于家菊、孫郁芝運用活血化瘀法治療慢性腎臟病辨治思路

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于家菊、孫郁芝運用活血化瘀法治療慢性腎臟病辨治思路

王世榮劉光珍韓履祺

(山西省中醫院，太原 030012)

【關鍵詞】于家菊；孫郁芝；活血化瘀法；慢性腎臟病；辨治思路

于家菊、孫郁芝教授為山西省中醫院名老中醫，為我院腎病科創始人，全國老中醫藥專家學術經驗繼承的指導老師。20世紀70年代于家菊、孫郁芝兩位教授提出采用活血化瘀、清熱解毒法治療慢性腎炎，開啟了國內運用活血化瘀治療腎臟疾病的先河。其后歷經多年的臨床實踐，總結并提出“腎病多瘀論”，將活血化瘀貫穿于治療慢性腎臟病的始終，筆者作為于、孫氏腎病學術流派工作室的人員，學習并梳理活血化瘀論治慢性腎臟病的辨治思路如下。

活血化瘀論治慢性腎臟病提出的基礎

1.源自于中醫經典的探究。慢性腎臟病以水腫為其主要的證候。而關于水腫的成因，《內經》曰“腎者水臟，主津液”，“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫”，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”等，闡明肺脾腎尤其是腎臟在人體水液代謝中的重要作用，及其功能失調是導致水腫的主要因素。同時，《素問》提出：“瘀血不去，其水乃成”，“孫絡水溢，則經有留血”，采用“去菀陳莝”的法則治療水腫。《金匱要略·水氣病脈證治第十四》則從氣、血、水的關系論述了水腫病的發生，言“血不利則為水，名曰血分”。《醫碥》亦云“氣、血、水三者，病常相因”。《血證論》則詳而言之“血與水本不相離”，“病血者未嘗不病水，病水者位嘗不病血”，“瘀血化水，亦發水腫”。歷代醫家對瘀血致水的論述，說明了瘀血與主水之腎臟疾病相關，瘀血是引起腎臟病的一個重要因素。

2.啟發于對中醫病機與西醫腎臟病理相關性的認識。慢性腎臟病中醫病證總體可分為實證、虛證、虛實夾雜證。實證多因于外感風、寒、濕、熱、毒，或內生濕熱、濁毒；虛證多則由于各種原因導致精、氣、陰、陽虛損，肺脾腎功能失調。但在慢性腎臟病的不同發展階段，各種不同的病因都可致血行的瘀滯，而形成血瘀證。陰寒之邪，如寒、濕、濁等，可阻滯氣機，凝澀血脈，而成血瘀，即《素問·舉痛論》所言“寒氣入經而稽遲，泣而不行”。陽熱之邪，如風、熱、毒等，則或擾動腎絡，血溢脈外，而見尿血，而“離經之血為瘀血”；或耗灼陰津，營陰黏滯而成瘀。《葉香巖外感溫熱篇》即言“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，“血不自行，隨氣而行，氣滯于中，因血停積，凝而不散”(《不居集》)。各種原因所致氣滯、氣虛、陽虛，氣不統血，血失溫運，均可致血失流暢，脈絡瘀阻，而成血瘀之證。且慢性腎臟病病程纏綿，久病入絡，瘀血內結；瘀血阻滯，腎之封藏失職，精微下泄，則見蛋白尿；腎絡不和，血溢脈外，滲于膀胱，則見尿血；瘀血內停，腎之主水功能失職，津液輸布、轉輸失常，血病及水而致水腫；瘀血久滯，腎司二便功能失常，開合失司，濁毒內生而變生諸證。瘀血既是各種病因交織的病理產物，也是引起慢性腎臟病發生、進展的關鍵病理因素。

在臨床工作中，孫郁芝教授認識到，慢性腎臟病血瘀證的表現不僅來自于中醫宏觀的望、聞、問、切四診，也有來自于西醫的血液檢測與腎臟病理，20世紀70年代與于家菊教授提出活血化瘀、清熱解毒治療慢性腎炎，既源于慢性腎炎表現的浮腫、血尿、腎區疼痛等癥狀及“久病入絡為血瘀”的中醫辨證，也基于對慢性腎炎病機病理的認識。慢性腎炎是一種免疫介導的疾病，其主要病變在腎小球，腎小球固有細胞的增生、基質的增殖，腎小球毛細血管壁纖維蛋白樣物的沉積，晚期毛細血管腔閉塞，腎血流受阻，腎小球硬化，腎小管萎縮，腎間質纖維化。同時，免疫反應介導的凝血機制被激活，高脂血癥等高黏因素，導致腎炎患者血液的高凝狀態。腎組織的這種病理改變，及其周身血液的“濃、黏、聚、凝”的特征，與“留血”、“內結為血瘀”，產生“血瘀”的病機有許多共同之處。因此，提出并使用活血化瘀法治療慢性腎炎而取效。在其后慢性腎臟病的臨證實踐中，逐步認識到，無論是原發性腎臟病，還是繼發性腎臟病，是腎小球疾病、間質小管疾病還是血管性疾病，均存在著“微瘀血證”的共同病理改變。提示了瘀血證在慢性腎臟病中的普遍性，提出了“腎病多瘀論”。

