成都市醫聯體的實踐探索與思考*

張瑞華，孫渤星，何思長，趙大仁，劉志會，竇豐滿

(1.成都中醫藥大學，成都市 610075； 2.成都市醫學信息所，成都市 610000)

?

成都市醫聯體的實踐探索與思考*

張瑞華1，孫渤星1，何思長1，趙大仁1，劉志會1，竇豐滿2

(1.成都中醫藥大學，成都市 610075； 2.成都市醫學信息所，成都市 610000)

【摘要】隨著新一輪醫藥衛生體制改革的逐步推進，加快形成有序就醫的分級診療體系已是大勢所趨。醫聯體作為優化區域醫療衛生資源、提高服務效率、促進形成分級診療制度的重要手段，逐漸成為各方關注的熱點與焦點，筆者總結了成都市兩種不同醫聯體模式的具體實踐情況，對成都市在推行醫聯體過程中遇到的問題進行思考，以期為行政部門制定醫聯體的相關政策提供參考。

【關鍵詞】醫聯體；成都市；實踐；分級診療

推進優質醫療資源下沉，促進醫療資源的合理有效利用，提升基層醫療機構的診療服務能力，引導群眾合理有序就醫，逐步形成基層首診、雙向轉診的分級診療制度是深化新醫改的重要目標。十八屆三中全會明確提出要“充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動”“加強區域公共衛生服務資源整合”[1]。醫聯體是近幾年我國醫改過程中被日漸推崇的一種模式[2]，其作為整合醫療資源、促進形成分級診療制度的重要手段逐漸走入人們的視野，成為各方關注的焦點。醫聯體是指在一定區域內，不同類型、層級的公立醫院共同組成一個醫療共同體，達到醫療信息共享，責任利益共同分擔的聯合體[3]。新醫改以來，國內各省市紛紛對醫聯體進行了有益探索，諸多的學者也對醫聯體進行了探討研究。本研究擬對成都市兩種不同模式的醫聯體在管理體制、運行機制等方面的具體實踐進行分析，歸納總結成都市在組建醫聯體過程中遇到的困境，以期為行政部門制定醫聯體的相關政策提供參考。

1醫聯體實踐概況

探索構建跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系的新型醫療服務體系，切實提高醫療資源總體配置和利用效率，是各地不斷努力克服的難題。成都市自2009年開始探索大醫院托管小醫院、大醫院直接舉辦社區衛生服務中心、大醫院牽頭組建醫療聯盟、組建專科醫療聯盟等形式建立醫聯體；經過幾年的發展，成都市正逐步建立起各級各類醫療機構分工協作、組團式運行的片區醫療服務新秩序。現階段成都市醫聯體在類別上，以綜合型醫聯體為主；模式上，以松散型、半緊密型醫聯體為主；典型的有城西醫聯體、成都市第三人民醫院-蒲江醫聯體、成都市第二人民醫院-青白江醫聯體、四川省人民醫院-蘇坡醫聯體等。

1.1A醫聯體

1.1.1成立背景。成都市某三甲醫院(以下簡稱“A醫院”)位于成都郊區，是成都市政府確定的“成都西部區域醫療中心”，在醫療技術、科研、管理等方面處于領先地位，且長期承擔著周邊縣級醫院的業務指導等工作，良好的合作關系為醫聯體的成立奠定了基礎；和其他市級醫院相比，其地理位置較偏僻，面臨著優質人才外流嚴重、發展受限等困境；為促進醫院自身更好地發展和品牌推廣，帶動成都西部整體醫療服務水平的提高，A醫院于2009年牽頭成都西部區域的部分醫療機構組建形成了A松散型醫療集團，成為成都市乃至全省的首個區域醫聯體，初始成員單位34家，于2014年正式更名為A醫聯體，成員單位增加到51家。其目標是希望通過抱團發展的方式，逐步實現70%的常見病在基層診療，30%的急危重癥在三級醫院診治，從而使醫療資源得到合理分配。

