子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕部妊娠的臨床體會

徐 靜，桑艷萍（山東省壽光市婦幼保健院婦產科，山東　濰坊　262700）

?

子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕部妊娠的臨床體會

徐 靜，桑艷萍
（山東省壽光市婦幼保健院婦產科，山東濰坊262700）

【摘要】目的 觀察子宮動脈栓塞術（UAE）治療剖宮產后疤痕部位妊娠的近期和遠期療效，更好地應用于臨床。方法 采用seldinger技術穿刺及子宮動脈導管插入雙側子宮動脈注入，明膠海綿顆粒栓塞劑治療子宮動脈瘢痕部妊娠10例觀察終止妊娠的風險及術后患者月經及身體恢復情況。結果 5例患者術后行人工流產順利，流產時出血少，術后隨訪半年以上身體無不適，月經正常。結論 子宮動脈栓塞術解決了子宮瘢痕部妊娠流產時大出血，療效好，無并發癥，值得臨床推廣。

【關鍵詞】子宮動脈栓塞術；治療；子宮瘢痕部妊娠；流產順利

近年來，隨著人民生活水平的極大提高，巨大兒增多，難產幾率增大，剖宮產率逐漸增高；加之避孕措施不得當，多次人流。子宮瘢痕部妊娠（CSP）的診斷逐漸出現。子宮瘢痕部妊娠指有剖宮產的婦女，再次妊娠時胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，屬于異位妊娠的一種，為剖宮產的遠期并發癥，發病率低，但危險性大，如不能早期確診、處理，將極大增加了婦科手術時的危險性。病因可能為剖宮產術后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或者炎癥導致瘢痕部位有微小裂孔，當受精卵到達瘢痕時通過微小裂孔進入子宮肌層而著床［1］。經陰道彩超檢查是診斷CSP的主要手段，其圖像為1.宮腔內無妊囊；2.宮頸管無妊囊；3.妊囊位于子宮下段前壁，可見原始心管搏動或僅見混合回聲包塊；4.妊囊與膀胱壁之間缺少正常肌層。一般3種發展方向：（1）妊囊向宮腔內生長；（2）妊囊在肌壁間生長；（3）妊囊向腹腔內生長。向宮腔內生長著，清宮術時出血量不多，一般清宮術后HCG很快下降，但妊囊在肌壁間或向腹腔內生長，清宮術時易發生大出血，可發生致命的大量出血危及患者生命［2］，現介紹我院成功診治10例子宮瘢痕部妊娠的經驗，供大家共勉。子宮瘢痕部妊娠臨床表現為停經早期即出現少量陰道流血或反復多次陰道流血。測尿HCG陽性，彩超檢查示“子宮前壁下端探及妊囊，周邊血流信號豐富，妊囊可達子宮漿膜下，與膀胱無明顯界限”。易誤診，不及時診斷，貿然終止妊娠，可致難以控制的大出血，甚至出現切除子宮、危及生命等嚴重并發癥。在介入技術開展以前，終止子宮瘢痕部妊娠，手術者冒著很大的風險，手術前肌注MTX，手術時加大縮宮素用量，甚至用紗布壓迫、填塞宮腔，大出血時子宮切除術是治療子宮瘢痕部妊娠的最終手段。我院始終走在同級醫院的前列，積極與國內外先進的業務技術接軌。自2009年以來采用雙側子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕部妊娠5例，結果均獲得成功，雙側子宮動脈栓塞術后使終止妊娠手術變得簡單、安全［3］。手術順利、可行，隨訪半年月經量及月經周期正常，腹部無不適，無遠期并發癥。現總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年7月～2015年8月我院婦科收治子宮瘢痕部妊娠10例，年齡32～38歲，出血及診斷時間在停經40天～3個月。所有患者均有剖宮產史，術后再次妊娠或多次妊娠流產史，其中6例停經早期出現少量陰道流血或反復陰道流血入院就診，4例停經后彩超檢查，提示“子宮下段瘢痕部妊娠”。婦科檢查：宮體增大如停經天數或宮體增大不明顯。測尿HCG陽性。入院彩超檢查：妊囊或包塊位于子宮前壁下端，邊界清，邊緣達子宮漿膜下，周邊有豐富的血流信號，與膀胱組織無間隙。宮腔鏡下取少量組織，病理示少許胎盤絨毛。結合病史做出診斷。