3.篤證于臨床與實驗的研究。基于對慢性腎炎血瘀證的認識，采用活血化瘀、清熱解毒法治療慢性腎炎的益腎湯由此誕生，并進行了臨床與實驗研究。由山西省中醫研究所內科腎病組撰寫的“重用活血化瘀、清熱解毒藥物——以益腎湯為主治療慢性腎炎64例報告”、“活血化瘀、清熱解毒療法——益腎湯治療慢性腎小球腎炎的實驗研究”發表于《新醫藥學雜志》1975年第六期，臨床觀察顯示：總有效率93.7%。在消蛋白尿、消腫、恢復腎功等方面均比單用補腎健脾法為好，也比單用激素、環磷酰胺等免疫抑制劑治療的副作用少，且療效鞏固。動物實驗也證明，活血化瘀、清熱解毒中藥益腎湯有以下作用：①有提高機體細胞免疫和體液免疫的作用；②有抗變態反應性炎癥作用，可降低腎小球毛細血管通透性；③有擴張腎臟血管，提高腎臟血液量的作用；④有促進受損的腎單位修復減輕炎細胞浸潤及腎間質纖維組織增生的作用。在國內腎病界引起極大重視，益腎湯治療慢性腎小球腎炎被寫入教科書。印會河教授《中醫內科新論》以益腎湯加味方用于風水型腎炎的治療，取“治風先治血，血行風自滅”之意，取得良效。20世紀80～90年代，孫郁芝教授采用清熱涼血、養陰活血法治療陰虛內熱、瘀血內停型血尿，研制成功我院最早治療血尿的制劑血尿停膠囊，至今仍廣泛運用于臨床。對過敏性紫癜性腎炎的治療，則認為“熱、毒、虛、瘀”是其主要的病機，而絡損血溢為瘀是其關鍵病機，在辨因、辨證的基礎上予以涼血化瘀、益氣活血、滋陰活血諸法。對于慢性腎臟病后期，腎小球硬化，形成癥瘕者，采用活血軟堅消癥之品，延緩了腎衰竭的進展。瘀血證存在于慢性腎臟病的不同階段，活血化瘀貫穿治療腎臟病的始終。

活血化瘀法治療慢性腎臟病的臨證運用

1.清熱解毒、活血化瘀法。活血化瘀、清熱解毒是于家菊、孫郁芝兩位前輩提出的治療慢性腎炎的大法。腎臟病如急性腎炎、IgA腎病、過敏性紫癜性腎炎、系統性紅斑狼瘡性腎炎、小血管炎及慢性腎炎急性發作期都可見口干、咽干咽痛、尿赤、便干、舌紅、苔黃干、脈數等臨床癥狀，中醫辨證屬熱毒證。外感熱毒和(或)內生熱毒是慢性腎臟病發病進展的主要原因。熱毒入血，一方面，熱毒熾盛煎灼血液，傷耗陰分，而致營陰受損，血中津液不足，血液黏稠，而成血瘀；另一方面，熱邪迫血外溢，而成離經之血，亦為瘀血，終成熱毒血瘀證。熱毒之邪，侵及肺系，咽喉為肺之門戶，故見發熱、咽痛等癥；肺失宣發肅降，水液代謝失常，兼之熱壅血瘀，血不利則為水，故見水腫；腎經上絡于咽，熱毒循經下移，擾及腎絡，熱瘀互阻，腎絡失和，封藏失職，則見泡沫尿；絡損血溢，則見尿血。依《內經》“熱者寒之”治則，予以清熱解毒、活血化瘀，旨在使熱清毒去，陰復瘀消。常用方藥益腎湯(當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、益母草、板藍根、銀花、白茅根、地丁等)。加減：咽痛甚者，加銀花、連翹、桔梗、生甘草；咳吐黃痰者，加魚腥草、黃芩；尿痛甚者，加蒲公英、敗醬草。該法適用于腎臟病熱毒血瘀證。

