高仿真模擬教學對護理學生臨床能力影響的系統評價

楊　依，劉華平

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高仿真模擬教學對護理學生臨床能力影響的系統評價

楊依，劉華平

摘要：[目的]評價高仿真模擬(HFS)教學對護生臨床能力等方面的影響。[方法]采用Cochrane系統評價方法，檢索2000年—2014年CNKI、VIP、Cochrane圖書館、CINAHL、PubMed、 EMBASE、PROQUEST中關于高仿真模擬教學對護生臨床能力影響的隨機對照試驗以及類實驗性研究，對納入文獻進行文獻質量評價后，采用RevMan5.1軟件進行數據合并與分析。[結果]共納入12項研究,包括686名護生，其中2篇為隨機對照研究，10篇為類實驗性研究。Meta分析結果顯示，高仿真模擬教學有助于提高護生的知識水平(SMD=0.48,95%CI為0.06～0.90,P<0.01)和臨床技能(SMD=0.68,95%CI為0.46～0.91,P<0.01),但對評判性思維能力的培養無顯著影響(SMD=-0.28,95%CI為-0.64～0.08,P>0.05)。[結論]高仿真模擬教學在提高護生知識水平和臨床技能上顯示出優越性，尤其在知識的長期維持方面，顯著高于傳統教學方法，但其對護生評判性思維無明顯改善作用，仍有待更多的高質量證據來證實其在護生臨床能力整體水平上的確切效果。

關鍵詞：高仿真模擬；護理學生；臨床能力；傳統教學法；知識水平；評判性思維；Meta分析

Systematic evaluation influence of high-fidelity simulation teaching on clinical competence of nursing students

Yang Yi，Liu Huaping

(Nursing College of Peking Union Medical College，Beijing 100144 China)

AbstractObjective:In order to evaluate the influence of high simulation(HFS) teaching on the clinical competence of nursing students.Methods:It used Cochrane system evaluation method.It retrieved CNKI,VIP,Cochrane library,CINAHL,PubMed,EMBASE，PROQUEST on randomized controlled trials and experimental research on the influence of high simulation teaching on nursing students’ clinical competence from 2000 to 2014.After the literature quality evaluation,the data were combined and by analyzed using RevMan5.1 software.Results:A total of 12 studies were included,including 686 nursing students.Among them，two papers were randomized controlled studies,and ten papers were experimental studies.Meta analysis showed that high simulation teaching was helpful to improve the knowledge level of nursing students(SMD=0.48,95%CIwas 0.06～0.90，P<0.01) and clinical skills (SMD=0.68，95%CIwas 0.46～0.91，P<0.01).But there was no significant effect on the cultivation of critical thinking (SMD=-0.28,95%CIwas -0.64～0.081,P<0. 05).Conclusion:High simulation teaching in improving the knowledge level of nursing students and clinical skills showed superiority.Especially in the long-term maintenance of knowledge,significantly higher than the traditional teaching methods.But it had no significant improvement effect on the critical thinking of nursing students,and still need more high quality evidence to confirm its exact effect on the overall level of nursing students’ clinical ability.

Key wordshigh-fidelity simulation；nursing students；clinical competence；traditional teaching method；knowledge level；critical thinking；Meta analysis

