1例慢性阻塞性肺疾病患者用藥合理性的分析

王云鳳（清徐縣人民醫院藥劑科，山西 太原 030400）

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1例慢性阻塞性肺疾病患者用藥合理性的分析

王云鳳
（清徐縣人民醫院藥劑科，山西 太原 030400）

【摘要】目的 規范慢性阻塞性肺疾病急性加重期（COPD-AE）治療用藥的安全性、有效性，探討臨床用藥合理性。方法 筆者通過回顧性分析1例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者（COPD-AE）抗菌藥物的應用情況，探討抗菌藥物治療過程中存在的合理性。結果 該例患者抗菌藥物存在不足之處。結論 COPD-AE患者抗菌藥物的臨床應用存在一定的問題，藥師需要進一步發揮作用，協同臨床優化給藥方案，提高患者用藥的合理性。

【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾病；急性加重；抗菌藥物；不合理用藥分析

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患病人數多，病死率高，社會經濟負擔重，是一個重要的公共衛生問題。2002年進行的一項大型流行病學研究［1］顯示，我國＞40歲人群COPD患病率為8.2%，且每年COPD患者反復出現COPD急性加重即COPD-AE者約有幾百萬，因COPD死亡者每年達＞100萬據WHO統計，病死率占第6位，到2025年可能升至第3位。慢性阻塞性肺疾病（COPD）以氣道不完全可逆性氣流受限為特征，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎性反應的增加，通常呈漸進性發展，導致肺功能進行性下降，患者臨床癥狀迅速惡化。目前我國臨床對COPD-AE的治療尚不規范，存在不合理用藥的現象。筆者作為一名藥師參與了該患者的診療過程，通過回顧性分析該慢患者用藥情況，對其用藥中存在的問題進行分析，探討抗菌藥物治療過程中存在的不足之處，為COPD-AE患者抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 病歷摘要

患者男性，62歲，患高血壓10余年，最高170/100 mm Hg；否認糖尿病；心律不齊20年；前列腺肥大5年；咳嗽咳痰氣短10余年，每逢冬春季節天氣變化時出現咳嗽咳痰，不易咳出，伴有氣促胸悶，活動后加重，無惡心嘔吐。3 d前受涼后氣促加重，不能活動，胸前去憋悶，自行霧化后休息減輕。否認肝炎結核等傳染病史，否認手術，外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。吸煙史30年，3～4包/天，已戒10年，無飲酒史。

入院診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②Ⅱ型呼吸衰竭；③原發性高血壓2級（極高危型）；④前列腺肥大。

實驗室檢查，12月8日：WBC：12.8×109/L，NEU%：84.14%。RBC：4.76×1012/L，HGB：160 g/L。血氣分析：pH：7.36，PO2：44 mm Hg。AST：12.7 U/L，ALT：15.3 U/L，ALP：117.8 U/L。痰培養結果：正常菌群生長。12月14日：WBC：8.2×109/L，NEU%：75.2%。RBC：4.92×1012/L，HGB：154 g/L。血氣分析：pH：7.48，PO2：60 mm Hg。AST：15.6 U/L，ALT：12.1 U/L，ALP：102.3 U/L。痰培養結果：未見明顯優勢菌，全片未見真菌。

2 臨床診療

患者入院后完善相關檢查，繼續口服氨氯地平、依那普利片降血壓，同時給予抗感染：甲磺酸左氧氟沙星注射液200 mL，ivgtt，qd；頭孢他啶2 g，ivgtt，q12h；解痙、化痰及對癥支持處理：氨茶堿0.25 g，ivgtt，qd；布地奈德福莫特羅粉吸入劑1 g，吸入，q12h；異丙托溴銨霧化液（霧化吸入）qd；甲潑尼龍40 mg，ivgtt，qd；奧美拉唑40 mg，ivgtt，qd。

12月10日患者咳嗽氣短緩解，痰多不易咳出，活動仍覺氣短，繼續給予解痙、化痰及對癥支持處理。加用復方甲氧那明膠囊1粒，po，tid進行止咳。

12月15日患者一般情況良好，氣短明顯緩解，活動后尚可，咳嗽緩解。繼續給予解痙、化痰及對癥支持處理，停用甲潑尼龍。

12月16日，患者各項生命體征正常，故可出院，出院后門診復查，患者未帶藥。囑患者出院后應定期監測肝、腎功能；多休息，多飲水。

3 藥學監護

12月9日，提醒醫師：①左氧氟沙星作為喹諾酮類藥物在使用過程中可能引起心電圖QT間期延長，頭暈、頭痛等神經系統ADR，肌腱斷裂，肝功能異常，光敏反應等，應注意監護患者的心電圖、肝功能及外表皮膚的狀況。②由于糖皮質激素影響糖代謝，在住院期間要密切監測患者的血糖水平。長時間使用激素類藥物易引起電解質紊亂，因此在綜合治療原發病的基礎上，應定期檢測血電解質并給予及時處理，以降低病死率。③提醒醫師：長期應用廣譜抗生素和糖皮質激素易繼發深部真菌感染，應密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。④氨茶堿說明書規定成人用量：靜脈滴注，一次0.25～0.5 g，一日0.5～1 g，以5%～10%葡萄糖液稀釋后緩慢滴注。注射給藥，極量一次0.5g，一日1 g。考慮到該患者為老年患者，而且氨茶堿血藥濃度個體差異大，而且鹽酸氨溴索能延緩氨茶堿在體內的消除，臨床藥師建議進行血藥濃度監測，以便及時調整用藥劑量計給藥間隔，使血藥濃度保持在所需要的范圍內，防治中毒。