2.滋陰清熱、涼血化瘀法。養陰清熱、涼血化瘀是治療慢性腎臟病陰虛熱瘀證的主要方法。慢性腎臟病中過敏性紫癜性腎炎、IgA腎病、系統性紅斑狼瘡性腎炎、隱匿性腎炎、單純血尿等原發、繼發性腎臟病或腎病用激素的患者臨床常見：口咽干燥，五心煩熱，潮熱盜汗，腰部酸困，舌紅少苔，脈細數等癥。多因熱毒久滯，傷陰耗液，或腎陰素虧，陰虛血少，脈澀不利而瘀。即所謂無水行舟而所致的瘀證。治療當予養陰清熱，涼血化瘀，方予血尿停方。組成：生地黃、牡丹皮、赤芍、川芎、小薊、女貞子、旱蓮草、白茅根、三七粉。兼有濕熱者，加萹蓄、薏苡仁、土茯苓、黃柏；兼氣虛者，加太子參、五味子、山萸肉；頑固持續性血尿，腰脹痛或刺痛，或固定性疼痛，皮膚有瘀斑，唇舌暗紅或紫紅，血瘀絡傷者，加丹參、紫草、茜草、紅花；鏡下血尿久不愈者，加烏梅炭、藕節炭收斂止血。

3.益氣活血化瘀法。益氣活血為慢性腎臟病氣虛血瘀證的主要治法。慢性腎臟病中膜性腎病，糖尿病腎病Ⅲ～Ⅳ期等多見此證型。多發于40歲以后，或久病不愈，腎脾氣虛，“氣為血之帥，血為氣之母”。氣行則血行，氣虛則運血無力而血滯，血滯日久則為瘀。周學海《讀醫隨筆》所言“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。臨床表現為浮腫、蛋白尿，見神疲乏力，腰膝酸軟，面色暗紅，舌體胖，舌質紫暗或有瘀點等癥，從中醫宏觀辨證，屬氣虛血瘀證。病理特征為上皮下免疫復合物的沉積，釘突形成，腎小球基底膜的增厚，系膜區基質增寬，Kw結節形成，腎小球硬化，腎小管萎縮，間質纖維化。臨床特征多伴發高黏、高凝、高血栓發生率，均屬于微觀辨證中的血瘀證。瘀血阻于腎絡，腎絡不和，精微外泄而成蛋白尿。膜性腎病、糖尿病腎病等纏綿難愈，亦與瘀血固著難祛相關。而腎病水腫的形成，一方面源于氣虛，運化氣化功能失常，另一方面也因于由瘀致水。血不利則為水，“瘀血化水，亦發水腫”。遵“治病必求其本”治則，以益氣活血為其治療大法。方以補陽還五湯為基本方加減。方藥組成：黃芪、當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍、水蛭、穿山龍、鬼箭羽、生山楂；伴見水濕泛溢者，加五皮飲、澤蘭、王不留行、車前子；濕熱壅盛者，加四妙散、白花蛇舌草、半邊蓮；兼見陰虛者，加二至丸；氣損及陽者加濟生腎氣丸。

4.溫陽活血、軟堅消癥法。溫陽活血、軟堅消癥法是慢性腎臟病晚期的主要治法。慢性腎臟病遷延不愈，陽氣衰敗，氣血陰精皆損，濕濁阻滯，瘀血固著不去，而成癥瘕。臨床表現為面色晦暗或黧黑，形體干瘦或虛腫，肌膚甲錯，腰部困痛，納呆，畏寒，舌質淡暗，脈沉細澀。B超腎臟體積縮小。腎臟病理表現為腎小球硬化、腎小球系膜基質增多，基底膜增厚，球囊粘連，毛細血管腔塌陷或狹窄，血管襻擠壓、閉塞以及腎小管萎縮和間質纖維化等病理改變。屬中醫之“癥瘕證”。《內經》中曰“血實宜決之”，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》言“五勞虛極，羸瘦，腹滿，不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經絡榮衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃蟲丸主之”。臨證以溫陽益氣、活血化瘀、軟堅消癥為大法。方以濟生腎氣湯合大黃蟲丸加減。方藥：仙茅、仙靈脾、巴戟天、鎖陽、黃芪、當歸、大黃、桃仁、熟地黃、山藥、丹參、川芎、炮山甲、水蛭、車前子。旨在助陽復陽，搜剔化瘀，軟堅消癥，陽復陰消，延緩腎功能損害的進展。

(收稿日期2015-06-08)

項目來源：于孫氏腎病學術流派工作室