作為一門實踐應用型學科，護理教育的重點在于培養學生的臨床能力，使其在未來特定的臨床情境中能夠整合并運用相應的臨床知識、技能等為病人提供安全、有效的照護[1-2]。盡管目前尚缺乏對護生臨床能力概念的統一認識，但多數研究認為，臨床知識、技能和評判性思維是臨床能力的核心內容，亦是評價護理教育質量的重要指標[3-4]。就臨床能力的培養方式而言，傳統的課堂講授及臨床實踐是最常見的教學策略，但隨著病人安全理念的日漸深入以及臨床資源短缺，越來越多的教育者和研究者開始探索模擬教學在護理領域的應用效果。目前，眾多研究顯示，高仿真模擬教學(high-fidelity simulation,HFS)具有再現臨床真實工作場景、創造無風險學習環境、提供可重復訓練機會以及彌補臨床教學資源不足等優勢，有助于促進課堂知識向臨床實踐的轉化，大大提高了學生的臨床能力[2,5]，已受到國內外護理教育界的普遍認可。加利福尼亞注冊護士委員會就指出，護生臨床實踐中可有25%的部分在模擬實驗室內完成[6]。然而，盡管HFS教學在護生臨床能力培養方面已取得積極作用，但亦有研究指出HFS教學并不能完全真實地模擬臨床環境，限制了學生與模擬人的充分互動，無法訓練學生應對突發事件的能力[7]，且模擬教學中存在時間限制、不清晰的角色定位以及嚴密監控所帶來的學習壓力等因素，也會對學生表現和臨床能力的培養產生不利影響[8]，加之HFS教學的初期建設投資和后期維護成本較高，是否有必要將其廣泛應用于護理教育中仍是管理者和教育者關注的重點。因此，本研究對國內外相關隨機對照試驗(RCT)及類實驗性研究進行系統回顧分析，旨在探討HFS教學在護生臨床能力培養中的實際作用，為護理管理者和教育者設計和采用HFS提供參考。

1資料與方法

1.1檢索策略根據研究目的，通過電子檢索中國學術期刊網絡出版總庫(CNKI)、中國維普全文數據庫(VIP)、Cochrane圖書館、CINAHL、PubMed、EMBASE、PROQUEST等，各數據庫的檢索時間均從2000年—2014年。以“(simulation) AND (high-fidelity OR HFS OR HPS) AND (nursing students) AND (competence)”和“(模擬教學 OR 高仿真模擬) AND (護理教育 OR 護理學生) AND (勝任力 OR 能力)”為檢索詞，采用主題詞和自由詞相結合的方式，經過反復預檢后確定，同時對所獲文獻的參考文獻進行追溯，盡可能收集符合納入標準的文獻。

1.2文獻納入標準①研究類型：隨機對照試驗以及類實驗性研究，排除自身前后對照研究，剔除重復發表文獻。②研究對象：在校護理專業學生，排除執照后的繼續教育項目。③干預措施：試驗組接受HFS，包括高仿真情境的創建、高仿真模擬人的使用、評價反思等環節；對照組接受傳統教學模式，如理論講課、理論結合操作示范或案例分析。④結局指標：護生臨床能力，具體指護理專業知識、臨床技能和評判性思維，排除未提供明確的、完整的測量數據的文獻。

1.3文獻質量評價根據Joanna Briggs循證衛生保健中心(JBI)關于隨機對照試驗和類實驗性研究的文獻質量評價標準對納入研究的文獻進行質量評價[9]，包括隨機序列產生、分配隱藏、盲法、基線水平、退出和失訪情況、結局測量可靠性、統計方法科學性等10個方面，每個方面都是采用“是”“否”“不清楚”來評價。

1.4資料提取閱讀全文后，用設計好的文獻信息提取表對核心資料進行提取，內容包括文獻基本信息、研究設計、研究對象、測量工具、測量時間、結局指標以及研究者結論等。

1.5統計學分析采用RevMan5.1對所有資料進行統計分析。當研究間無統計學異質性時(P>0.01,I2<50%)，采用固定效應模型進行分析；當研究間存在統計學異質性時(P<0.01,I2>50%)，使用敏感性分析后盡可能找出異質性的來源，如仍無法消除異質性，但具有臨床一致性，采用隨機效應模型進行分析，否則采用描述性分析。對度量衡單位相同的連續性變量采用加權均方差(WMD)，不同者采用標化均數差值(SMD)，兩者均以95%可信區間(95%CI)表示，P<0.05為差異有統計學意義。為檢驗納入單個文獻對分析結果的影響，在分別去掉某篇文獻后，對剩余文獻進行Meta分析，檢驗水準為0.05。