1.1.2主要做法。(1)以制度為保障，健全醫聯體內部運行機制。A醫聯體以“協作、交流、互助、共進”為宗旨，成立了醫聯體委員會和醫聯體工作小組，制定了《A醫聯體章程》《A醫聯體工作實施方案》等規程；各級醫療機構簽訂了《A醫聯體雙向轉診協議書》，牽頭醫院印發了綠色通道轉診優先卡，建立起雙向轉診的綠色通道，促進開展雙向轉診工作；以制度為保障，加強對醫聯體內各級機構的規范化管理。(2)搭建六大平臺，促進區域醫療協同發展。①建立醫療技術合作平臺，主要對成員單位開展技術交流，幫助其建立重點專科，促進有條件的醫院提檔升級；②創建人才培養平臺，制定臨床技能培訓計劃，采取靈活多樣的方式，安排成員單位人員參加各種培訓，并成立了“專家巡診巡講團”，定期舉辦聯合義診等活動；③搭建管理經驗交流平臺，建立了人員下派、上掛的交流機制，以醫聯體專刊促進成員單位間各種技術、管理經驗的交流共享；④構建區域信息共享平臺，醫聯體內部各成員單位間建立起遠程會診平臺，可開展遠程診療、遠程讀片等活動，實現影像資料的線上傳輸；⑤建立學術交流共享平臺，組建了五個“專科聯盟”，各成員單位輪流開展學術交流；⑥建立科研資源共享平臺，牽頭醫院聯合各成員單位共同申報課題，以彌補基層科研短板難題。通過六大平臺加強了醫聯體內部各醫療機構間的聯系，區域內整體醫療水平得到提升。

1.1.3取得成就。通過醫聯體的有效運作，實現了居民、基層、政府三方共贏。一是居民在家門口就可用“一級醫院的價格”享受“三甲醫院的服務”，就醫更便捷、更放心。二是基層醫療機構硬件設施、就醫環境得到改善，醫療技術水平不斷提升，經營狀況得到好轉，居民信任度和忠誠度進一步提升。2014年4月至2015年6月，醫聯體內雙向轉診病人1 825人次，其中上轉1 733人次，下轉92人次，同比增長153.11%，促進了雙向轉診工作的順利開展。三是促進醫療資源的合理分配和流動，提升了區域醫療衛生整體水平，拓寬了基層衛生事業發展渠道。

1.2B醫聯體

1.2.1成立背景。加入醫聯體前，成都市某縣人民醫院(以下簡稱“B2醫院”)的設施設備、就診環境、醫療技術水平相對落后，不能較好地解決縣域內百姓的就醫問題，患者外流現象嚴重。為實現讓縣域內居民“看得起、看得上、看得好”病，在成都市醫管局的推動下成立了B醫聯體，以成都市某三甲醫院(以下簡稱“B1醫院”)為牽頭醫院、B2醫院為樞紐醫院、縱向整合并帶動縣域內13家鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(CHS)，組建形成了1+1+N的新型醫療服務體系。其目的是希望通過醫聯體的有效運作，促進優質醫療資源下沉，逐步提升基層醫療機構的診療服務水平，提高整體醫療服務效率，建立起群眾信任的基層首診、雙向轉診的醫療服務新格局。

1.2.2主要做法。(1)管理體制。 成立了醫聯體管理委員會，主要負責醫聯體內各成員單位發展規劃、資源整合、人員培養等重大事項的決策管理。為促進醫聯體的規范運行，制定了《醫聯體章程》等13個文件，以明確各級醫療機構在醫聯體中的權利與義務。根據醫聯體的建設目標，成立了統一的關鍵業務管理和協調部門；各臨床醫技科室實行大科制管理，統一安排大科內部的人員、床位等資源，逐步推進各級醫療機構醫療質量的同質化。醫聯體內建立起統一規范的績效管理各項指標和激勵機制，全方位的考核醫聯體內的醫療機構，以調動各醫療機構和工作人員的積極性，激勵科室完成醫聯體的目標任務。(2)運行機制。醫聯體內實現了“三通”，即：人通、醫通、財通，建立起醫聯體的長效運行機制。人通方面：B1醫院每年派醫務人員到醫聯體內各醫療機構坐診，加強業務指導；縣醫院及基層醫療機構安排管理人員和業務骨干到B1醫院進修學習培訓，以此提高基層的管理水平和技術水平。醫通方面：①建立起醫療服務的聯通機制，形成了統一的診療規范和質量控制管理體系，促進醫療服務的同質化，實現檢查檢驗結果互認；②建立起四級信息聯通機制，通過遠程信息平臺，實現遠程實時會診、遠程閱片等，為縣域內居民提供安全有效的醫療服務；③建立了設備連通共享機制，按照統一規劃、分級配置、按需調用的原則實現醫療設備的共享。財通方面，在保持醫聯體各機構獨立經濟地位的基礎上，引入科學的監管機制，推進集約化管理，加強對醫聯體的內部監管，對醫院資產進行有效管理，促進了國有資產的保值增值。