12月9日，提醒護士：過敏反應是頭孢他啶常見且嚴重的不良反應，囑護士用藥前進行皮試，嚴密觀察患者反應，一旦發生過敏性休克，應立即停藥，并給予抗休克以及對癥處理的藥物（地塞米松、葡萄糖酸鈣、腎上腺素、氨茶堿等）。

12月10日，患者教育：①告知患者激素類藥的應用原則、給藥時間和療程、突然停藥或減量的危害以及預防二重感染的重要性。②提醒患者如果出現反酸、黑便、口干、眼睛不適、情緒變壞、骨質疏松等往往提示激素所致不良反應，及時報告醫師對癥處理。③藥學查房時，教會患者正確使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑的方法，叮囑吸入治療后注意口腔清潔護理，防止口腔真菌感染的發生。④氨茶堿中毒時表現為心律失常、心率增快、肌肉顫動或癲癇，告知患者在輸注時注意上述癥狀。⑤高齡患者及其家屬應了解COPD的基本病理、生理與臨床基礎知識，學會觀察患者日常不適反應，配合醫囑合理給予患者規律的藥物治療及氧療等，注意日常起居飲食，添衣防寒。

4 用藥分析

4.1 抗菌藥物的應用分析：患者3天前受涼后氣促加重，不能活動，胸前去憋悶，自行霧化后休息減輕。入院后完善相關檢查，結合患者的癥狀體征，氣急明顯，活動后加劇。雖然導致急性加重的病原體可能是病毒或細菌，但急性加重期是否應用抗菌藥物仍存在爭議。目前推薦抗菌藥物治療的指征［2］：①呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個必要癥狀；②膿性痰在內的2個必要癥狀；③需要有創或無創通氣治療。臨床上應用何種類型的抗菌藥物要根據當地細菌耐藥情況選擇，對于反復發生急性加重、嚴重氣流受限和（或）需要機械通氣的患者應進行痰培養，因為此時可能存在革蘭陰性菌（如假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染并出現抗菌藥物耐藥。根據患者情況符合呼吸困難加重和痰量增加兩個必要條件，患者痰液為白色粘痰，且痰培養結果提示：未見明顯優勢菌，全片未見真菌。依據《慢性阻塞性肺疾病診療規范》（2011年版）選擇抗生素進行治療存在不足。同時，臨床醫師選擇甲磺酸左氧氟沙星注射液200 mL，ivgtt，qd；頭孢他啶2 g，ivgtt，q12h進行聯合抗感染治療，存在過度治療，藥師給予臨床停藥建議未予以采納。

4.2 解痙、化痰及對癥用藥分析：患者診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期，根據《慢性阻塞性肺疾病診療規范》（2011年版）推薦需要進行支氣管擴張，短效支氣管舒張劑霧化吸入治療較適用于慢阻肺急性加重期的治療，對于病情較嚴重者可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。由于β2-受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物的作用機制及藥代動力學特點不同，且分別作用于不同級別的氣到，所以聯合用藥的支氣管舒張作用更強。對于該患者使用了氨茶堿和布地奈德福莫特羅粉吸入劑進行聯合治療，符合指南要求。同時對于住院的慢阻肺急性加重患者宜在應用支氣管舒張劑基礎上使用激素，COPD-AE患者在無明確禁忌證時以糖皮質激素抑制前炎癥過程，抑制炎性細胞的聚集和活化、上皮細胞的增生，降低血管通透性，減輕氣道炎癥，降低氣道阻力而降低氣道高反應性，可改善肺通氣功能及小氣道功能［3］，針對該患者甲潑尼龍的使用符合治療規范。

4.3 質子泵抑制劑的應用分析：由于患者住院期間長期使用甲潑尼龍進行治療，容易引發急性胃黏膜糜爛、出血及胃食管反流而致消化道出血等嚴重并發癥。夜間使用奧美拉唑進行預防治療，給藥后患者未出現反酸、黑便等急性癥狀。

5 討 論

本例COPD-AE患者，并發原發性高血壓、前列腺肥大，治療以解痙、平喘及祛痰為主，同時進行抑酸、止咳治療。臨床出于經驗考慮，給予患者進行了左氧氟沙星聯合頭孢他啶的抗感染治療，結合患者病情及《慢性阻塞性肺疾病診療規范》認為針對該患者的抗感染治療不當，存在過度治療。使用糖皮質激素要密切監測其多種不良反應的發生，對患者做好用藥指導，提高患者的依從性和自我監測能力；使用β2受體激動劑時應盡量使用長效制劑，而且該患者有心律失常的病史，對患者心律進行嚴密監護；同時使用氨茶堿和布地奈德福莫特羅粉吸入劑作用于炎癥和支氣管痙攣不同環節，獲得了很好的支氣管擴張作用，快速改善患者呼吸困難癥狀。

通過對本例患者的用藥分析及監護，發現對于COPD急性加重期患者用藥存在一定的不合理性，對于抗菌藥物的使用應充分考慮菌、藥、人三者關系，最終確定、評估治療方案。作為藥師參與臨床治療時，應更加關注如何避免藥物的相互作用、通過藥動學特點選擇合適的藥物，從而保障臨床用藥的安全、有效、合理。

參考文獻

［1］ 黎春輝，吳紅莉.慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌藥物不合理用藥分析［J］.中國社區醫師:醫學專業，2012，14（35）:10-11.

［2］ 衛生部醫政司.慢性阻塞性肺疾病診療規范（2011年版）［J］.中國醫學前沿雜志:電子版，2012，4（3）:165-171.

［3］ 何樺，鄭勁平.吸入型糖皮質激素和吸入型長效β-2受體激動劑在COPD中的聯合應用［J］.國際呼吸雜志，2005，25（3）:194-196.

中圖分類號：R969.3；R978.1

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）12-0204-02