2結果

2.1檢索結果共檢索到1 925篇關于HFS教學在護理教育中應用效果的文獻，其中英文1 826篇、中文99篇。采用EndNoteX7軟件查重排除重復題錄253條，通過文題排除明顯不符合納入標準的文獻846條，經閱讀摘要后，選取設計良好的實驗性研究和類實驗性研究共131篇，經進一步獲取并閱讀全文后排除119篇：63篇為自身前后對照設計，6篇為相關性研究，12篇研究對象不符合納入標準，其余38篇中的干預措施不符合納入標準或未提供完整結局指標。最終共納入12篇文獻進入分析，其中英文文獻10篇[3,10-18]，中文文獻2篇[19-20]。

2.2納入文獻特征納入的12篇文獻的語種為英文和中文，來自美國[10-17]、加拿大[3]、約旦[18]和中國[19-20]，時間跨越2007年—2014年。研究包括2項RCT[18,20]、10項類實驗性研究[3,10-17,19]，共納入686名護生，9項研究涉及本科生[3,10-11,13,15,17-20]，3項研究涉及專科學生[12,14,16]。結局指標測量時間在HFS教學結束當天至結束后第5周。見表1。

表1　納入文獻特征

2.3納入文獻質量納入的12項研究中包含2項RCT，其中1項描述了隨機序列的產生[18]，1項描述了對資料收集者使用了盲法[20]，均對研究對象的基線水平進行了描述，2項研究均提及脫落及退出情況，但未進行詳細描述，研究的資料分析和結局指標呈現較好。10項類實驗性研究中，有5項對研究對象的納入和排除標準進行了清晰界定[3,10-12,17]，5項研究對基線水平進行了描述并證實其可比性[11,14-15,17,19],6項研究對脫落及退出情況進行了詳細描述[3,11-12,14-15,17]，6項研究對混雜因素進行了描述[11-15,17]，盡管所有研究都具備結局指標的完整性，但部分研究對結局指標的描述不詳細。見表2。

表2　納入研究的質量評價

2.4Meta分析結果

2.4.1HFS教學對護生專業知識的影響8項研究報道了HFS教學對護生專業知識水平的影響(試驗組235人，對照組215人)[3,11-12,15-19]，其中5項研究顯示試驗組的專業知識得分高于對照組[12,15,17-19]，其余3項研究[3,11,16]顯示試驗組知識得分雖低于對照組，但差異無統計學意義。Meta分析結果顯示，試驗組護理專業知識得分與對照組差異有統計學意義(隨機效應模型，SMD=0.48,95%CI0.06～0.90,P<0.01)，說明HFS教學有助于提高護生的專業知識水平。見圖1。

圖1　HFS教學對護生專業知識影響的Meta分析結果

2.4.2HFS教學對護生臨床技能的影響5項研究報道了HFS教學對護生臨床技能的影響(試驗組164人,對照組 161人)[3,10，13，19-20]。除1項研究顯示試驗組和對照組得分基本相同外[3]，其余4項均顯示試驗組臨床技能得分高于對照組[10,13,19-20]。Meta分析結果顯示，試驗組臨床技能得分與對照組差異有統計學意義(采用固定效應模型，SMD=0.68,95%CI=0.46～0.91,P<0.01)。說明HFS教學有助于提高護生的臨床技能水平。見圖2。

圖2　HFS教學對護生臨床技能影響的Meta分析結果

2.4.3HFS教學對護生評判性思維的影響3項研究報道了HFS教學對護生評判性思維的影響(試驗組61人，對照組59人)[13-14,20]。其中2項研究均顯示試驗組得分低于對照組[14,20]，說明HFS教學在提高護生評判性思維方面并無積極作用。Meta分析結果顯示，試驗組評判性思維得分與對照組差異無統計學意義(采用固定效應模型，SMD=-0.28,95%CI為-0.64～0.08,P>0.05)。見圖3。

圖3　HFS教學對護生評判性思維影響的Meta分析結果

3討論

3.1納入研究的文獻方法學質量目前，有關HFS教學的效果研究多為類實驗性研究，僅有少量文獻報道為RCT，但也往往沒有詳細闡明隨機分配方案或盲法的使用情況等，影響了對既往證據的收集，盡管HFS教學中很難對學生和干預者實施盲法，但仍建議在今后的RCT研究中對結局評價者設置盲法，從而避免測量結果的高度偏倚。10項類實驗性研究質量中等，但在研究對象基線水平、脫落與失訪方面的描述仍不夠完整，在一定程度上影響了研究結果的可靠性。同時，由于本Meta分析納入的國內研究較少，為進一步制定符合中國護生的模擬教學方案帶來一定困難。