1.2.3取得成就。2014年醫聯體運行后，B1醫院專家到B2醫院講課合計達199人次，接收B2醫院進修合計59人，進修累計時長202月。縣醫院、縣域內的基層醫療機構在B1醫院的幫扶下獲得快速發展，各醫療機構的持續發展能力得到明顯提升，有效醫療服務供給顯著增強，診療人次逐年遞增，異地醫保報銷比例明顯下降，從托管前的7%減少為現在的3%，將更多的居民留在縣內就醫，百姓就醫感受得到顯著改善，實現了“群眾得滿意、職工受鼓舞、醫院得發展”的目標。

2問題與思考

2.1政府部門投入不足影響醫聯體的積極性

組建醫聯體后，牽頭醫院將派出龐大的技術和管理團隊幫助成員單位提升服務能力和管理水平，并向成員單位提供各種免費的進修學習培訓等。某醫聯體曾計算過組建醫聯體后，僅一年就向基層醫療機構投入人財物約500萬元，這無疑會額外增加牽頭醫院的負擔。在醫聯體運行中牽頭醫院付出了大量的人財物，但是政府部門卻沒有相關的資金補助，這極不利于醫聯體的長久運行。為促進醫聯體持續健康發展，應加大財政投入。在醫聯體組建初期，財政投入應以基礎建設為主，包括房屋建設和設備投入等；在醫聯體運行過程中，根據牽頭醫院向成員單位提供的進修、培訓等進行財政補償，以此提高牽頭醫院的積極性，促進醫聯體高效運轉，逐步培養起民眾的就醫新習慣，為分級診療構建必要的基礎[4]。

2.2醫保和基本藥物制度制約醫聯體發展

促進實現分級診療是組建醫聯體的目的之一，而現行的醫保制度不足以促進醫聯體內分級診療的實現，主要表現在兩個方面：一是各級醫療機構間的醫保報銷比例差距不大，在患者健康意識及支付能力日益增強的情況下，患者極有可能放棄醫保直接去大醫院就診，故現行醫保制度對分級診療的作用有限。建議拉大各級醫療機構的報銷比例，以此引導患者逐級轉診。另外，現行的醫保支付僅針對單個醫療機構，這不利于調動各單位的積極性和醫療資源的優化配置，可考慮按照總額預付的方式將醫保資金打包給醫聯體，然后由牽頭醫院或醫聯體委員會對醫保資金進行二次分配，這既能提高醫聯體內各單位的積極性，有效控制醫療費用的過快增長，也能促進醫聯體內醫療資源的合理流動。

基層醫療機構按規定100%使用基本藥物，但基本藥物的品種規格及數量有限，致使患者下轉時，得不到康復治療所需的藥品，不得不再次到上級醫院購藥。鑒于此，患者甚至不愿下轉，阻礙了雙向轉診，因此各地可根據相應的疾病譜補充完善基本藥物，或允許使用部分非基本藥物，滿足居民對藥物的需求，減少基本藥物對分級診療的阻礙。

2.3缺乏統一的信息平臺，影響醫聯體的緊密度

統一的醫療信息共享平臺有助于提高醫聯體的工作效率和服務水平，但由于不同醫療機構信息系統建設標準不一樣，各醫療機構間缺乏統一的信息接口，阻礙了醫聯體內醫療信息的共享，形成信息孤島，故醫聯體急盼相關行政部門出臺統一的區域醫療信息標準，以搭建互通共享的信息平臺。業內人士曾估算以一個“1+3+30”的醫聯體規模計算，僅在系統軟件建設上就需要投入4 000萬～5 000萬元的資金，若在各醫療機構原信息系統不變的基礎上，建立一個信息交換平臺，也需要500萬～1 000萬元。而醫聯體財力有限，故政府應加大對醫聯體的信息化投入，將各醫療機構獨立的信息系統通過統一的平臺連接起來，實現各機構間檢查檢驗結果的統一調度和互通共享，促進醫聯體向緊密方向發展。

