子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮瘢痕部妊娠的臨床體會(huì)

徐 靜，桑艷萍（山東省壽光市婦幼保健院婦產(chǎn)科，山東　濰坊　262700）

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子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮瘢痕部妊娠的臨床體會(huì)

徐 靜，桑艷萍
（山東省壽光市婦幼保健院婦產(chǎn)科，山東濰坊262700）

【摘要】目的 觀察子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）治療剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠的近期和遠(yuǎn)期療效，更好地應(yīng)用于臨床。方法 采用seldinger技術(shù)穿刺及子宮動(dòng)脈導(dǎo)管插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈注入，明膠海綿顆粒栓塞劑治療子宮動(dòng)脈瘢痕部妊娠10例觀察終止妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后患者月經(jīng)及身體恢復(fù)情況。結(jié)果 5例患者術(shù)后行人工流產(chǎn)順利，流產(chǎn)時(shí)出血少，術(shù)后隨訪半年以上身體無(wú)不適，月經(jīng)正常。結(jié)論 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)解決了子宮瘢痕部妊娠流產(chǎn)時(shí)大出血，療效好，無(wú)并發(fā)癥，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；治療；子宮瘢痕部妊娠；流產(chǎn)順利

近年來(lái)，隨著人民生活水平的極大提高，巨大兒增多，難產(chǎn)幾率增大，剖宮產(chǎn)率逐漸增高；加之避孕措施不得當(dāng)，多次人流。子宮瘢痕部妊娠（CSP）的診斷逐漸出現(xiàn)。子宮瘢痕部妊娠指有剖宮產(chǎn)的婦女，再次妊娠時(shí)胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，屬于異位妊娠的一種，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)病率低，但危險(xiǎn)性大，如不能早期確診、處理，將極大增加了婦科手術(shù)時(shí)的危險(xiǎn)性。病因可能為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔，當(dāng)受精卵到達(dá)瘢痕時(shí)通過(guò)微小裂孔進(jìn)入子宮肌層而著床［1］。經(jīng)陰道彩超檢查是診斷CSP的主要手段，其圖像為1.宮腔內(nèi)無(wú)妊囊；2.宮頸管無(wú)妊囊；3.妊囊位于子宮下段前壁，可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)或僅見(jiàn)混合回聲包塊；4.妊囊與膀胱壁之間缺少正常肌層。一般3種發(fā)展方向：（1）妊囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)；（2）妊囊在肌壁間生長(zhǎng)；（3）妊囊向腹腔內(nèi)生長(zhǎng)。向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)著，清宮術(shù)時(shí)出血量不多，一般清宮術(shù)后HCG很快下降，但妊囊在肌壁間或向腹腔內(nèi)生長(zhǎng)，清宮術(shù)時(shí)易發(fā)生大出血，可發(fā)生致命的大量出血危及患者生命［2］，現(xiàn)介紹我院成功診治10例子宮瘢痕部妊娠的經(jīng)驗(yàn)，供大家共勉。子宮瘢痕部妊娠臨床表現(xiàn)為停經(jīng)早期即出現(xiàn)少量陰道流血或反復(fù)多次陰道流血。測(cè)尿HCG陽(yáng)性，彩超檢查示“子宮前壁下端探及妊囊，周邊血流信號(hào)豐富，妊囊可達(dá)子宮漿膜下，與膀胱無(wú)明顯界限”。易誤診，不及時(shí)診斷，貿(mào)然終止妊娠，可致難以控制的大出血，甚至出現(xiàn)切除子宮、危及生命等嚴(yán)重并發(fā)癥。在介入技術(shù)開(kāi)展以前，終止子宮瘢痕部妊娠，手術(shù)者冒著很大的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)前肌注MTX，手術(shù)時(shí)加大縮宮素用量，甚至用紗布?jí)浩取⑻钊麑m腔，大出血時(shí)子宮切除術(shù)是治療子宮瘢痕部妊娠的最終手段。我院始終走在同級(jí)醫(yī)院的前列，積極與國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的業(yè)務(wù)技術(shù)接軌。自2009年以來(lái)采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮瘢痕部妊娠5例，結(jié)果均獲得成功，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后使終止妊娠手術(shù)變得簡(jiǎn)單、安全［3］。手術(shù)順利、可行，隨訪半年月經(jīng)量及月經(jīng)周期正常，腹部無(wú)不適，無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年7月～2015年8月我院婦科收治子宮瘢痕部妊娠10例，年齡32～38歲，出血及診斷時(shí)間在停經(jīng)40天～3個(gè)月。所有患者均有剖宮產(chǎn)史，術(shù)后再次妊娠或多次妊娠流產(chǎn)史，其中6例停經(jīng)早期出現(xiàn)少量陰道流血或反復(fù)陰道流血入院就診，4例停經(jīng)后彩超檢查，提示“子宮下段瘢痕部妊娠”。婦科檢查：宮體增大如停經(jīng)天數(shù)或?qū)m體增大不明顯。測(cè)尿HCG陽(yáng)性。入院彩超檢查：妊囊或包塊位于子宮前壁下端，邊界清，邊緣達(dá)子宮漿膜下，周邊有豐富的血流信號(hào)，與膀胱組織無(wú)間隙。宮腔鏡下取少量組織，病理示少許胎盤絨毛。結(jié)合病史做出診斷。

