女性早發冠心病病人冠狀動脈病變特點及危險因素分析

尹　瓊，劉曼華，高啟軍，羅勁勇，魏宇淼，曾秋棠，廖玉華

1．湖北省天門市第一人民醫院(湖北天門 431700)，E-mail：yinqiong12345678@126．com；2．華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心血管病研究所

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女性早發冠心病病人冠狀動脈病變特點及危險因素分析

尹瓊1，劉曼華1，高啟軍1，羅勁勇1，魏宇淼2，曾秋棠2，廖玉華2

1．湖北省天門市第一人民醫院(湖北天門 431700)，E-mail：yinqiong12345678@126．com；2．華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心血管病研究所

摘要：目的探討女性早發冠心病病人冠狀動脈病變特點及其危險因素。方法入選我院2012年6月—2015年4月經冠狀動脈造影診斷為冠心病的女性病人300例，根據年齡≤55歲為早發組與非早發組。統計病人入院基本臨床資料，比較兩組病人冠狀動脈病變的特點，并運用多因素Logistic回歸分析探討女性早發冠心病病人危險因素。結果與女性非早發組相比，女性早發組主要臨床表現為急性冠脈綜合征(69．6% vs 25．3%，P<0．05)，早發組病人吸煙、高脂血癥、早發冠心病家族史比例更高，兩組之間比較有統計學意義(P<0．05)，血漿纖維蛋白原(Fg)、三酰甘油(TG)水平均顯著高于非早發組，兩組之間有統計學意義(P<0．05)；就冠狀動脈病變特征而言，與非女性早發組相比，女性早發組病人冠狀動脈病變以單支病變為主(58．7% vs 30．7%，P<0．05)，二者在病變部位上無差別；女性早發組平均冠狀動脈病變支數、平均Gensini積分均低于非早發組(1．86±0．73vs 2．73±0．88，P<0．05；10．47±2．56 vs 53．82±14．02，P<0．05)；多因素Logistic回歸分析顯示吸煙(OR=9．532，95%CI：8．235～22．053，P=0．000)、早發冠心病家族史(OR=11．734，95%CI：6．362～21．523，P=0．001)、Fg(OR=5．146，95%CI：3．804～17．186，P=0．002)、TG(OR=3．073，95%CI：1．832～12．627，P=0．001)是女性早發冠心病病人獨立的危險因素。結論吸煙、女性早發冠心病家族史、Fg、TG是女性早發冠心病病人的獨立危險因素，積極戒煙、改善不良生活方式能夠預防女性早發冠心病的發生。

關鍵詞：早發冠心病；女性；冠狀動脈病變；危險因素

隨著社會經濟的發展、居民飲食結構和生活習慣的改變，冠狀動脈粥樣硬化性疾病(coronary artery disease，CAD) 已經成為臨床上的常見病，多發病。以前認為冠心病病人主要發生于40歲以后的中老年病人，然而臨床上女性早發冠心病病人(女性發病年齡≤55歲)已不少見[1]。目前對女性早發冠心病病人的認識并不足夠。本研究探討女性早發冠心病病人冠狀動脈病變的特點和危險因素。

1資料與方法

1．1研究對象入選天門市第一人民醫院2012年6月—2015年4月初次診斷為冠心病的女性病人300例，根據年齡分組，≤55歲為早發組、>55歲為非早發組，每組150例。排除肝腎功能不全、合并感染、腫瘤，甲亢、Cushing 綜合征等自身免疫性疾病或結締組織性疾病，排除存在冠狀動脈造影禁忌證、既往有明確心肌梗死史、既往接受冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋的病人。

1．2研究方法記錄入選病人的一般資料，包括年齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、男性早發冠心病家族史、體重指數(BMI)、空腹血糖(FPG)、血漿纖維蛋白原(Fg)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等。

1．3研究定義慢性穩定型冠心病：有典型的心絞痛癥狀、冠狀動脈造影檢查發現至少一支主要冠狀動脈血管狹窄≥50%[2]；急性冠脈綜合征：包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死診斷依據相關指南[3-4]。高血壓病，收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90 mmHg，或正在服用降壓藥物治療；糖尿病，符合1999 年WHO糖尿病診斷標準或正在使用降糖藥物史；高脂血癥，根據2007年中國成人血脂異常防治指南或正在服用調脂藥，血脂控制在正常范圍內；吸煙史，1984 年WHO 標準，每日1支以上持續至少1年；女性早發冠心病家族史；一級男性親屬發病≤55歲，一級女性親屬發病≤65歲。均通過采集病史確定。

