前白蛋白對急性心肌梗死的早期預警價值

祖素云，楊貴榮，馬增春，高　敏，趙海濱，王　丹，楊長春

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·論著·

前白蛋白對急性心肌梗死的早期預警價值

祖素云1，楊貴榮2，馬增春3，高敏2，趙海濱2，王丹2，楊長春2

[摘要]目的探討前白蛋白對12 h內就診的缺血性胸痛患者急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的早期預警價值。方法選取以胸痛為主訴的12 h內發病的疑診急性心肌梗死180例為研究對象，其中確診AMI 103例。根據發病時間不同，將AMI患者分為0～3 h、4～6 h和7～12 h組，檢測其前白蛋白、高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，比較前白蛋白及肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶診斷AMI的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值。結果發病0～3 h，前白蛋白診斷AMI的敏感性為23.70%[95%可信區間(CI):17.00%～31.94%]、特異性73.33%(95%CI: 57.79%～84.90%)、陽性預測值0.89、陰性預測值1.04；隨發病時間延長，前白蛋白診斷AMI的敏感性增加，發病7～12 h PA診斷敏感性、特異性分別為53.33%(95%CI:44.58%～61.90%)、57.78%(95%CI:42.24%～72.01%)，同期hs-cTnT及CK-MB診斷AMI的敏感性、特異性分別為95.56%(95%CI:90.16%～98.18%)、80%(95%CI:64.95%～89.91%)、78.52%(95%CI:70.45%～84.92%)、73.33%(95%CI:57.79%～84.90%)，與hs-cTnT及CK-MB相比，發病7～12 h前白蛋白診斷AMI的準確性低于hs-cTnT及CK-MB。結論前白蛋白在早期對急性心肌梗死具有一定預警價值，但診斷急性心肌梗死敏感性、特異性較低。

[關鍵詞]急性心肌梗死；前白蛋白；預警；診斷

作者單位：1. 066300河北撫寧,撫寧縣人民醫院內三科;2.100039北京，武警總醫院； 3. 100850北京，軍事醫學科學院放射醫學研究所

引用格式：祖素云，楊貴榮，馬增春,等.前白蛋白對急性心肌梗死的早期預警價值[J].東南國防醫藥，2016,18(1):13-16.

急性心肌梗死(aute myocardial infarction，AMI)是臨床常見的危重病之一，其診斷主要依靠臨床癥狀、心電圖及化驗指標等進行綜合判斷。臨床實踐發現，急性心肌梗死患者，尤其是老年人的胸痛癥狀多不典型，心電圖缺乏特異性。其實長期以來AMI主要基于血漿心肌標志物和心肌酶水平的升高來診斷。經典心肌標志物心肌肌鈣蛋白(cTnT)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)需心肌壞死釋放入血液循環才可檢測到，其升高往往需要數小時，這顯然不利于AMI的早期確診和早期干預。

前白蛋白，又稱轉甲狀腺素蛋白，是一種主要由肝臟合成的能夠結合視黃醇結合蛋白和T4的糖蛋白[1]。目前證實，前白蛋白參與脂質代謝、氧化應激、血管炎癥、內皮損傷、血小板激活等，可作為炎性因子用于冠脈病變的識別和進行危險分層[2-4]。有研究[5]表明，前白蛋白在急性心肌梗死時降低，可能參與急性心肌梗死的病理過程。前白蛋白是否可作為急性心肌梗死的早期預警指標，國內結論不一致。本文通過檢測缺血性胸痛確診為AMI的103例患者12 h內前白蛋白水平，并與高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)、CK-MB就其敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值4個指標進行比較，探討前白蛋白在急性心肌梗死的預警價值。

1對象與方法

1.1對象選取2013年4月-2014年4月武警總醫院急診科接診的以缺血性胸痛為主要臨床表現的12 h內發病的疑診急性心肌梗死180例為研究對象，年齡32～92(59.7±13.0)歲，其中男127例，女53例。患者根據病史、臨床癥狀、心電圖動態變化、心肌標志物檢測、冠脈造影結果等綜合診斷。AMI的納入標準為：①典型的缺血性胸痛發作持續時間>30 min，口服硝酸甘油持續無緩解；②胸痛發生12 h內入院；③血清hs-cTnT和CK-MB升高超過正常上限2倍；④心電圖2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高或壓低或病理性Q波形成并有動態演變；⑤冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄>50%。其中ST段抬高型心肌梗死103例，非ST段抬高型心肌梗死32例，穩定型心絞痛40例，其他心源性疾病5例。最終選擇ST段抬高型心肌梗死(ST-segement elevation myocardial infarction,STEMI)103例為本研究對象。排除嚴重肝腎功能不全、營養不良、肺部感染、免疫系統疾病、晚期惡性腫瘤、外傷手術史等影響前白蛋白檢測的疾病。

