淺談護理文書書寫現狀及防范醫療糾紛中的作用

徐　夢

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淺談護理文書書寫現狀及防范醫療糾紛中的作用

徐夢1,2

【摘要】護理文書是病案的一部分，是醫院最重要的醫學資料，也是醫務人員臨床中的原始記錄文件和重要的法律文件。只有提高對護理文書的重視，加強對護理文書質量的管理，有效提高護理人員的法律意識、責任心和自我保護意識，加強護理人員的溝通能力，才能有效減少因護理文書導致的醫療糾紛。

【關鍵詞】護理文書；現狀；醫療糾紛

2 150040哈爾濱，黑龍江中醫藥大學

護理文書與醫療文書一樣都是醫院非常珍貴的醫學資料，與醫療文書、檢驗記錄以及其他各種證明文件共同組成住院病案，是醫務人員臨床中的原始記錄文件。護理文書能夠客觀、真實、全面地反映護理工作的服務質量和技術水平，為臨床醫療提供重要信息，也是考核護理人員的參考資料，更是發生醫療護理糾紛時重要的法律依據。因此，護理文書也顯得越來越重要，在醫療糾紛等事件中作為法律依據，保護醫患雙方的利益，并可以起到一定的監督作用，提高護理人員法律意識、責任心等作用。

1　導致護理文書書寫不到位的原因分析

1.1護理人員法律意識淡薄、責任心不夠強，同時缺乏自我保護的意識以及缺少良好的職業道德

護理隊伍趨于年輕化，由于護士年齡較小，經驗不足，責任心也不夠強，再加之對護理文書的重要性認識不到位，不了解一旦出現醫療糾紛，護理文書是很重要的是自我保護的法律依據，導致只重視臨床操作而忽略了護理文書書寫方面的問題，存在著書寫不及時、不到位、缺乏連續性以及前后矛盾等問題，從而破壞了護理文書的法律憑據作用［1］。

1.2護理文書記錄缺失，缺乏真實性

護理文書記錄不客觀、不及時、不完整是導致醫療糾紛發生時的主要條件，由于護理文書記錄具有連續性、完整性、真實性等特征，才能全面的反映護理工作的內容［2］。現存在以下問題：（1）護理文書不夠客觀。有些護理人員為保證護理文書的完整性，在沒有及時觀察并記錄的基礎上妄加猜測，導致內容不真實，并缺少對護理措施、護理效果的評價［3］。（2）有些護理人員在書寫護理文書時找不到記錄的重點，常記錄平平，缺少臨床意義，特別是在患者病情出現轉變時更應該仔細記錄，如危重癥搶救等。（3）由于護理人員工作繁忙等原因，護理人員之間也存在著代簽字的問題，字跡前后不符，從而失去了護理文書的真實性。一旦發生醫療糾紛時，病歷舉證倒置也存在著很多困難，因為在記錄過程中已經失去了真實性和法律的依據性。

1.3對護理文書書寫質量不夠重視，管理者監管不嚴格

護理人員沒有認識到護理文書書寫質量對護理質量的影響，很多護理人員都存在“重臨床、輕書寫”的情況，護理工作本身就很繁瑣并且經常有緊急的病情需要處理，在這種情況下護理人員往往都輕視護理文書書寫［4］。管理者也沒有用制度嚴格要求，并且沒有嚴抓環節病歷。這樣就給醫療糾紛埋下了隱患。

2　加強護理文書書寫的規范培訓，有效防范醫療糾紛

2.1應充分重視護理文書的重要性

在護理工作中，護理人員要充分認識到護理工作的重要性。護理文書是護理人員在工作中對患者的身體健康、基本生命體征、疾病的發生、發展、治療效果的體現［5］。同時也能反映護理人員護理水平和責任心，更是自我保護的手段和法律武器［6］。因此，要擺正心態，正確認識護理文書的重要性。