1．4冠狀動脈造影檢查所有研究對象住院期間均行冠狀動脈造影檢查，采用Judkins法，常規左冠脈投射6個體位，右冠脈投射2個體位，少數病人根據病變情況增加投射體位以清楚顯示冠狀動脈病變情況。造影結果由兩到3名心內科專業醫生判定，各投射體位中最大狹窄程度作為病變狹窄程度。根據冠狀動脈狹窄直徑≥50%累及左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)或左主干(LM)，分為單支、雙支(累及左主干為雙支病變)及三支病變。采用Gensini 積分系統對病人冠狀動脈病變程度進行定量評分。

2結果

2．1早發組與非早發組臨床資料比較與非早發組相比，早發組病人主要臨床表現為急性冠脈綜合征(69．3% vs 25．3%，P<0．05)，吸煙、高脂血癥、早發冠心病家族史比例更高(P<0．05)；Fg、TG水平均顯著高于非早發冠心病組，兩組之間有統計學意義(P<0．05)。詳見表1。

表1　早發組與非早發病組臨床資料比較

2．2早發組與非早發組冠脈病變情況與非早發組相比，早發組病人冠狀動脈病變以單支病變為主(58．7% vs 30．7%，P<0．05)，二者在病變部位上并無差別；女性早發組平均冠狀動脈病變支數、平均Gensini積分均低于非早發組(P<0．05)。詳見表2。

表2　早發組與非早發組冠脈病變情況比較

2．3女性早發冠心病病人危險因素分析多因素Logistic回歸分析顯示，吸煙(OR=9．532，95%CI：8．253～22．053，P=0．000)、早發冠心病家族史(OR=11．173，95%CI：6．362～21．523，P=0．001)、Fg(OR=5．146，95%CI：3．864～17．186，P=0．002)、TG(OR=3．073，95%CI：1．832～12．627，P=0．001)是女性早發冠心病病人獨立的危險因素。詳見表3。

表3　女性早發冠心病病人多因素Logistic回歸分析

3討論

既往認為冠心病臨床上多見于40歲以上的中老年人，49歲以后進展較快，但在一些青壯年甚至兒童的尸檢中，也曾發現他們的動脈有早期粥樣硬化病變，提示這時病變已經開始。近年來，冠心病臨床發病有年輕化的趨勢[5]。本研究發現，與女性非早發冠心病病人相比，女性早發冠心病病人中以急性冠脈綜合征發病形式的比例更高，這可能是女性早發冠心病病人冠狀動脈粥樣斑塊并不穩定，更容易破裂，從而導致急性冠脈事件的發生。

長期主動、被動吸煙對血管內皮細胞有直接的損傷作用，導致內皮細胞結構和功能的改變。 Edwards等[6]研究提示，暴露在吸煙環境中30 min的健康被動吸煙者，冠狀動脈血流速度儲備就會降低。最近研究表明吸煙對內皮細胞的損傷是通過氧自由基對一氧化氮的滅活產生的，一氧化氮減少導致血管舒張功能障礙，降低了冠狀動脈血流的儲備能力，造成冠狀動脈痙攣，這也可以解釋為什么一部分女性早發冠心病病人冠狀動脈造影檢查冠狀動脈并無病變，但會由于冠狀動脈痙攣造成急性冠脈事件的發生，這一點在女性早發冠心病病人尤為重要[7]。本研究發現女性早發組病人吸煙率高達49．3%，顯著高于女性非早發病人的24．7%(P<0．05)，多因素Logistic分析也提示吸煙是女性早發冠心病的危險因素。所以戒煙對于預防女性早發冠心病具有重要意義。

一級親屬的早發冠心病家族史不僅使冠心病患病風險明顯增加，而且使發病年齡明顯提前。本研究單因素分析及多因素Logistic回歸分析結果均顯示，女性早發冠心病家族史與男性早發冠心病有顯著聯系，是其獨立危險因素之一。目前研究提示apoE基因多態性與早發冠心病相關，Nassar等[8]研究提示apoEε4等位基因及啟動子219G/T多態性與早發冠心病有關，是年輕成年人發生急性心肌梗死的很強的獨立危險預測因子，它主要是通過調節血漿中TC、LDL-C、HDL-C的水平導致早發冠心病的發生、發展。

Fg是肝臟合成的一種血漿蛋白，Fg在凝血酶的作用下聚合為纖維蛋白單體，最終形成紅色血栓。本研究發現，與女性非早發冠心病病人相比，女性早發冠心病病人Fg水平更高，多因素Logistic回歸分析也提示Fg是女性早發冠心病的獨立危險因素。可能的解釋是女性早發冠心病病人多數以急性冠脈綜合征起病，冠狀動脈發生急性期Fg水平會急劇升高，反映出機體當時處于一種高凝狀態，提示需要積極進行抗凝治療。Ndrepepa等[9]研究發現，Fg及其降解產物能夠通過刺激血管平滑肌遷移、增殖，導致促進冠狀動脈粥樣硬化的進展。而且當體內的Fg水平增高時，血液處于一種高凝狀態，容易形成血栓。

