前列腺動脈栓塞術治療前列腺增生的研究進展

黎 舵 綜述 張唯力 審校重慶醫科大學附屬第二醫院泌尿外科 （重慶 400010）

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前列腺動脈栓塞術治療前列腺增生的研究進展

黎 舵 綜述 張唯力 審校
重慶醫科大學附屬第二醫院泌尿外科 （重慶 400010）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的常見疾病，據相關文獻報道，在男性發育成熟的同時前列腺也發育成熟，前列腺增生一般始于40歲左右，50歲以后開始出現癥狀[1,2]。據統計男性60歲左右患病率為60%，70歲以上更是達到80%。前列腺位于膀胱與尿道相連的膀胱頸處，腺體的增生會壓迫尿道進而出現下尿路梗阻癥狀，已經證實約有40%的患者會出現逼尿肌無抑制性收縮[3]。BPH的主要臨床表現包括尿頻、尿急、夜尿增多、排尿躊躇、無力、尿流變細、時間延長、甚至尿潴留等。而在臨床BPH患者中因腺體增大需要處理的約占50%[4]。對于癥狀嚴重，經藥物治療無效者需要手術治療，長期以來開放性手術以及經尿道前列腺切除術（Transurethral Resection Of The Prostate,TURP）一直作為治療BPH的主要術式。開放性手術是治療前列腺體積（prostatic volume,PV）＞80～100g的BPH的主要方法，而TURP則主要用于治療前列腺體積＜60～80g 的BPH。近幾年還有如激光治療、球囊擴張、經尿道等離子前列腺剜除術等等多種術式。雖然這些方法療效肯定但創傷大、術后恢復慢、住院時間長、術后疼痛不適，還有諸多的并發癥如：出血、經尿道電切綜合征（transurethral resection syndrome,TURS）、尿道狹窄、膀胱頸痙攣、尿失禁、逆向射精、勃起功能障礙、會陰部皮膚顏色改變等[5,6]。為克服這些問題，近年來各種微創手術不斷興起。

超選擇性前列腺動脈栓塞術（prostatic Artery Embolization，PAE ）治療BPH越來越受到國內外許多泌尿外科醫生的重視。由于目前介入治療的飛速發展，在熟悉前列腺血管走向、恰當的選材、熟練的操作下，PAE具有手術指征更廣、并發癥少、術后恢復快、中長期療效顯著等特點[7]。對于年齡較大，合并諸多并發疾病如心血管疾病、高血壓、糖尿病、COPD等，以及不能耐受或不愿意接受開放性手術的患者均可采用此種術式。PAE在泌尿外科和介入放射學中的重要進展必將為BPH的治療開創新紀元。

一、前列腺增生血供情況以及優勢血管的選擇

（一）前列腺正常血供及其增生狀態下的血供變化

前列腺血液供應主要是通過3支動脈[8]，分別是膀胱下動脈、陰部內動脈和直腸下動脈，其中膀胱下動脈是前列腺主要血液供應來源。陰部內動脈和直腸下動脈可發出小分支供應前列腺。BPH是個漸進、緩慢的過程，腺體組織中血管生成因子含量增加，微血管密度增高，這與增生前列腺組織需氧量及血供需求增加相一致[9]。BPH 新生血管主要使間質細胞增生,,這是BPH導致下尿路梗阻的病理基礎[10,11]。直腸彩色多普勒在對前列腺血供的顯示中發現，BPH患者前列腺血供明顯增加，主要表現在血管內徑增大、二級分支增多、血流速度加快[12-14]。PAE治療BPH的關鍵在于掌握前列腺的血管走行及優勢供血動脈，而BPH的發生、發展與供應前列腺的新生血管有密切關系[15,16]。所以BPH以血供增加為前提，是PAE治療BPH的重要理論依據。

（二）前列腺動脈栓塞血管的選擇

對于前列腺動脈栓塞血管的選擇則主要根據造影顯示的結果，如供血動脈管徑、對前列腺的供血面積大小，或根據前列腺造影劑逆流顯影的血管尋找其他動脈來源，確定前列腺優勢供血動脈進行栓塞[17]。