1.2方法

1例因入院時(shí)出現(xiàn)大量流血，急診行子宮次全切術(shù)，5例均經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后順利終止妊娠。4例在經(jīng)陰彩超下行子宮瘢痕部位穿刺注入氨甲蝶呤保守治療。其中一例術(shù)后HCG下降不明顯［4］，術(shù)后5天再次經(jīng)陰行子宮瘢痕部位注入氨甲蝶呤50 mg，術(shù)后HCG平穩(wěn)下降。4例保守治療患者術(shù)后隨訪2月，患者無(wú)不適，HCG最長(zhǎng)2月降至正常。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)手術(shù)方法：采用seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈植入5F導(dǎo)管鞘使用豬尾導(dǎo)管先行常規(guī)髂總動(dòng)脈造影了解雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血供，使用子宮動(dòng)脈導(dǎo)管選擇插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，避開(kāi)子宮動(dòng)脈卵巢支，使用350～560 μm的明膠海面顆粒栓塞劑與8萬(wàn)單位慶大霉素混合液，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，造影復(fù)查栓塞良好無(wú)返流。術(shù)中給與地塞米松10 mg、異丙嗪50 mg肌肉注射，預(yù)防過(guò)敏。術(shù)中患者無(wú)明顯不適，術(shù)畢拔管加壓包扎。回病房觀察、休息。

2　結(jié) 果

患者術(shù)后制動(dòng)24 h，給予心電監(jiān)護(hù)、導(dǎo)尿、吸氧，觀察雙下肢皮膚溫度，體溫、腹部脹痛等癥狀。患者術(shù)后除盆腔輕微脹痛外無(wú)其他不適，一般情況良好，24 h解除制動(dòng)可活動(dòng)，術(shù)后體溫36.7～37.40℃，無(wú)靜脈血栓、感染等并發(fā)癥。3天后在彩超監(jiān)視下清宮，手術(shù)順利，出血量在5～10 mL，術(shù)后隨訪半年，月經(jīng)量及月經(jīng)周期正常，身體無(wú)不適。

3　討 論

子宮瘢痕部妊娠發(fā)生率低，近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的提升，加之反復(fù)多次流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)了子宮瘢痕部妊娠。此種妊娠風(fēng)險(xiǎn)高，危險(xiǎn)大。停經(jīng)早期出現(xiàn)反復(fù)流血或突然出現(xiàn)大量流血。終止妊娠時(shí)風(fēng)險(xiǎn)大，常因大出血危及患者生命，既往臨床應(yīng)用MTX殺胚治療，也僅用于妊娠天數(shù)小、血HCG數(shù)值低的患者，對(duì)于妊娠天數(shù)大，妊囊血流豐富、HCG數(shù)值大于2000 IU/L的患者，效果差。對(duì)于子宮瘢痕部妊娠引起的出血，在我們基層醫(yī)院應(yīng)引起高度重視，確診金標(biāo)準(zhǔn)為彩超“子宮前壁下端探及妊囊周邊血流信號(hào)豐富，妊囊可達(dá)子宮漿膜下，與膀胱無(wú)明顯界限”。目前為止，治療子宮瘢痕部妊娠最先進(jìn)的技術(shù)為雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可以準(zhǔn)確阻斷妊囊部大血管供應(yīng)，清宮術(shù)時(shí)安全、放心，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、回復(fù)快、終止妊娠時(shí)安全、保留子宮、保留生育等優(yōu)點(diǎn)。明膠海面栓塞劑可于2～3周后吸收，血管復(fù)通，有研究通過(guò)對(duì)月經(jīng)觀察，卵巢內(nèi)分泌功能測(cè)定，MRI等均證明子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)子宮肌組織和卵巢等無(wú)不良影響，是一項(xiàng)安全技術(shù)。

本研究采用seldinger技術(shù)穿刺及導(dǎo)管選擇插管技術(shù)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影并栓塞治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠5例，觀察手術(shù)效果及術(shù)后隨訪半年。結(jié)果5例患者栓塞術(shù)后終止妊娠手術(shù)順利，無(wú)出血、血栓、感染等并發(fā)癥。但術(shù)前查體很重要，術(shù)前需排除心腦血管疾病，有高血壓、血栓史、血小板增多癥、血液系統(tǒng)病及盆腔嚴(yán)重粘連者除外。很多研究都證明了UAE為其他產(chǎn)前出血疾病如宮頸妊娠的治療、產(chǎn)后子宮大出血、羊水栓塞的治療等提供了安全、可行的新治療途徑，療效好，無(wú)副作用，值得在基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣，更好地服務(wù)于基層廣大群眾。

參考文獻(xiàn)

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［2］ 朱鴻輝,王偉龍,龍?chǎng)┣?子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)切口處早期胚胎著床的治療［J］.中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38（4）:235.

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［4］ 朱鴻輝,王偉龍,龍?chǎng)┣?子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)切口處早期胚胎著床的治療［J］.中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38（4）:235.

本文編輯：蘇日力嘎

【中圖分類號(hào)】R714.22

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】ISSN.2095-8803.2016.05.125.02