TG是冠心病傳統的獨立危險因素之一，最新研究表明，女性早發冠心病病人相對于非早發冠心病病人有更高的TG，且女性早發冠心病病人更易發生高脂血癥[10]。本研究中亦證實了女性早發冠心病病人相對于非早發冠心病有更高的TG水平。這可能與血三酯甘油升高，增加脂蛋白(a)與富含三酯甘油脂蛋白的聯系有關，而脂蛋白(a)能選擇性增加血管內皮細胞組織型纖溶酶原激活物抑制劑mRNA水平，使組織型纖溶酶原激活物抑制劑的合成與釋放增加，活性增強；而血漿組織型纖溶酶原激活物抑制劑活性增加是年輕人冠心病的危險因子[11]。TG還可通過影響血管內皮細胞組織型纖溶酶原激活物抑制劑mRNA降解，抑制纖維蛋白溶解，從而達到增加組織型纖溶酶原激活物抑制劑的合成及活性，形成高凝狀態，有助于血栓形成，使冠心病危險性升高[12]。

就冠狀動脈病變特點而言，多數研究證明女性早發冠心病病人以單支病變為主，而受累血管分布特征與女性非早發冠心病病人相比并無差別，本研究也得出了同樣的結果。女性早發冠心病病人冠狀動脈平均病變支數、平均Gensini積分均低于女性非早發冠心病病人，提示非女性早發冠心病病人冠狀動脈病變范圍往往很廣、病變程度也較重。可能的原因是女性非早發冠心病病人冠狀動脈側支循環較豐富，當某一只冠狀動脈出現病變時并沒有很快引起臨床癥狀，而是通過側支循環來維持心肌血供，久而久之，病變的血管越來越多，最終導致多支病變，甚至是復雜病變[13]。

本研究也存在一些局限性選取研究對象是本院的連續病歷資料，未能做到隨機化，樣本量偏小，是一項回顧性研究，故在解釋本研究的結果時需要慎重。其次冠狀動脈造影結果判斷因人而異，即使盡量減少人為因素，也會存在一些誤差。

本研究發現，吸煙、女性早發冠心病家族史、Fg、TG是女性早發冠心病病人的獨立危險因素，積極戒煙、改變不良生活方式能夠預防女性早發冠心病的發生。

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(本文編輯王雅潔)

Characteristics of Coronary Artery Lesions and Risk Factors in Female Patients with Premature Coronary Artery Disease

Yin Qiong，Liu Manhua，Gao Qijun，Luo Jingyong，Wei Yumiao，Zeng Qiutang，Liao Yuhua

The First People’s Hospital of Tianmen City，Tianmen 431700，Hubei，China

Abstract：ObjectiveTo explore the characteristics of coronary artery lesions and risk factors in female patients with premature coronary artery disease(CAD). MethodsThree hundreds patients with CAD were diagnosed by coronary angiogarphy from June 2012 to Apr 2015 in our hospital.Patients were divided into premature CAD group (150 cases) or non-premature CAD group(150 cases) according to results of coronary angiography．Three hundreds patients diagnosed of CAD were studied basic clinical characteristics，we compare two groups of patients with coronary artery lesion characteristics，and using multiariable Logistic regression to analysis of risk factors on patients with male premature coronary artery disease．ResultsCompared with non-premature CAD group， the patient in premature CAD group was more prevalent in acute coronary syndrome (ACS)， smoking，family history premature CAD，and the levels of plasma fibrinogen (Fg)，triglycerides (TG) were higher(P<0.05).In terms of coronary artery lesion characteristics， premature CAD group was prevalent in 1 vessel lesions ，while there was no significant difference on lesions positions.Compared with non-premature CAD group，the average coronary artery lesions and Gensini score of every patients in premature CAD group was lower(P<0.05).ConclusionSmoking，family history of premature CAD，Fg，TG are independent risk factors for female premature CAD patients，smoking cessation，changing unhealthy lifestyle can prevent the incidence of premature CAD.

Key words：premature coronary artery disease；male；coronary artery lesions；risk factors

(收稿日期：2015-08-10)

中圖分類號：R541R256

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．007

文章編號：1672-1349(2016)05-0471-04

基金項目：國家自然科學基金資助(No.30871069，81470483)