3.2應用HFS教學提高了護生專業知識水平對專業知識的掌握是實施安全、有效臨床照護的基礎，Kolb的體驗學習理論指出，學生在實踐體驗中能夠將抽象的理論概念具體化，強化知識水平并發展認知能力，尤其針對應用型的學科教育[15]。本研究結果顯示，HFS教學在護生專業知識方面起到積極作用(SMD=0.48)，這與Yuan等[21]的研究結果基本一致，其對2000年—2011年有關HFS教學對護生知識水平影響的文獻進行了系統分析，結果顯示HFS教學能有效提高護生的知識測驗成績(SMD=0.69)。相比形式單一的傳統課堂教學而言，HFS教學能夠產生視覺、聽覺、觸覺三位一體的學習體驗，有助于學生充分參與到對臨床情境的積極反應過程中[22]，不僅促使其對已有知識進行整合，將抽象、理論性的概念具體化為解決臨床問題的實用性信息[15]，加深對知識的理解和應用，同時也有助于護生對特定情境下欠缺的知識有所意識，為后期新知識的學習奠定基礎[23]。此外，HFS教學中的模擬后反饋環節著重對學生的不足進行總結和指導，并對模擬情境中出現的概念或相關內容進行解釋，進一步促使學生將所獲經驗整合為自身的知識儲備[18]，在提高護生模擬后即時知識水平的同時，也有助于對知識的長期保持。Boyd[11]的研究顯示，盡管試驗組知識得分與對照組差異無統計學意義，但就知識維持水平而言，接受HFS教學的護生在知識遺忘方面明顯慢于對照組，這一結果在Tawalbeh等[18]的研究中也得到證實。目前，對護生專業知識水平的測評工具多為自行發展，在一定程度上限制了結果的準確性和研究間的可比性，因此未來研究應進一步發展統一的標準化測評工具。

3.3應用HFS教學可改善護生臨床技能臨床技能是護生臨床能力的主要表現形式。研究指出，使用HFS教學的一個重要目的就是通過提供一個真實、安全的臨床模擬情境，幫助學生獲取以技能為主的臨床經驗[2,8,10]。由于HFS教學的情境是可控的，通過提供由簡單到復雜的模擬情境，不僅使護生的臨床技能得以循序漸進的提高，而且在很大程度上提升了自我效能，對后期的技能學習和強化起重要作用。盡管有研究指出，傳統的臨床實踐教育或低仿真模擬如仿真手臂等，也有助于發展學生的臨床技能，尤其是護理操作技術，但HFS教學的優勢在于其不僅關注護生的臨床操作技能，同時還通過提供真實的臨床情境，如病情變化、醫護患溝通、多學科合作等促使學生發展相應的心智活動技能，如臨床決策、溝通、合作等，而這些是難以在案例情境或傳統的臨床實踐中獲取的[8，24-25]。此外，HFS教學在發展與病人安全相關的臨床技能上也起到重要作用，Kim等的研究顯示，試驗組普遍表示HFS教學能夠更好地幫助其理解病人安全的重要性，并通過提供安全的模擬情境減少自身對差錯的恐懼和壓力，從而發展高質量、安全的臨床技能。目前，由于多數的模擬教學參與者并未接受正規、系統的培訓，缺乏足夠的HSF教學設計和實施經驗[26]，大大限制了HFS教學對護生臨床技能的改善效果，因此，對教育者的模擬教學準備及影響因素進行探討逐漸成為HFS教學研究領域的重點。

