全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響

王東

[摘要] 目的 研究全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響。 方法 選取2013年7月～2014年7月我院收治的86例老年骨科手術患者，根據隨機分組原則將其分為甲組（43例）及乙組（43例），甲組采用全身麻醉，乙組采用硬膜外麻醉，分析兩組患者術后認知情況。 結果 兩組患者麻醉前、麻醉后術前、手術30 min、手術操作時、手術完成時等不同時刻心率和動脈血壓比較，差異無統計學意義（P>0.05）；甲組患者蘇醒時間、語言恢復時間分別為（11.61±3.43）、（14.53±5.01）min，較乙組的（3.74±2.32）、（6.22±3.12）min更長，麻醉藥用量為（226.31±9.90）ml，多于乙組的（201.23±7.12）ml，差異有統計學意義（P<0.05）；麻醉前，兩組患者簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），麻醉后6、12、24、72 h，乙組患者MMSE評分低于甲組（P<0.05）；術后6、12、24、72 h，甲組患者認知功能障礙發生率均高于乙組（P<0.05）；甲組患者臨床治療滿意率為72.09%，低于乙組的93.02%（P<0.01）。 結論 在老年患者行骨科手術時，全身麻醉和硬膜外麻醉方法對患者心率、動脈血壓的影響較小，硬膜外麻醉對術后短期認知功能影響較小，可縮短蘇醒時間，降低術后認知功能障礙的發生率，確保手術治療效果，提高患者的生活質量，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 老年患者；骨科手術；硬膜外麻醉；全身麻醉；認知功能

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（b）-0112-04

Impact of general anesthesia and epidural anesthesia on postoperative short-term cognitive function of elderly patients with orthopaedic

WANG Dong

Department of Anesthesiology，Dalian Third People′s Hospital in Liaoning Province，Dalian 116000，China

[Abstract] Objective To study and analyze the impact of general anesthesia and epidural anesthesia on postoperative short-term cognitive function of elderly patients with orthopaedic. Methods 86 elderly patients with orthopaedic from June 2013 to June 2014 were selected and were randomly divided into Group A （n=43） and Group B （n=43）.Patients in Group A were used general anesthesia.Patients in Group B were used epidural anesthesia.Postoperative cognitive function in two groups was analyzed. Results Heart rate and arterial blood pressure in two groups at pre-anesthesia，postanesthesia but before operation，half an hour after operation，during operation and end of operation had no obvious statistical significance （P>0.05）；The awakening time and language recovery time in Group A were respectively （11.61±3.43） min and （14.53±5.01） min，which was respectively longer than of （3.74±2.32） min and （6.22±3.12） min in Group B；the dosage of anesthetic was （226.31±9.90） ml in Group A，which was more than that of （201.23±7.12） ml in Group B，and the difference was statistical significance （P<0.05）；before anesthesia，the MMSE score between two groups had no obvious difference （P>0.05），but the MMSE score in Group B was lower than Group A at 6，12，24，72 h after anesthesia （P<0.05）；the incidence rate of cognitive dysfunction in Group A were higher than Group B at 6，12，24，72 h after anesthesia （P<0.05）；the clinical treatment satisfaction rate in Group A was 72.09%，which was lower than that of 93.02% in Group B （P<0.01）. Conclusion During orthopaedic surgery in elderly patients，general anesthesia and epidural anesthesia have little impact on patients′ heart rate and arterial blood pressure；epidural anesthesia has little impact on postoperative short-term cognitive function and can speed up the awakening time，reduce the incidence rate of postoperative short-term cognitive function，ensure the operation treatment effects and enhance life quality of patients.It is worth to popularize in clinic.

