肺結核合并真菌感染的臨床特點及藥物敏感性分析

何忠彩,李國周,吳潔貞,周志梅,諸秋霞

(1.廣東博羅縣石灣鎮鐵場衛生院，廣東博羅 516127；2.廣東東莞市第六人民醫院,廣東東莞 523008)

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·臨床研究·

肺結核合并真菌感染的臨床特點及藥物敏感性分析

何忠彩1,李國周2,吳潔貞2,周志梅2,諸秋霞2

(1.廣東博羅縣石灣鎮鐵場衛生院，廣東博羅 516127；2.廣東東莞市第六人民醫院,廣東東莞 523008)

摘要:目的了解結核病患者各種真菌檢出率及藥物敏感性試驗結果,并分析長期使用抗菌藥物及免疫制劑與肺結核合并真菌感染的關系，為探討合理使用抗菌藥物和控制醫院感染提供依據。方法采集本院328例肺結核患者的痰液或支氣管纖維鏡肺泡灌洗液涂片進行革蘭和六胺銀染色鏡檢，并同步進行真菌培養及藥敏試驗。結果肺結核合并真菌感染患者以白色假絲酵母菌檢出率(72.9%)最高，其次為熱帶假絲酵母菌 (7.0%)、光滑假絲酵母菌(6.7%)、克柔假絲酵母菌(5.5%)等，藥敏試驗顯示對5種常規抗真菌藥5-氟胞嘧啶(5FC)、兩性霉素B(AMB)、氟康唑(FCA)、伊曲康唑(ITR)和伏立康唑(VRC)的平均耐藥率為白色假絲酵母菌(11.7%)、熱帶假絲酵母菌(22.6%)、光滑假絲酵母菌(15.5%)、克柔假絲酵母菌(18.9%)和近平滑假絲酵母菌(10.7%)，其他為26.0%。結論肺結核患者感染結核分枝桿菌的同時，往往合并真菌感染，實驗室病原學檢查成為診斷肺結核患者合并真菌感染的重要依據。因此，應根據藥物敏感性試驗結果合理選擇抗真菌藥物，避免耐藥菌株的產生。

關鍵詞:肺結核;痰液;支氣管纖維鏡肺泡灌洗液;涂片;培養;藥敏;檢出率

肺結核患者通常細胞免疫功能降低,營養狀況差,肺組織及支氣管結構均有不同程度的損傷,呼吸系統防御功能降低,易受到各種致病因子的侵襲.是醫院感染的重要病原菌，不少結核病患者合并其他細菌感染時,往往長時間應用廣譜或多種抗菌藥物,造成下呼吸道正常菌群紊亂，使得條件致病菌過度生長，容易誘發真菌感染[1]，使用抗菌藥物時間越長，往往感染率越高[2]。肺結核的臨床癥狀與肺部真菌感染的臨床癥狀相似。在合并真菌感染時，往往由于肺結核的癥狀而忽視或掩蓋了肺部真菌感染，容易造成誤診、誤治[3]。為了解本院呼吸內科2008年12月至2012年2月初治和復治肺結核合并真菌感染的328例患者痰液及支氣管纖維鏡肺泡灌洗液(BALF)標本真菌分離及耐藥性等狀況，進行綜合分析。從而指導臨床早期診斷，合理使用抗真菌藥物，有效控制結核病并發的真菌感染，提高結核病的治愈率，減少抗菌藥物的過量使用。

1資料與方法

1.1一般資料328例患者均來自本院呼吸內科門診及結核病住院，臨床確診為肺結核患者，其中男216例，女112例，年齡21～82歲，平均49.6歲;328例肺結核患者中以痰液標本為主，占67%(220/328)；BALF次之，占33%(108/328)。痰或BALF涂片分枝桿菌抗酸染色陽性者172例，痰結核桿菌培養陽性328例。所有患者抗結核藥或其他抗菌藥物用藥時間超過14 d或以上。

1.2方法

1.2.1標本采集肺結核患者連續3 d于清晨咳出氣管深部痰液(部份無痰者經鹽水霧化吸入誘導排痰)，對于病情較重而無法自然用力咳痰的重癥患者，則由臨床醫生進行纖維支氣管鏡檢查時收集BALF送檢。