1.2方法

1例因入院時出現大量流血，急診行子宮次全切術，5例均經子宮動脈栓塞術后順利終止妊娠。4例在經陰彩超下行子宮瘢痕部位穿刺注入氨甲蝶呤保守治療。其中一例術后HCG下降不明顯［4］，術后5天再次經陰行子宮瘢痕部位注入氨甲蝶呤50 mg，術后HCG平穩下降。4例保守治療患者術后隨訪2月，患者無不適，HCG最長2月降至正常。

子宮動脈栓塞術手術方法：采用seldinger技術經右側股動脈植入5F導管鞘使用豬尾導管先行常規髂總動脈造影了解雙側髂內動脈血供，使用子宮動脈導管選擇插入雙側子宮動脈，避開子宮動脈卵巢支，使用350～560 μm的明膠海面顆粒栓塞劑與8萬單位慶大霉素混合液，行雙側子宮動脈栓塞，造影復查栓塞良好無返流。術中給與地塞米松10 mg、異丙嗪50 mg肌肉注射，預防過敏。術中患者無明顯不適，術畢拔管加壓包扎。回病房觀察、休息。

2　結 果

患者術后制動24 h，給予心電監護、導尿、吸氧，觀察雙下肢皮膚溫度，體溫、腹部脹痛等癥狀。患者術后除盆腔輕微脹痛外無其他不適，一般情況良好，24 h解除制動可活動，術后體溫36.7～37.40℃，無靜脈血栓、感染等并發癥。3天后在彩超監視下清宮，手術順利，出血量在5～10 mL，術后隨訪半年，月經量及月經周期正常，身體無不適。

3　討 論

子宮瘢痕部妊娠發生率低，近年來隨著剖宮產率的提升，加之反復多次流產，子宮內膜損傷，出現了子宮瘢痕部妊娠。此種妊娠風險高，危險大。停經早期出現反復流血或突然出現大量流血。終止妊娠時風險大，常因大出血危及患者生命，既往臨床應用MTX殺胚治療，也僅用于妊娠天數小、血HCG數值低的患者，對于妊娠天數大，妊囊血流豐富、HCG數值大于2000 IU/L的患者，效果差。對于子宮瘢痕部妊娠引起的出血，在我們基層醫院應引起高度重視，確診金標準為彩超“子宮前壁下端探及妊囊周邊血流信號豐富，妊囊可達子宮漿膜下，與膀胱無明顯界限”。目前為止，治療子宮瘢痕部妊娠最先進的技術為雙側子宮動脈栓塞術。選擇子宮動脈栓塞術可以準確阻斷妊囊部大血管供應，清宮術時安全、放心，具有手術時間短、創傷小、回復快、終止妊娠時安全、保留子宮、保留生育等優點。明膠海面栓塞劑可于2～3周后吸收，血管復通，有研究通過對月經觀察，卵巢內分泌功能測定，MRI等均證明子宮動脈栓塞術對子宮肌組織和卵巢等無不良影響，是一項安全技術。

本研究采用seldinger技術穿刺及導管選擇插管技術行雙側子宮動脈造影并栓塞治療剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠5例，觀察手術效果及術后隨訪半年。結果5例患者栓塞術后終止妊娠手術順利，無出血、血栓、感染等并發癥。但術前查體很重要，術前需排除心腦血管疾病，有高血壓、血栓史、血小板增多癥、血液系統病及盆腔嚴重粘連者除外。很多研究都證明了UAE為其他產前出血疾病如宮頸妊娠的治療、產后子宮大出血、羊水栓塞的治療等提供了安全、可行的新治療途徑，療效好，無副作用，值得在基層醫院進一步推廣，更好地服務于基層廣大群眾。

參考文獻

［1］ 劉菊紅,李 堅.10年子宮腔下部妊娠病例的回顧性分析［J］.首都醫科大學學報,2006,27:113.

［2］ 朱鴻輝,王偉龍,龍雯晴.子宮下段剖宮產術切口處早期胚胎著床的治療［J］.中華婦產科雜志,2003,38（4）:235.

［3］ 靳海英.金征字.急診子宮動脈栓塞術治療產科大出血［J］.中華放射學雜志,2001,35:114.

［4］ 朱鴻輝,王偉龍,龍雯晴.子宮下段剖宮產術切口處早期胚胎著床的治療［J］.中華婦產科雜志,2003,38（4）:235.

本文編輯：蘇日力嘎

【中圖分類號】R714.22

【文獻標識碼】B

【文章編號】ISSN.2095-8803.2016.05.125.02