[Key words] Elderly patients；Orthopaedic surgery；Epidural anesthesia；General anesthesia；Cognitive function

隨著我國人口老齡化進程的不斷加快，老年身體功能下降，各組織器官處于衰退狀態，肢體活動能力降低，易發生跌倒等意外，因骨骼系統退化，需要接受手術治療的老年骨科患者越來越多。麻醉是手術中常見的操作方法，因老年患者代謝較慢，且伴有諸多基礎疾病，如高血壓、糖尿病等，麻醉易對中樞神經系統造成一定的損傷，引起患者認知功能障礙，降低患者的生活質量。術后認知功能障礙（POCD）是術后常見的中樞神經系統并發癥之一[1]，多發于老年患者，可表現為記憶受損、認知能力下降、精神混亂、焦慮等，影響手術的療效和預后。老年患者器官組織處于衰退狀態，多種因素引起中樞神經遞質系統紊亂，導致POCD發生。POCD持續時間可長可短，不僅會影響治療效果，還會給患者、家庭帶來較大的負擔[2]。為減少術后POCD的發生，我院對骨科手術麻醉方法（全麻和硬膜外麻醉）進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86例老年患者于2013年7月～2014年7月在我院接受骨科手術，均符合入選標準[3-4]：年齡60～80歲；術前無認知功能障礙、語言表達障礙、意識障礙；了解治療及研究內容，自愿簽署知情同意書。排除標準：肝病、卒中、精神和神經系統疾病者；術前存在認知功能障礙、意識障礙、語言障礙、智力障礙者；服用相關藥物可能影響研究結果者；依從性較差，拒絕簽署知情同意書者。根據隨機分組原則將86例患者分為兩組，各43例，甲組男性24例，女性19例，年齡62～78歲，平均年齡（70.24±5.61）歲；文化程度：中學以上11例，小學至中學14例，小學及以上18例。乙組男性23例，女性20例，年齡61～76歲，平均年齡（70.12±5.56）歲；文化程度：中學以上12例，小學至中學13例，小學及以上18例。兩組患者基線資料，包括年齡、性別、文化程度比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

甲組和乙組均采用骨科手術治療，麻醉前30 min，0.5 mg阿托品（青島金峰制藥有限公司，國藥準字：H37020482）肌內注射，監測生命體征，開放上肢靜脈通路，給予乳酸林格液10 ml/min靜滴[5]。甲組患者采用全身麻醉，給予0.04 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H20031037）、5 μg/kg芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H20113508）、0.3 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H32022992）、1 mg維庫溴銨（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字：H20066941）靜注，3 min后進行氣管插管，與麻醉呼吸機連接進行機械通氣。乙組患者采用硬膜外麻醉，幫助患者選擇平臥位，在L1～2間進行硬膜外穿刺，給予3 ml、2%利多卡因（武漢濱湖雙鶴藥業有限公司，國藥準字：H42020171），2 ml、0.37%羅哌卡因（山西普德藥業股份有限公司，國藥準字：H20090271）于硬膜外腔注入，達到麻醉平面。術中患者一旦出現低血壓，需給予6 mg麻黃堿（遼寧康博士制藥有限公司，國藥準字：H21023886），心率<50/min，給予6 mg麻黃堿+0.5 mg阿托品[6-7]。

1.3評價指標

①兩組患者麻醉藥物用量、蘇醒時間、語言恢復時間等。②于麻醉后6、24、72 h，采用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）進行評分，內容包括定向力10分，記憶力3分，注意力和計算力5分，回憶能力3分，語言能力9分，總分為30分，評分≤23分，可判斷為認知功能障礙[8]，詳細記錄麻醉前、麻醉后6、12、24、72 h MMSE評分，統計術后6、12、24、72 h等不同時間認知功能障礙發生的例數。③采用我院臨床治療滿意調查問卷，由患者或家屬填寫，總分為100分，分為非常滿意、較滿意、一般滿意、不滿意4個等級，非常滿意：評分在90分以上；較滿意：76～90分；一般滿意：60～75分；不滿意：評分在60分以下。臨床滿意率（%）=（非常滿意+較滿意+一般滿意）例數/病例總數×100%。④對兩組患者麻醉前、麻醉后術前、手術30 min、手術操作時、手術完成時的動脈血壓、心率進行監測。

1.4統計學處理

采用統計軟件SPSS 18.0對實驗數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時刻動脈血壓的比較

麻醉前、麻醉后術前、手術30 min、手術操作時、手術完成時，甲組患者動脈血壓與乙組患者比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時刻動脈血壓的比較（kPa，x±s）

2.2兩組患者不同時刻心率的比較

麻醉前、麻醉后術前、手術30 min、手術操作時、手術完成時甲組患者心率與乙組患者比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組患者臨床相關指標的比較