2.2加強法律意識

加強法律知識的學習，同時加強業務培訓，提高護理人員的整體水平［7］，護理文書是護理工作中最重要的文字材料，具有法律效用，是發生醫療糾紛時舉證倒置的材料，是客觀反映治療過程的材料，同時也可以維護患者的合法權益及約束自我。醫院管理者應定期組織護理人員學習《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》等法律條款，充分認識護理文書的書寫也是履行法律義務的一部分。加強護理人員護理文書書寫的基本功，學會在大量信息中間提取對病情判斷有幫助的信息，及時、準確地記錄。醫院要為護理人員創造進修和繼續教育的學習機會，讓護理人員都能得到進一步學習的機會。

2.3加強醫護、護護、護患之間的交流和溝通能力

由于醫療工作非常繁忙，醫護之間的溝通也相對較少，因此更應該反復核對記錄內容與醫生的是否保持一致，避免醫護記錄前后矛盾，失去了真實性。另外，護理人員如果參加了搶救等突發工作，也要在事后及時、客觀、真實地補錄病歷里需要填寫的內容。在日常的護理工作當中，護理人員之間要相互關照，相互幫忙，寬以待人，營造一個和諧的工作環境，并且在交接班時要全面、準確，以免出錯。醫護與患者之間一直存在著信息不對等的情況，患者的自我保護意識不斷加強，護理人員在與患者及家屬交待病情等方面要格外注意措辭，交待的要全面，避免發生不必要的糾紛。

2.4規范書寫內容，加強環節質控

醫院管理科室應加強對護理文書書寫內容進行監控，定期組織培訓，科內應組織反復研讀省內的《病歷書寫規范》，按要求書寫，內容充實，不許涂改，保證病歷完整性，核查無誤后方可簽字。

3　結論

護理文書是客觀記錄護理人員在護理過程中患者的生命體征、病情變化、護理措施的一種原始記錄，同時也是反映護理質量和水平的縮影［8］。要加強提高護理人員整體水平及護理工作質量，完善護理文書書寫，最大限度地客觀反映治療過程，既保障患者的合法權益，也是自我保護的手段，更對促進醫院健康發展有著重要的意義。

參考文獻

［1］ 范景芳． 提高護理文件書寫質量防范醫療糾紛［J］． 護理實踐與研究，2010，7（5）：81，108．

［2］ 郜然． 護理文書書寫和管理質量在防范護患糾紛中的作用分析［J］． 中外醫療，2012，31（7）：171．

［3］ 李文艷，王會平，王紅梅． 護理文書中潛在的醫療糾紛［J］． 中國中醫藥現代遠程教育，2010．8（7）：165．

［4］ 譚玉芹． 規范護理文件書寫，減少醫療糾紛發生［J］． 中國社區醫師（醫學專業），2012，14（36）：330，332．

［5］ 丁春芳，朱俊． 提高護理文書書寫質量與醫療糾紛的預防［J］．中國誤診學雜志，2011，11（36）：9016-9017．

［6］ 吳彥麗． 淺談加強護理文書在降低醫療糾紛中的作用［J］． 中外醫療，2011，30（32）：121．

［7］ 黃秋霞． 三級質量控制在護理文書書寫中的作用［J］． 中外醫療，2013，32（10）：149-150．

［8］ 李艷會． 論護理文書在提高護理質量降低糾紛中的作用［J］． 中外醫療，2013，32（35）: 161-162．

On the Status of Health Care Office-documents and Role of Medical Dispute Prevention

XU Meng1,21 Heilongjiang Provincial Hospital，Harbin 150036，China，2 Heilongjiang University of TCM，Harbin 150040，China

【Abstract】

As an integrated part of the medical records and the most important medical resources，nursing document serves as the original record and the essential legal document provided by and for the medical staff． In consideration of effectively minimizing the medical disputes induced by the nursing document，vital importance should be attached to the latter，with the quality management of it enforced，the legal consciousness，responsibility and self-protection awareness sufficiently improved and communication skills upgraded among the nurses．

【Key words】Nursing document，Current situation，Medical disputes

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．01．187

【中圖分類號】R473

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）01-0249-02

作者單位：1 150036 哈爾濱，黑龍江省醫院