去骨瓣減壓術后正常壓力性腦積水的診斷與治療

葉黨華　黃俊紅　全建波

【摘要】 目的 總結重型顱腦損傷患者開顱去骨瓣減壓術后并發正常壓力性腦積水診斷與治療。方法 回顧性分析43例顱腦損傷開顱去骨瓣減壓術后并發正常壓力性腦積水行腦室-腹腔分流手術患者的臨床表現、手術方法及治療效果。結果 除術后1例家屬要求提前出院， 2例無明顯效果， 余40例患者病情均有不同程度的好轉；術后格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）為（9.71±2.45）分， 高于分流術前（6.84±1.93）分， 差異有統計學意義（P<0.05）。42例患者術后2周行頭顱CT檢查， 示腦室均有不同程度的縮小（以側腦室為主）， 體檢骨窗壓力較術前明顯減低。結論 正常壓力性腦積水仍需手術治療， 術前早期診斷及術中減少手術的創傷， 是治療成功率的關鍵。

【關鍵詞】 去骨瓣減壓術；顱骨缺損；正常壓力性腦積水；診斷；治療

顱腦損傷去骨瓣減壓術后， 腦積水為其常見并發癥， 其發病率為0.7%～20.0%[1]， 明顯影響患者的預后， 是腦外傷長期昏迷、病情加重、致傷、致殘的主要原因， 如延誤診斷或處理不當甚至可危及患者生命， 尤其對正常壓力性腦積水處理一直存在爭議。本院2007年1月～2010年1月共收治去骨瓣減壓術后并發正常壓力性腦積水患者43例， 對其進行回顧性分析， 并探討診斷與治療的方法。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2007年1月～2010年1月收治去骨瓣減壓術后并發正常壓力性腦積水患者43例， 男29例， 女14例， 年齡8～67歲， 平均年齡（30.4±8.9）歲。其中車禍傷35例， 高處墜落6例， 打擊傷2例。CT檢查示：腦挫傷并硬膜下血腫24例， 單純硬膜下血腫7例， 腦內血腫5例， 巨大硬膜外血腫5例， 彌漫性軸索損傷并顱內高壓2例。入院時GCS評分5～12分， 均在全身麻醉下行開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術。

1. 2 臨床表現 術后表現為意識障礙無好轉或一度好轉后又加深12例， 長期昏迷不醒或醒后恢復緩慢6例， 病情穩定后停止不前或倒退25例。本組中發生時間在3周～6個月的37例， 6個月～1年的5例， ≥1年的1例。

1. 3 診斷與治療 本組研究入選的43例均為術后病情反復或病情長期進展緩慢的患者， 頭顱CT示腦室系統擴大（以側腦室前角為著）， 腦皮層萎縮不明顯；MRI示腦室體積增大， 蛛網膜下腔體積減少。術前均行腰穿檢測， 顱內壓[80～180 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa）， 平均顱內壓125 mm H2O]；腦脊液常規機生化檢查結果無手術禁忌。43例患者均在全身麻醉醉插管下行腦室-腹腔分流術， 術中應用美國Medtronte 中低壓抗虹吸V-P分流管。側腦室額角和腹部劍突下旁正中切口， 額部顱骨鉆孔， 腦室端導管穿刺入腦室外接閥門固定， 腹腔端導管穿頭、頸、胸、皮下隧道， 近端接閥門固定， 遠端置于左下腹髂窩內。

2 結果

除術后1例家屬要求提前出院， 2例無明顯效果， 余40例患者病情均有不同程度的好轉；術后GCS評分為（9.71±2.45）分， 高于分流術前（6.84±1.93）分， 差異有統計學意義（P<0.05）。42例患者術后2周行頭顱CT檢查， 示腦室均有不同程度的縮小（以側腦室為主）， 體檢骨窗壓力較術前明顯減低。