若術中導管進入血管困難，則可選擇其他優勢血管進行栓塞。

二、超選擇性前列腺動脈栓塞術治療BPH的栓塞劑選擇

（一）栓塞材料

目前幾乎所有的文獻報道PAE治療BPH所用的栓塞劑均為明膠海綿和聚乙烯醇（PVA）。先采用PVA栓塞血管床，再用明膠海綿進行封堵。

（二）PVA大小的選擇

PAE治療BPH對于PVA顆粒大小的選擇存在著諸多爭議，熊斌等[18]采用300～500μm栓塞前列腺動脈取得滿意效果。而Brook等[19]對9條前列腺增生比格犬模型的前列腺用不同直徑顆粒進行栓塞，認為300～500μm和500～700μm的顆粒能取得更好的實驗效果。同時Brook[19]在2013年報道了對12例BPH患者采用不同直徑的顆粒進行PAE治療，也得出同樣的結論，認為300～500μm和500～700μm的顆粒比100～300μm直徑的顆粒得出的效果更讓人滿意。當然也有研究者采用150～250μm的顆粒同樣取得較為滿意的效果[17]。但由于樣本量較小隨訪時間較短，到底哪種直徑范圍內的顆粒最佳仍需進一步研究。

三、超選擇性前列腺動脈栓塞術治療BPH的操作方法

（一）方法[20-22]

陰部備皮，在局麻下，采用Seldling技術，選擇合適直徑的微型導管（一般采用4F或5Fcobra導管）經股動脈穿刺插入，分別進入左、右髂內動脈分支處后，注入20 mL造影劑優維顯，從而確認導管是否位于血管內，同時得到膀胱上動脈、膀胱下動脈、陰部內動脈的影像。在注射過程中管球向對側傾斜15°～18°以避開血管重疊。根據造影結果進一步行前列腺同軸微動脈或供血動脈常規導管造影，以分辨供應前列腺的動脈血管，確定前列腺供血動脈后，插入導管后注人10 mg地塞米松以減輕炎性反應，然后在X線透視機視野下緩慢注入經造影劑混合的栓塞劑PVA 顆粒，再次造影以明確前列腺細小動脈閉塞，實質無染色后撤去導管，以明膠海綿顆粒堵塞供血動脈。前列腺栓塞完畢后，股動脈搏動點繃帶加壓包扎，絕對臥床并下肢制動，觀察下肢血運24h。

（二）療效觀察指標

觀察患者手術前后IPSS、QoL、Qmax、RU、PSA的變化，前列腺體積縮小量、手術時間、住院時間以及并發癥發生情況。

四、超選擇性前列腺動脈栓塞術治療BBPPHH的臨床研究

前列腺動脈栓塞術至今已有近40年的時間，而過去主要用于治療前列腺的嚴重出血。用于治療BPH只有不到20年的時間。一直以來人們都在做相關的臨床研究，并取得相關臨床數據。

國外相關研究 DeMeritt等[23]于2000年報道了一例因BPH伴出血行PAE治療，栓塞后出血停止并且前列腺體積由栓塞前的305mL降至90mL，術后性功能無變化，下尿路梗阻癥狀明顯減輕。2010年Carnevale 等[24]對2例BPH患者行PAE治療，也取得了滿意的療效，隨訪六個月，兩例患者癥狀均明顯減輕，前列腺體積分別縮小54%、69%，并且無性功能障礙等并發癥發生。2012年Tinto等[7]對103位BPH患者行PAE治療，術后隨訪24個月，6個月后發現前列腺體積平均縮小23%，其他各項指標均明顯改善，沒有性功能障礙、逆向射精等并發癥發生，并得出PAE是一種安全，短中期療效顯著的一種術式。2013年Antunes等[22]對11例BPH患者行PAE治療，其中10例手術成功，成功率為91%，包括PSA在內的相關指標均明顯好轉。2013年Carnevale等[24]發表了11例PAE治療BPH的報道，認為PAE可以顯著改善BPH患者的臨床癥狀及生活質量并且安全性高。2013年Carnevale等[25]報道了1 例BPH患者經PAE治療后取得滿意效果。得出PAE是一種安全、高效的手術方式，但要注意手術并發癥的研究。2012年Bilhim等[26]，對75位50至85歲，平均年齡66歲的男性BPH 患者行PAE治療，隨訪6個月，前列腺體積由（111.9±52.8）mL縮小至（67.0±24.3）mL，且無嚴重并發癥發生。認為PAE具有較高的臨床運用價值。

