急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后早期缺血加重的影響因素分析

張忠波，田麗，宋彥麗，薛斌，閆明坤，林杰（邯鄲市第一醫院，河北邯鄲056002）

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急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后早期缺血加重的影響因素分析

張忠波，田麗，宋彥麗，薛斌，閆明坤，林杰
（邯鄲市第一醫院，河北邯鄲056002）

摘要：目的 觀察急性缺血性卒中（AIS）患者行重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療后早期缺血加重的影響因素。方法 選擇83例行rt-PA靜脈溶栓治療的AIS患者，根據24 h內是否出現缺血加重，分為加重組與非加重組。比較兩組臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析早期缺血加重的影響因素。結果 與非加重組相比較，加重組合并房顫及存在顱內大動脈嚴重狹窄的比例均較高（P均＜0．05）。合并房顫及顱內大動脈嚴重狹窄是靜脈溶栓治療后早期缺血加重有關（OR＝20．77，95%CI為1．29～335．73；OR＝14．14，95%CI為1．92～104．26）。結論 合并房顫及存在顱內大動脈嚴重狹窄的AIS患者行靜脈溶栓后早期易出現缺血加重，應及早行血管內介入治療。

關鍵詞：缺血性卒中；組織型纖溶酶原激活劑；靜脈溶栓；危險因素

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是目前治療急性缺血性率中（AIS）最有效的措施，溶栓治療可以開通閉塞的血管，恢復缺血腦組織的血流，避免梗死范圍進一步擴大，從而減輕患者的癥狀［1，2］。而在溶栓后24 h內，不建議予以抗血小板聚集及抗凝治療［3，4］，因此靜脈溶栓治療后，如果患者出現早期缺血加重，醫生能夠采取的相應措施明顯受限。為明確患者溶栓治療后缺血加重的原因，更有效地預防和干預，本研究對AIS患者靜脈溶栓治療后早期缺血加重的危險因素進行分析。現報告如下。

1　資料與方法

1．1資料來源 選擇我院2013年10月～2014年10月收治的AIS患者83例，男55例、女28例，年齡（61．04±10．69）歲。患者均診斷明確，經嚴格的溶栓適應證與禁忌證篩選后進行溶栓治療。采用rt-PA（德國勃林格英格翰國際公司）0．9 mg／kg，其中10%于1 min內靜注，90%用靜脈輸液泵于1 h內泵入。排除溶栓24 h后出現顱內出血的患者。溶栓后24 h內缺血加重15例（加重組，溶栓后24 h 內NIHSS評分增加3分以上），缺血無加重及病情好轉68例（未加重組）。

1．2分析方法 收集兩組臨床資料，包括年齡、性別、病史（包括高血壓、糖尿病、房顫、卒中或短暫性腦缺血發作）、溶栓前后24 h NIHSS評分、發病至溶栓時間；入院時血壓、血清總膽固醇、低密度脂蛋白、空腹血糖；頭顱MRA或CTA檢查有無血管狹窄。使用SPSS22．0統計軟件進行數據處理。連續變量的比較采用獨立樣本t檢驗，分類變量的比較采用χ2檢驗；多因素分析采用二元Logistic回歸分析。P ＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

2．1單因素分析結果 見表1。加重組既往房顫病史、顱內大血管狹窄患者比例高于未加重組（P均＜0．05）。

2．2多因素分析結果 Logistic回歸分析顯示，既往房顫病史（OR＝20．77，95%CI為1．29～335．73）及顱內大血管狹窄（OR＝14．14，95%CI為1．92～104．26）是溶栓治療后出現早期缺血加重的危險因素。

3　討論

本研究顯示，房顫和責任血管嚴重狹窄是AIS患者進行rt-PA靜脈溶栓治療后早期缺血加重的獨立危險因素。溶栓藥物可直接或間接促進纖溶酶原轉化為纖溶酶，降解纖維蛋白從而溶解血栓。但由于血栓形成與溶解是一個動態過程［5，6］，血栓溶解后，動脈粥樣硬化斑塊表面暴露，也極易再次形成血栓。另一方面，患者存在顱內大動脈狹窄時，血管內的動脈粥樣硬化斑塊體積也相對較大，當較大的斑塊在溶栓過程中崩解破碎后，栓子可隨著血流前行，堵塞狹窄動脈的遠端分支，造成動脈狹窄遠端的腦組織微循環障礙、灌注不良，從而使臨床癥狀加重［7］。研究顯示，靜脈溶栓后，有14%～34%的血管再通患者會發生再閉塞而導致病情加重，再閉塞的平均時間為溶栓治療后65 min［8，9］。房顫等心源性栓塞發生時，脫落的栓子栓塞在顱內的大動脈，使其供血區的腦組織發生缺血壞死［10］。如果不能及時開通栓塞的血管，核心壞死區會逐漸擴大。另外一般來說，心臟內脫落的血栓體積相對較大，并且更容易崩解破碎。溶栓治療后，破碎的血栓碎片可沿血流前行，堵塞遠端管徑較細的分支血管處，從而造成臨床癥狀加重［11］。且心源性栓塞患者發病急驟，所阻塞的腦組織相對缺乏缺血的預適應能力，產生的缺血再灌注損傷及臨床癥狀往往更為嚴重［12］。

表1　AIS患者溶栓治療后早期缺血加重的單因素分析

在急性缺血性卒中發生時，為保證足夠的腦灌注，血壓反應性增高。而溶栓治療要求血壓控制在180／110 mmHg［13］以下，過高的血壓本身可導致缺血腦組織水腫，同時過快的血壓下降也可導致缺血半暗帶的加重，從而導致病情加重。本研究中加重組入院時血壓較未加重組高，但差異無統計學意義。血壓與溶栓后缺血加重的關系仍需擴大樣本進一步研究。

綜上所述，對心源性栓塞患者及存在大動脈嚴重狹窄的患者進行rt-PA靜脈溶栓治療時，應充分認識到患者可能存在病情進一步加重的可能性。對有房顫病史及頭顱MRA或CTA檢查發現責任血管嚴重狹窄者，應更加重視，盡快行血管內介入治療可能會取得更好的效果。

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收稿日期：（2015-08-26）

通信作者：武一平（E-mail：36471980＠qq．com）

中圖分類號：R743．3

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X（2016）02-0037-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．014