3 討論

重型顱腦損傷患者， 多需行開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術以緩解顱內高壓， 挽救患者生命， 降低致死、致殘率。但去骨瓣減壓也存在許多并發癥， 如腦積水、腦膨出、腦軟化等。其中腦積水是較常見的一種， 發生率約為10%。

顱腦損傷后腦積水分為傷后2周內發生的急性腦積水和3周～1年內發生的慢性腦積水。慢性腦積水多為交通性腦積水， 傳統觀點認為是蛛網膜下腔出血刺激腦膜， 引起無菌性炎癥導致粘連、阻塞蛛網膜下腔及蛛網膜絨毛是引起腦積水的重要原因[2]。但顱骨缺損破壞了顱內正常的生理平衡狀態， 使腦組織移位、變形， 影響腦脊液的分泌、吸收， 也誘導腦積水形成。此類腦積水多為正常壓力性腦積水， 其機制是慢性積水早期有一個腦脊液壓力增高階段， 當顱內高壓使腦室系統擴張到一定程度后， 壓力下降， 擴大的腦室系統與顱內壓漸進性形成新的代償平衡狀態。正常壓力性腦積水是一個臨床病理綜合征， 其特點是腦脊液壓力已恢復至正常范圍， 但腦室和腦實質之間繼續存在著輕度的壓力梯度， 這種壓力梯度可使腦室繼續擴大并導致神經元及神經纖維的進一步損害[3]。

隨著CT及MRI的普及， 診斷腦積水已不困難， 但關鍵的是能否及早發現。作者認為， 重型顱腦損傷患者術后持續意識障礙無好轉或一度好轉后又逐漸加重， 長期昏迷不醒或醒后功能恢復緩慢甚至停滯不前， 減壓窗彭出甚至進行性加劇等情況均應考慮繼發性腦積水的可能， 應及時行腰穿和頭顱CT、MRI檢查以確診。腦積水一旦明確診斷后， 應積極介入治療， 打破病理生理的惡性循環， 使患者得到好的治療效果。腦室腹腔分流術療效較好， 是最為常用的方法， 但目前對外傷性正常壓力性腦積水尚缺乏一致的手術指征。高顱壓性腦積水分流效果較好， 手術治療肯定。通過對本組42例患者手術療效分析， 發現本組43例患者除1例放棄治療提前出院， 2例無明確效果外， 其余40例（93.0%）患者術后病情都有不同程度的好轉， 且術后GCS評分（9.71±2.45）分高于分流術前（6.84±1.93）分， 差異有統計學意義（P<0.05）， 此與相關研究結果一致。正常壓力腦積水實際上是一種間歇性高顱壓性腦積水。顱內壓在病程中時有波動， 或加重， 或緩解， 致腦室進行性擴大， 腦白質逐漸受損， 但一般無顱高壓征象， 本病后期則呈代償性腦積水， 腦室停止擴大。本組患者均采用美國Medtronte中低壓抗虹吸V-P分流裝置， 手術總有效率為93.0%， 效果滿意。

綜上所述， 正常壓力性腦積水屬于慢性腦積水的一種狀態， 是重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后恢復期常見并發癥， 使患者在恢復過程中意識水平、精神狀態等綜合神經癥狀進展緩慢甚至反復， 嚴重影響了患者預后甚至危及生命。一旦確診， 條件允許， 建議盡早行腦室-腹腔分流手術治療， 這對改善患者預后及生存質量有重要意義。

參考文獻

[1] Licata C， Cristofori L， Gambin R， et al. Post-traumatic hydrocephalus.J Neurosurg Sci， 2001， 45（3）：141-149.

[2] 杜浩， 秦尚振， 馬廉亭， 等.腦室-腹腔分流術后顱內感染的原因及治療措施.中國臨床神經外科雜志， 2004， 9（5）：335-337.

[3] Klinge R， Muhllendyck A， Lee S， et al. Temporal and regional profile of neuronal and glial cellular injury after induction of kaolin hydrocephalus. Acta Neurochir， 2012， 81（Suppl 2）：275-277.

[收稿日期：2015-09-01]