3.4HFS教學對護生評判性思維的影響評判性思維是護理本科生及護士認證必備的核心素質，與病人安全和照護結局密切相關[27]。傳統觀點認為，HFS教學在評判性思維培養上起到積極作用，因其所提供的高仿真臨床情境以及“患者”的真實生理反應均要求護生在復雜情境中對面臨的問題及解決方法進行選擇、分析、推理和判斷，從而做出正確反應[13]。然而，本研究通過對以往研究結果的綜合分析，發現目前尚缺乏足夠的證據證明HFS教學能有效提升護生的評判性思維能力，Meyer[13]的研究顯示，盡管試驗組在評判性思維得分上高于傳統的課堂教學組，但二者差異并無統計學意義；Goodstone等[14,20]的研究則顯示，試驗組評判性思維得分反而低于對照組，但差異無統計學意義。究其原因，一方面可能是由于本Meta分析納入的多為類實驗性研究，結果的準確性受到一定限制，加之有限的樣本量及非統一的測量方法，均會對結果產生影響；另一方面，與臨床技能的培養不同，評判性思維能力的提升多取決于個人學習經驗及在校時間的長短，并不受學習活動形式的影響[28]，因此與傳統的以互動為主的教學策略相比，HFS教學并無明顯優勢。同時，有學者認為多數HFS教學中的模擬情境設置未經相關領域專家的評估，情境設置缺乏針對性或過于簡單，也在一定程度上影響了學生評判性思維的發展。此外，護生的個人特質、HFS教學中的角色限制、缺少與模擬人的互動經驗、復雜的臨床情境和護生有限的精力等也極大地限制了HFS教學在評判性思維培養方面的作用[28-29]。提示未來的研究在繼續關注HFS教學設置的同時，還應加強對傳統教學結合HFS教學的綜合應用效果評估，包括二者的結合方式、頻率及時間分配等。

4研究的局限性及對今后研究的啟示

4.1研究局限①目前，國內外針對HFS教學在護生臨床能力培養方面的高質量RCT研究尚不普遍，加之Meta分析對文獻的嚴格要求，本研究僅納入12篇文獻進入最終分析，且多為國外文獻，在一定程度上限制了對國內護理教育的指導意義，尤其考慮到中國學生更傾向服從權威和依賴教師指導的學習特點[23]；②由于各項研究的干預時間、測量工具及測量時間存在差別，可能給結果的可靠性帶來一定影響；③部分研究的方法學質量不甚理想、樣本量較小，如RCT中只出現“隨機”字樣，但并未對隨機序列的產生進行描述，或是沒有使用盲法，部分類實驗性研究也未對研究對象的基線水平進行詳細闡述；④由于本研究只檢索了公開發表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全的問題。

4.2啟示HFS教學在改善護生臨床能力，尤其是臨床知識和技能方面的積極作用已得到初步認可，未來的研究應在以下幾個方面進一步改善：①開展高質量的RCT，增加證據的可靠性；②發展統一的標準化測評工具，尤其是針對專業知識和臨床技能；③由于HFS教學實施的成功與否在很大程度上取決于教師的準備及對教學手段的熟悉程度[1]，因此應從模擬教學準備的視角出發，探討影響HFS教學開展的因素及干預措施；④關注不同的干預或測評時間、頻率等對相關結局指標的影響，尤其是在護生臨床能力長期維持和向臨床實踐轉化中的作用；⑤如何將傳統的教學手段與HFS教學結合，在有效提升護生臨床能力的同時降低教育成本也是未來研究的一個重要方向。

5小結

Meta分析結果顯示，HFS教學能有效提高護生的專業知識和臨床技能，但在評判性思維方面無顯著改善效果，對護生臨床能力的整體改善效果仍有待進一步探討。鑒于目前國內護理教育在HFS教學設計、實施、評價方面仍存有不足，且HFS教學較高的投入和維護成本，故應在進一步開展高質量RCT的同時，積極探索傳統與模擬相結合的教學模式，以制定符合中國護理教育背景下的臨床能力培養方案。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-04-28；修回日期：2016-02-17)

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.011

文章編號：1009-6493(2016)03A-0809-06

作者簡介楊依，護師，博士研究生在讀，單位：100144，北京協和醫學院護理學院；劉華平(通訊作者)單位：100144，北京協和醫學院護理學院。