非日間模式的手術患者術前住院日往往高于日間診療中心的患者。平均住院天數的縮短提高了床位使用率，從一定程度上緩解了“住院難”。

有研究表明，日間手術模式與非日間模式相比，平均住院費用明顯降低，平均藥費也大幅度下降[6]。該院乳房腫塊切除術平均住院費用日間模式比非日間模式低1749.44元，腹股溝直疝/斜疝補片修補術平均住院費用日間模式比非日間模式低3510.56元。住院天數是影響住院費用的最主要因素[7]，住院天數的縮短在減少患者醫藥費用的同時，床位費、護理費等費用也均有所節省。這既直接降低了患者的醫療支出，又減少了患者家屬陪護所投入的大量時間和精力，在一定程度上減少了就診費用。因此，日間手術模式可成為醫院深化改革、提高管理效率的一種有效手段，并符合醫學模式從生物——醫學模式向生物——心理——社會醫學模式轉變的大趨勢，具有良好的發展前景

4.2 醫療安全

提高醫療質量，確保醫療安全是醫療工作的核心，也是開展日間手術治療模式的前提。由于日間手術患者住院時間通常不超過24小時，其風險相應增大[8]?；颊咭坏┏霈F并發癥，很難及時處理和治療。因此，在開展日間手術診療前，對日間手術的病種要實行嚴格的準入制度。對于實現日間手術的患者要進行嚴格的篩選，對患者的年齡及身體一般狀況也應有較為嚴格的限制。此外，各專業學科應配備經驗豐富的高年資主治及以上醫師主刀手術，及時作好術前診斷及評估，完善術前檢查及術后觀察，特別是術后應有專人對患者及時隨訪，出現問題及時處理，從而提高手術治療的效果，降低并發癥的發生機率。醫護人員，特別是手術醫生術前要和患者充分交流，及時交換意見，降低患者的焦慮及恐懼感。

參考文獻

[1]馬洪升，戴燕.日間手術治療模式國內外發展簡述[J].中國醫院管理，2012，32(1):47-48.

[2]杜寧，于廣軍，楊佳泓.13家市級醫院推進日間手術的效果分析[J].中國醫院，2010，14(1):39-41.

[3]江圣潔，江芹，張振忠. 日間手術支付方式探討[J].中國衛生經濟，2013，32(6):13-14.

[4]Kjeld M P. The Nordic Health Care Model[C].The Nordic Health Care Model 9th International Congress on Ambulatory Surgery，Copenhagen，2011.

[5]趙蓉，楊麗，張薇薇，等.上海市級醫院日間手術發展現狀評估[J].中國醫院，2015，19(4):7-9.

[6]張繼東，聞大翔，范關榮.日間手術對縮短平均住院日的影響[J].中國醫院管理，2009，29(11):27-28.

[7]孫澤勇，稅章林，馬洪升，等.四川省某醫院日間手術應用效果調查[J].醫學與社會，2015，28(5):1-3.

[8]劉震宇，朱安全，陳汝雪.日間手術治療模式的實踐與效果評價[J].醫學研究生學報， 2012，25(11)：1193-1195.

·醫院管理·

Practice and Thought of Conducting Day Surgery Treatment Mode in a Tertiary Hospital, Shanghai

Ye Hongmei et al

AffiliatedTenthPeople'sHospital,TongjiUniversity,Shanghai, 200072

AbstractDay surgery treatment mode can effectively reduce the operation time of patients，shorten hospital stay and reduce economic burden. Day surgery mode which has not been fully carried out in China is an innovation of the treatment modes．In order to analyze clinical application value of day surgery, we selected 10361 inpatient cases of the day surgery clinic center from July 1th, 2012 to June 30th, 2014 at a tertiary hospital of Shanghai as the objects. We had a preliminary discussion about some measures and experiences on day surgery treatment mode．It turned out that day surgery can shorten the average hospitalization days and reduce the average hospitalization expenses. It can solve the problems of poor access and high fee. At the same time, the development of day surgery still needs the support and guidance of the medical insurance system.

Key WordsHospital Management; Day Surgery；Average Duration of Hospital Stay；Average Hospitalization Expenses

收稿日期(2015-07-01;編輯邱心鏡)

通訊作者：鄭軍華，zhengjh0471@sina.com。

中圖分類號R19-0

文獻標識碼ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.12.016