1．2.2直接鏡檢挑取合格痰液標本直接涂片，BALF經離心后沉渣涂片，采用革蘭和六胺銀(GMS)兩者聯合染色鏡檢

1．2．3培養鑒定將合格痰液或BALF接種于2份沙保羅真菌培養基，標本分別放置28 ℃及37 ℃孵箱培養48～72 h，菌落涂片革蘭和GMS染色鏡檢證實真菌后，再轉種于血平板分純，獲得純菌后，最后接種于法國生物梅里埃公司生產的真菌鑒定卡片。使用Vitek-32型細菌鑒定儀(法國生物梅里埃公司生產)進行菌種鑒定

1.2.4藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司生產的ATB真菌藥敏試劑盒，該板條包括5種抗真菌藥物，分別為5-氟胞嘧啶(5FC)、兩性霉素B(AMB)、氟康唑(FCA)、伊曲康唑(ITR)和伏立康唑(VRC)，方法采用微量稀釋法，挑取單個菌落，用緩沖液調成2個麥氏單位濃度的菌液，接種于真菌藥敏專用板條，35 ℃孵育24 h后用ATB儀器檢測。

1.3統計學處理采用WHONTE5.6軟件進行耐藥性分析。

2結果

2.1鑒定結果對患者合格的痰液或BALF標本進行真菌涂片，培養鑒定。在臨床分離328株真菌，菌種鑒定構成主要為白色假絲酵母菌，熱帶假絲酵母菌，光滑假絲酵母菌等，見表1。

表1　　肺結核合并真菌感染中真菌菌種構成

2．2藥敏結果328株分離真菌對5FC、AMB、FCA、ITR和VRC的耐藥情況，見表2。

表2　　真菌對抗菌藥物的耐藥率[n=328,n(%)]

*：包括無名假絲酵母菌、毛孢子菌屬和曲霉菌。

3討論

本試驗所分離328株真菌中，白色假絲酵母菌檢出率最高為72.9%，與國內相關文獻報道一致[4]。而近年來，非白色念珠菌感染的比例不斷升高[5]，本試驗對熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌等檢出率較高。大部分真菌在人體口腔、咽喉，上呼吸道等部位為正常寄生菌，肺結核患者高檢出率與其抗菌藥物或糖皮質激素類藥物長期使用有關。另外，肺孢子菌目前無法通過可靠的培養方法檢出，所以其感染的主要確診方式是通過染色直接鏡檢觀察病原體。有文獻報道該法具有很高的特異性及敏感性[6]。筆者隨訪328例真菌感染患者的主診醫生，了解患者治療期間用藥情況及相關并發癥，結果多為重癥結核病患者，多伴有咯血或胸膜炎等癥狀，且抗菌藥物及糖皮質激素類藥物反復多次使用。使正常上呼吸道菌群蔓延至肺部生長。328株真菌中對5FC、AMB、FCA、ITR及VRC 5種抗真菌藥具有不同的耐藥性，對5FC、AMB敏感性較高。而其他種類的真菌耐藥情況比較嚴重，應引起臨床足夠重視，臨床根據藥敏結果合理選擇抗真菌藥物，避免交叉耐藥非常重要，根據藥敏結果選擇合適的抗真菌藥，提高臨床對肺結核合并肺部真菌感染的治愈率。

真菌多屬條件致病菌,其感染受機體的生理及某些藥物狀況影響。真菌感染誘發因素多為患者長期應用廣譜抗菌藥物或各種免疫抑制劑,另外,患者在粒細胞低下、器官移植、化療或放療及艾滋病(AIDS)感染中也可誘發真菌感染。有研究顯示,肺結核合并肺部真菌感染與免疫功能低下及長期使用抗菌藥物,激素有關[7-9]；抗結核藥中異煙肼、鏈霉素、利福平又可以抑制一些正常菌群生長，繼而引起菌群失調，削弱其對真菌的制約作用[10]。肺結核重癥患者合并咯血等癥狀時，臨床往往用糖皮質激素類藥物輔助治療，而糖皮質激素類藥物對免疫過程的許多環節又有抑制作用，進而引發真菌合并感染[11-12]。