按照發病時間不同，將103例STEMI分為0～3 h組(n=33),4～6 h組(n=38)和7～12 h組(n=32)，統計并比較前白蛋白及hs-cTnT、CK-MB在不同時間段診斷AMI的準確性。

1.2方法患者入院即刻經肘靜脈采血5 mL，3000 r/min離心10 min分離血清檢測前白蛋白(北京利德曼生化股份有限公司)，同時檢測hs-cTnT (試劑購自瑞士羅氏公司)和CK-MB(試劑購自美國賽默飛世爾公司)。測定儀器均為日立7600-120全自動生化分析儀。以前白蛋白<0.20 g/L、hs-cTnT、CK-MB超過正常值上限為結果陽性[6]。

2結果

2.1不同時段STEMI患者前白蛋白及心肌標志物水平隨發病時間延長， STEMI患者血清前白蛋白水平逐漸降低，7～12 h較0～3 h心肌梗死患者血清前白蛋白水平明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。同時，hs-cTnT、CK-MB隨發病時間延長，其血清水平逐漸增高，0～3 h、4～6 h及7～12 h三組組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1　STEMI患者不同時間點前白蛋白

2.2前白蛋白及心肌標志物診斷急性心肌梗死的效能指標比較以缺血性胸痛為主訴的患者，發病0～3 h前白蛋白診斷AMI的敏感性為23.70%(95%CI：17.00%～31.94%)、特異性73.33%(95%CI：57.79%～84.90%)、陽性預測值0.89、陰性預測值1.04，較同期hs-cTnT診斷敏感性稍高，與CK-MB診斷敏感性相當；4～6 h及7～12 h組患者前白蛋白診斷AMI的敏感性增加，但較同期hs-cTnT及CK-MB診斷敏感性及特異性均較低(表2)。

表2　前白蛋白及心肌標志物診斷AMI效能指標比較(%)

種類時間(h)n前白蛋白hs-cTnTCK-MB0~3h3323.70(17.00~31.94)19.30(13.18~27.13)22.22(15.71~30.35)敏感性(95%CI)4~6h3829.63(22.24~38.19)81.48(73.68~87.44)71.11(62.58~78.42)7~12h3253.33(44.58~61.90)95.56(90.16~98.18)78.52(70.45~84.92)0~3h3373.33(57.79~84.90)95.56(83.64~99.23)93.33(80.69~98.26)特異性(95%CI)4~6h3862.22(46.54~75.84)86.67(72.51~94.46)84.44(69.94~93.01)7~12h3257.78(42.24~72.01)80.00(64.95~89.91)73.33(57.79~84.90)0~3h330.894.333.33陽性預測值4~6h380.786.114.577~12h321.264.782.940~3h331.040.840.83陰性預測值4~6h381.130.210.347~12h320.810.050.29

3討論

急性心肌梗死是動脈粥樣硬化基礎上形成的不穩定斑塊破裂造成管腔急性或亞急性閉塞的結果[7]。目前認為引起斑塊不穩定的始動因素是炎癥反應激活[8]，前白蛋白作為機體重要的炎性反應蛋白，其血清水平受到促炎癥狀態、組織壞死等應激影響[9]。有研究[10]指出，前白蛋白等炎癥因子、神經內分泌激素及相關結合蛋白共同參與急性心肌梗死的病理過程，前白蛋白降低程度與病情嚴重程度有一定相關性[11]。急性心肌梗死是冠狀動脈不穩定斑塊受到強烈炎癥刺激所導致[12]，C-反應蛋白升高預示斑塊破裂[13]，然而，作為急性時相反應蛋白的前白蛋白在預測AMI中的價值尚未見報道。