（二）國內相關研究

2002年郝樹銘等[27]對15例BPH患者行動脈栓塞治療取得較為滿意的效果，治療后IPSS、QoL、Qmax、AFR均較前顯著改善。隨訪6個月，15例患者14例排尿滿意，有6例出現勃起不堅，2-3月后逐漸改善并與術前相同。無其他并發癥發生。2005年呂輝琴等[28]對12例BPH患者行PAE治療，雙側栓塞9例，單側栓塞3例，術后癥狀明顯好轉，術后6個月前列腺體積縮小42%～78%，5例患者出現大腿內側及會陰部皮膚顏色改變，治療2～5d后好轉，無其他并發癥發生。2006年高元安等[29]用PAE治療12例BPH患者，使前列腺體積由術前平均127.6mL下降至65.1mL，縮小51%。各項指標均較術前明顯改善，彩色多普勒監測顯示術后前列腺內血流信號明顯減弱。得出PAE治療BPH是一種創傷小、療效好、安全性高、并發癥少的新方法，具有良好的臨床應用價值的結論。2010年高元安等[30]再次對72例BPH患者行PAE治療，插管成功47例，25例由于血管迂曲等原因治療失敗。47例中39例行雙側栓塞，余行單側栓，術后6個月患者癥狀明顯改善，顯效率為89.4%，有效率為10.6%，11例出現會陰部脹痛，無其他并發癥發生。2013年祝存海等[17]對15例BPH患者行PAE治療，術后6個月，IPSS，Qmax，RU，24h尿量，儲尿期次級癥狀評分，24h排尿次數，24h尿失禁次數，夜尿次數均較術前明顯好轉。前列腺體積由術前的（125.2±13.80）mL減小到術后的（54.31±16.90）mL，無嚴重并發癥發生。2013年鄧健等[31]報道了對16例內科治療無效和不愿接受外科治療的BPH患者行PAE治療。術后6個月各項指標均較術前明顯改善，顯效率為58.3%，有效率為33.3%，一例無效。13例患者前列腺體積縮小40%以上，有4例患者出現會陰部及股內側皮膚顏色改變，經治療后均痊愈，無性功能障礙、逆向射精等并發癥發生。2014年袁凱等[32]對3例BPH患者行PAE治療，術后3個月2例行雙側栓塞的患者癥狀明顯改善，前列腺體積縮小50%左右，一例行單側栓塞治療的患者臨床癥狀無明顯改善，前列腺體積縮小28%。無并發癥發生，得出PAE治療BPH安全、有效，而且雙側前列腺動脈栓塞短期療效可能優于單側。

五、PAE面臨的挑戰

雖然PAE在國內外都已經開始運用，但作為一種新技術，仍然存在許多的不足，仍然有許多問題亟待解決。包括：（1）由于PAE技術是建立在血管基礎上的，目前尚無對前列腺血管特別是微細血管清晰描述的資料，故此進一步明確前列腺的血管解剖顯得尤為重要。并且由于種族差異，國外對于前列腺動脈的造影未必與我國實際情況相一致。（2）應用何種栓塞劑以及栓塞劑顆粒大小的選擇還有待進一步的研究來提供充足的證據支持。（3）由于老年人血管脆性大，且容易出現嚴重迂曲而導致插管失敗，這仍然是PAE面臨的巨大挑戰。（4）如何避免誤栓膀胱動脈、陰莖動脈和直腸動脈也是PAE的技術挑戰之一。

六、總結

綜上，良性前列腺增生（ benign prostatic hyperplasia,BPH）目前已經成為我國男性最為常見的疾病之一。治療的目的是減輕或解除下尿路梗阻。 經尿道前列腺切除術（transurethral resection prostate，TURP）一直被視為治療BPH的“金標準”。同時對于大體積的BPH患者常常采用開放性手術。但這些手術，不僅創傷大，并發癥多，手術時間長，可重復性差。而且對于合并較重并發癥的患者常常不能耐受。近年來，雖然各種微創手術方式不斷涌現，如射頻、微波、激光、超聲等，但由于技術以及設備方面的局限性，均未取得較為滿意的效果。

BPH的發生發展與前列腺血管增生有著極為密切的關系。

PAE技術則主要通過對前列腺供血動脈以及毛細血管床進行機械性栓塞，使其供血中斷，從而使其缺血壞死，腺體萎縮，體積縮小從而解除下尿路梗阻癥狀。這項技術主要是人們在使用動脈栓塞治療前列腺大出血、盆腔腫瘤中發現并演變而來。 其關鍵的技術在于成功將導管插入以及優勢動脈的選擇和栓塞。

總之，PAE 技術能有效規避傳統術式帶來的各種并發癥，安全性高，手術指針更寬，可重復性強，短中期療效顯著。但由于目前尚沒有大面積運用于臨床，相關研究樣本量較少，缺少循證醫學的證據。對于遠期療效尚不能肯定。但值得注意的是這種技術正得到泌尿外科以及介入放射學的高度關注。由于介入手術的日趨成熟，PAE的優勢將不斷顯現，勢必對傳統術式帶來一定的挑戰，并不失為臨床上治療BPH方式的一種新的選擇。

關鍵詞動脈栓塞術;治療;前列腺增生

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（2015-09-30收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.01.016

中圖分類號R 697.3