肺結核合并真菌感染的患者臨床表現多樣，癥狀缺乏特異性，影像學特征不典型，故常被原發病的癥狀和體征所掩蓋而不易被臨床發現。因此，在正常抗結核治療下，結核病癥狀仍然得不到有效控制的時候，應及時進行真菌檢測和藥物敏感性試驗，肺結核合并真菌感染的治療關鍵在于早發現，早送檢合格的痰液或BALF標本尤為重要，忽視了肺部真菌感染而長期使用抗菌藥物或糖皮質激素等藥物利于真菌生長。因此，實驗室病原學檢查就成為診斷的重要依據。在肺結核病治療過程中，患者出現發熱、咳嗽、咯痰等呼吸癥狀，經抗菌藥物治療病情無好轉或惡化時，臨床診療上應考慮肺結核合并真菌感染的可能。直接鏡檢是真菌學檢查最經典的方法，具有快速、簡便的特點，是在肺結核合并肺部真菌感染時快速作出初步診斷的重要手段，而痰涂片采用革蘭和GMS兩者聯合染色可進一步提高真菌檢出率及菌絲識別率[13]。培養可直接觀察真菌生長，明確致病菌種，并可同時做藥敏試驗，指導臨床合理用藥，由此痰液或BALF標本在連續多次培養陽性的基礎上結合臨床特征可確診院內肺部真菌感染[14]。

總之，對肺結核合并真菌感染的患者，積極治療原發病是提高抗感染治療效果的必要環節，結核病患者合理的營養支持也是治療合并真菌感染的另一個主要因素，必要時患者可適當應用免疫增強劑，以提高機體的抵抗力，防止交叉感染，提高結核病治愈率。同時，對久治不合愈的結核病患者，應連續、動態、規范地監測醫院感染病原菌的藥敏譜，掌握病原菌的流行病學及抗真菌耐藥的特性，進而有效避免結核病患者合并真菌感染。

參考文獻

[1]陳子芳，魏海東，勞海黎，等.肺結核病人院內感染病原菌入及其耐藥性檢測分析[J].中國防癆雜志，2010,32(1)：40-44.

[2]陸國輝，黃權，曹彥.結核病合并肺真菌感染39例分析[J].現代醫藥衛生，2008,24(9)：731-732.

[3]譚英強.肺結核合并肺部感染臨床觀察[J].當代醫學,2009,15(1)：168.

[4]蔡寶云，李琦，操敏.肺結核患者合并肺部感染臨床相關因素分析[J].中國防癆雜志，2009,31(4)：421-424.

[5]Hom DL,Neofvtos D,Anaissie EJ,et al.Epidemiology and outcomes of candidemia in 2019 patients:data from the prospective antifungal therapy alliance registry[J].Clin Infect Dis,2009,48(15):1695-1703.

[6]Prcop GW,Haddad S,Quinn J,et al.Detection of Pneumocystis jiroveci in respiratory specimens by four staining methods[J].J Clin Microbiol,2004,42(30):3333-3335.

[7]李英欣，張繼萍.支慧琰等肺結核合并真菌感染的影響因素探討[J].河北醫藥,2009,31(6):670-672.

[8]夏永祥，高應東.侵襲性真菌感染實驗室室診斷進展[J].臨床檢驗雜志,2008,26(5):398-399.

[9]張常然，唐英春，張扣興,等.糖皮質激素對肺部真菌感染的實驗研究[J]中華微生物學和免疫學雜志,2000,20(5):456-457.

[10]周衛敏.肺結核合并肺部真菌感染103例分析[J].中國醫藥導報,2010,7(2)：216-217.

[11]楊世杰.藥理學[M].北京：人民衛生出版社,2005：124.

[12]李健華，宋豐貴，張效予.深部真菌感染的發病機制及免疫治療進展[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30(11)：862-863.

[13]Hope WW,Walsh TJ,Denning DW.Laboratory diangnosis of invasive aspergillosis[J].Lancet Infect Dis,2005,26(5):609-622.

[14]中華內科雜志委員會.侵襲性肺部診斷真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)[J].中華內科雜志，2006，45(8)：697-700.

(收稿日期：2015-07-23)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.01.040

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)01-0089-03