研究通過對103例以缺血性胸痛為主訴的疑診急性心肌梗死患者進行發病12 h前白蛋白、cTnT及CK-MB水平的測定，統計并比較在3個不同時間點就診時上述指標的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值4個效能指標的差異，發現STEMI患者發病12 h內血清前白蛋白水平明顯降低，發病時間越長其降低越明顯，發病7～12 h較0～3 h其血清水平降低了16%，經分析差異有統計學意義(P<0.05)。hs-cTnT、CK-MB作為反映心肌細胞損傷的經典指標，在評價心肌梗死病變程度方面具有獨特的預測價值[14]。本研究結果顯示，發病3 h時，hs-cTnT、CK-MB檢出率較低，分別為19.30%、22.22%；隨發病時間延長，hs-cTnT、CK-MB診斷敏感性明顯升高，呈動態演變，4～6 h時 hs-cTnT為81.48%、CK-MB 71.11%，發病7～12 h敏感性分別達95.56%、78.52%，提示損傷心肌釋放cTnT、CK-MB進入血液循環需要一段時間，而在0～3 h前白蛋白水平已經明顯降低，相較于hs-cTnT、CK-MB，前白蛋白在此時間段內診斷AMI的敏感性、特異性更具有優勢。同時，本研究也表明，與cTnT、CK-MB相比，發病3 h時前白蛋白對急性心肌梗死診斷敏感性稍高。這些結果提示，前白蛋白在懷疑缺血性胸痛患者具有急性心肌梗死預警和早期診斷的價值。對于胸痛發病3 h內，前白蛋白降低而心肌標志物陰性的患者，高度警惕心肌梗死發生風險，需進一步追蹤檢測心肌標志物，以明確AMI診斷。在缺血性胸痛患者中動態觀察血清前白蛋白水平發現，發病4～12 h前白蛋白診斷急性心肌梗死的敏感性較同期hs-cTnT、CK-MB無明顯優勢。

綜上所述，前白蛋白作為早期敏感的應激標志物，在胸痛患者具有急性心肌梗死預警價值。胸痛早期前白蛋白降低而心肌標志物陰性患者，高度提示冠狀動脈粥樣斑塊不穩定和高AMI風險，需進一步追蹤檢測心肌標志物。對于前白蛋白正常而心肌標志物陰性的患者，可除外急性心肌梗死。但隨著時間延長前白蛋白診斷AMI的敏感性、特異性低于hs-cTnT、CK-MB，可通過與傳統心肌標志物的聯合檢測以提高診斷準確性。

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(本文編輯：張仲書；英文編輯：王建東)

The value of prealbumin in the early diagnosis of acute myocardical infarction

ZUSu-yun1,YANGGui-rong2,MAZeng-chun3

,GAOMin2,ZHAOHai-bin2,WANGDan2,YANGChang-chun2.1.DepartmentofInternalMedicine,FuningCountryPeople’sHospital,Funing,Hebei066300,China; 2.theGeneralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces,Beijing100039,China; 3.InstituteofRadiationMedicine,AcademyofMilitaryMedicalSciences,Beijing100850,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the accuracy of prealbumin in warning acute myocardial infarction(AMI) in patients with chest pain of presumed ischemic origin in 12 hours admitted to hospital. Methods180 patients with ischemic chest pain who suspected to acute myocardial infarction admitted to emergency department of the general hospital of Chinese people’s armed police forces in 12 hours from April 2013 to April 2014 were enrolled in this study. According to the onset time, 103 patients diagnosed AMI were divided into group 0-3 h, group 4-6 h and group 7-12 h. Serum prealbumin, high sensitive troponin T(hs-cTnT) and creatine kinase myocardial band(CK-MB) at admission were detected. At the same time, sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of prealbumin, hs-cTnT and CK-MB for acute myocardial infarction were compared respectively. Results0-3 h at onset, prealbumin testing to identify myocardial infarction in patients with chest pain of presumed ischemic origin had a sensitivity of 23.70% [95% confidence interval(CI) 17.00%-31.94%] and a specificity of 73.33%(95%CI 57.79%-84.90%), a positive predictive value of 0.89 and a negative predictive value of 1.04. With the development of disease, prealbumin dignostic sensitivity increased, while specificity had no change. 7-12 h after admission, prealbumin had a sensitivity of 53.33%(44.58%-61.90%) and a specificity of 57.78%(42.24%-72.01%). The sensitivity and specificity of corresponding hs-cTnT and CK-MB was 95.56%(90.16%-98.18%), 80%(64.95%-89.91%), 78.52%(70.45%-84.92%), 73.33%(57.79%-84.90%) respectively, thus diagnostic accuracy of prealbumin at 7-12 h was lower than that of hs-cTnT and CK-MB. ConclusionPrealbumin is a certain value to AMI diagnosis at early stage, but specificity and sensitivity is lower.

[Key words]acute myocardial infarction; prealbumin; warning; diagnosis

(收稿日期：2015-12-04；修回日期：2015-12-29)

通訊作者：楊長春，E-mail:yangchangchun99@sina.com

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81274127)

[中圖分類號]R542.22

[文獻標志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.004