2.4現行的管理體制阻礙醫聯體有效整合

醫聯體是由跨行政隸屬關系、跨資產所屬范圍、不同級別、不同類別醫院，甚至是不同性質的醫療機構組建形成的統一體，不同的醫療機構由不同的衛生行政部門管理，條塊分割的管理格局阻礙了醫聯體的有效整合；對醫聯體缺乏頂層設計，且各級醫療機構的功能定位不明確，相互之間仍存在明顯的市場競爭，加上醫院文化理念、技術水平、管理方式等差異較大，更是加大了醫聯體的操作難度。同時，現行醫聯體對成員單位并無較強的約束力，組建醫聯體的初衷不一，致使醫聯體穩定性不強，不利于醫聯體的長遠發展；牽頭醫院對各成員單位進行技術幫扶時，如何保證自己的核心優勢地位，也是牽頭醫院在組建醫聯體過程中擔憂的問題。

2.5醫聯體委員會權責不清，影響資源調配效率

成都市各醫聯體組建時均成立了醫聯體委員會或理事會，負責協調醫聯體的相關事宜，但醫聯體委員會只是一個虛設的組織，不具有獨立的法人地位，也不能獨立承擔法律責任，這不利于提高醫聯體內醫療資源的調配與利用效率，將影響醫聯體的長遠發展。建議將醫聯體的地位合法化、法律化或者通過政策文件對其地位進行明確規定，賦予醫聯體委員會相應的法律權力，明確其權利與義務，加快推進地域性與專業性醫聯體建設的頂層設計[5]，加強對醫聯體內各醫療機構的管理，提高醫聯體內醫療資源的使用率，使醫聯體內各醫療機構既要“貌合”，又真正做到“神合”。

3小結

醫聯體在國內已有諸多實踐，取得了一定效果，但仍有一些問題值得深思，如醫聯體是否該將民營醫院納入其中，醫聯體最后是否都會走向緊密型，在“互聯網+”時代下，醫聯體如何更好地運用各種新型工具促進各級醫療機構真正“連體又連心”等。醫療資源縱向整合沒有現成的模式，也不存在普適模式[6]，故各地在推行醫聯體的過程中，應不斷總結，建立一套適合自身推廣發展的模式。

參考文獻

[1]呂鍵.論深化醫改進程中分級診療體系的完善[J].中國醫院管理,2014，34(6):1-3.

[2]李晨皎,緱永強,趙志龍,等.單病種防治協作體系在醫聯體中的推動作用[J].現代醫院管理,2014,12(5):34-35.

[3]王興琳,蔡華,嚴卓然,等.醫聯體-醫療資源整合下的區域組織實踐[J].現代醫院管理,2013,11(4):8-10.

[4]何思長,趙大仁,張瑞華,等.我國分級診療的實施現狀與思考[J].現代醫院管理,2015,13(2):20-22.

[5]竇豐滿,張瑞華,孫渤星,等.成都市醫師多點執業政策實施現狀與建議[J].現代醫院管理,2015,13(3):23-25.

[6]姚品,謝娟,劉學勇,等.醫聯體模式對提升優質醫療資源可及性的研究[J].現代醫院管理,2015,13(5):18-22.

(編輯于慧清)

*基金項目：成都市衛生計生委重點資助項目“成都市醫療聯合體改革與發展研究”；成都市分級診療體系構建研究(2015-RK00-00143-ZF)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)03-0010-04

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.003

通信作者：竇豐滿(1963-)，男，碩士，主任技師；研究方向：預防醫學。

收稿日期：2016-02-16

Practical Exploration and Consideration of Medical Alliance in Chengdu

ZHANG Rui-hua1,SUN Bo-xing1,HE Si-zhang1,ZHAO Da-ren1,LIU Zhi-hui1,DOU Feng-man2

(1.Chengdu University of TCM,Chengdu 610075,China; 2.Chengdu Medical Information Research Institute,Chengdu 610000,China)

【Abstract】With gradual promotion of a new round of medical health reform,the construction of a well-regulated hierarchical diagnosis and treatment system,as a trend,should be accelerated.Medical alliance,as a main method to optimize medical health resources and improve regional service efficiency and hierarchical diagnosis and treatment construction,has become a hot issue and concern of the interested parties.The authors summarize the practical situations of the two different modes of medical alliance in Chengdu,and take the problems of promoting medical alliance into consideration,which is expected to be a reference for the administrative departments to make relevant policies.

【Key words】medical alliance; Chengdu City; practice; hierarchical diagnosis and treatment