甲組患者麻醉藥用量明顯多于乙組，蘇醒時間、語言恢復時間長于乙組（P<0.05），差異有統計學意義（表3）。

表2 兩組患者不同時刻心率的比較（/min，x±s）

表3 兩組患者臨床相關指標的比較（x±s）

2.4兩組患者麻醉前后MMSE評分的比較

麻醉前兩組患者MMSE評分比較差異無統計學意義（P>0.05），麻醉后6、12、24、72 h，甲組患者MMSE評分顯著高于乙組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者麻醉前、麻醉后MMSE評分的比較（分，x±s）

2.5兩組患者術后短期認知功能障礙發生率的比較

術后6、12、24、72 h，乙組患者認知功能障礙發生率均低于甲組，差異有統計學意義（P<0.05）（表5）。

表5 兩組患者術后短期認知功能障礙發生率的比較[n（%）]

2.6 兩組患者臨床滿意率的比較

乙組患者臨床滿意率相比于甲組顯著提高，差異有統計學意義（P<0.01）（表6）。

表6 兩組患者臨床滿意率比較[n（%）]

3 討論

手術和麻醉與術后精神障礙密切相關，麻醉后易出現POCD，且老年手術患者發生率較高，較認知正常的患者更易發展為阿爾茨海默病。相關數據顯示[9-10]，老年骨折患者POCD發病率高達45.00%，多發生在術后2～7 d，在第4、5天時最嚴重。老年人作為特殊群體，機體器官組織處于衰退狀態，免疫力低下，在接受手術治療時，需要麻醉配合，但麻醉會對患者神經組織產生影響，阻滯神經元之間信號傳遞，加速神經細胞死亡；同時長時間麻醉藥物會導致神經功能，尤其是視力、聽力、語言等恢復延遲，甚至加重病情[11]。POCD患者表現為記憶力減退、神經錯亂等，易產生不良情緒，自理能力降低，直接影響患者的正常生活。因此探尋POCD的誘發因素[12]，有利于降低POCD的發生率，提高臨床療效和患者的生活質量。

老年患者骨科手術常見的麻醉方法為硬膜外麻醉和全身麻醉，麻醉后體內麻醉藥物代謝完成后，大腦可恢復麻醉前狀態，但多數研究表明[13-14]，麻醉后大腦血流減少，其處于異常狀態，可能進一步損傷中樞神經元和神經系統，嚴重者造成永久性傷害；加上老年患者腦部功能退化，麻醉藥物的應用可能導致認知功能障礙。全身麻醉和硬膜外麻醉對老年患者腦部供氧、血流、代謝等功能影響具有明顯差異，因此這兩種方法會對老年骨折患者術后認知功能產生不同的影響[15]。

由于老年骨科患者術后需長期臥床，恢復速度較慢，完成難度較大的測試非常困難，MMSE量表簡單、合理、準確，多數患者可接受。本組結果顯示，兩組患者術中心率、平均動脈壓比較無明顯差異（P>0.05），提示全身麻醉和硬膜外麻醉在骨科手術中對患者的生命體征影響較小。乙組患者蘇醒時間、語言恢復時間明顯短于甲組，麻醉藥物使用量低于甲組，說明麻醉藥物量少，可減輕對腦部血流的影響，減輕對神經系統、中樞神經元的傷害，可促進患者術后恢復。乙組患者術后6 h～3 d認知障礙發生率均低于甲組，可見硬膜外麻醉POCD的發生風險低，對老年患者影響輕，有利于提高麻醉效果，確保手術療效。甲組患者對臨床滿意率為72.09%，顯著低于乙組的93.02%（P<0.05），這與硬膜外麻醉對老年患者術后認知功能的影響較小有關，說明硬膜外麻醉方法得到了患者及家屬的廣泛認可。

綜上所述，針對老年骨科手術患者，硬膜外麻醉和全身麻醉對術中患者生命體征影響較小，硬膜外麻醉可減少POCD的發生風險，降低POCD的發生率，確保手術的治療效果，加快患者的康復速度，提高患者的生活質量，值得推廣應用。

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（收稿日期：2015-12-23 本文編輯：衛 軻）