尿道下裂術(shù)后尿瘺危險(xiǎn)因素邏輯回歸分析

林濤　林芃

福州兒童醫(yī)院小兒外科　福州　350004

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尿道下裂術(shù)后尿瘺危險(xiǎn)因素邏輯回歸分析

林濤林芃

福州兒童醫(yī)院小兒外科福州350004

【摘要】目的通過(guò)回顧性分析126例尿道下裂術(shù)后發(fā)生尿瘺患兒的相關(guān)危險(xiǎn)因素，總結(jié)尿道下裂術(shù)后出現(xiàn)尿瘺的主要危險(xiǎn)因素。為防范尿瘺，降低術(shù)后尿瘺發(fā)生率提出可行的治療及預(yù)防措施。方法收集2011-07—2014-01間行I期尿道成形術(shù)的126例尿道下裂患兒的臨床資料。以出院當(dāng)日排尿出現(xiàn)尿瘺及術(shù)后1個(gè)月返院復(fù)診發(fā)現(xiàn)尿瘺為診斷依據(jù)。對(duì)可能形成尿瘺的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元回歸分析。結(jié)果126例患兒中發(fā)生尿瘺28例(22.22%)。單因素卡方檢驗(yàn)顯示存在切口感染(P<0.05)、手術(shù)方式(P<0.05)、尿道下裂分度(P<0.05)與術(shù)后尿瘺發(fā)生有關(guān)。logistic回歸分析顯示尿道下裂分度高(OR=23.04,P<0.05)、存在切口感染(OR=85.9，P<0.05)為尿道下裂術(shù)后出現(xiàn)尿瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論尿道成形術(shù)后尿瘺的發(fā)生，與尿道下裂分度及有無(wú)切口感染呈正相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】尿道下裂；尿瘺；危險(xiǎn)因素

尿道下裂是小兒泌尿外科常見(jiàn)的先天性畸形。國(guó)外發(fā)病率約3.2/10 000，我國(guó)新生兒篩查報(bào)道發(fā)病率約3.0/10 000[1-2]。隨著社會(huì)、環(huán)境的改變，國(guó)內(nèi)小兒尿道下裂的發(fā)病率已上升至6.6/10 000[3-4]。手術(shù)作為尿道下裂唯一治療方式，術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)生率卻一直困擾著臨床醫(yī)生及患兒。其中尿瘺是尿道下裂術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道[5]，尿瘺的發(fā)生率最高可達(dá)30%，即使是小兒泌尿外科熟練掌握各種術(shù)式的高年資醫(yī)師，術(shù)后尿瘺的發(fā)生率也在5%～10%。本文通過(guò)logistic回歸分析，找出術(shù)后尿瘺的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1一般資料收集2011-07—2014-01間福建省福州兒童醫(yī)院小兒外科住院進(jìn)行I期尿道成形術(shù)患兒126例。年齡6個(gè)月~8歲。均明確性別為男童及明確診斷。術(shù)前以高錳酸鉀溶液坐浴。合并常見(jiàn)畸形者(腹股溝斜疝或隱睪等)，手術(shù)同期矯治完成。所有患兒術(shù)中均留置F6-F10雙腔氣囊導(dǎo)尿管為支架(留置時(shí)間為術(shù)后12~14 d)，使用6-0單喬可吸收線連續(xù)縫合尿道，形成新尿道。陰莖體及切口使用美皮貼包扎，外層彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎5~7 d。術(shù)后連續(xù)3 d應(yīng)用止血藥物，至少連續(xù)應(yīng)用7 d抗菌藥物。術(shù)后7 d、10 d打開(kāi)包扎，并予稀碘伏沖洗陰莖體及切口。2歲以上的患兒，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用雌激素和止痛藥，防止陰莖勃起；常規(guī)應(yīng)用開(kāi)塞露，保持大便通暢，防止排便用力致切口出血或裂開(kāi)。術(shù)后第14 天，拔除導(dǎo)尿管，觀察尿瘺情況。拔除導(dǎo)尿管第2 天出院，并囑家屬出院1個(gè)月后，必須門(mén)診復(fù)查，觀察有無(wú)遲發(fā)尿瘺。

1.2方法分析風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：有無(wú)滲尿、滲血、切口感染及尿道下裂分度情況和尿道成形術(shù)式。尿道下裂分度按照Barcat剔除的按陰莖下彎矯正后，尿道口的新位置將尿道下裂分為三型：I型(陰莖頭、冠狀溝型、陰莖體前型)；II型即中間型(陰莖體中間型)；III型即后型(陰莖體后型、陰莖陰囊型、陰囊型、會(huì)陰型)。 尿道下裂術(shù)式：(1)保留原有尿道板：MAGPI、Mathieu、Snodgrass；(2)帶血管蒂包皮瓣：Onlay、Duckett、Duckett+Duplay。

1.3統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS13.0 數(shù)據(jù)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本課題研究尿瘺形成的相關(guān)因素，即是篩選尿道成形術(shù)后尿瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，自變量5個(gè)危險(xiǎn)因素中有1個(gè)為等級(jí)資料，3個(gè)為二分類變量，1個(gè)為多分類變量，無(wú)計(jì)量資料。因變量尿瘺為二分類變量，符合成組設(shè)計(jì)且因變量為二分類的資料，故應(yīng)用非條件Logistic回歸多因素分析方法，但我們先以單因素分析χ2檢驗(yàn)結(jié)果作為參考。

2結(jié)果

2.1單因素分析尿瘺因素126例患兒術(shù)后發(fā)生早期尿瘺(拔除尿管至出院前)25例，其中小尿瘺4例，切口崩開(kāi)2例，切口感染5例，普通尿瘺14例。3例患兒出院后出現(xiàn)尿瘺。單因素卡方檢驗(yàn)分析顯示存在切口感染(P<0.05)、手術(shù)方式(P<0.05)、尿道下裂分度(P<0.05)與術(shù)后尿瘺的發(fā)生有關(guān)，見(jiàn)表1。

2.2邏輯回歸分析術(shù)后尿瘺獨(dú)立危險(xiǎn)因素將單因素卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素帶入邏輯回歸方程，計(jì)算術(shù)后尿瘺獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示尿道下裂分度高(OR=23.04,P<0.05)、存在切口感染(OR=85.9，P<0.05)為尿道下裂術(shù)后出現(xiàn)尿瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表1　單因素分析術(shù)后尿瘺相關(guān)因素

表2　多因素非條件邏輯回歸分析結(jié)果

3討論

尿道下裂術(shù)后尿瘺是常見(jiàn)并發(fā)癥，可發(fā)生成形尿道任何部位，以冠狀溝與吻合口處最多見(jiàn)。瘺口大小不一，較大瘺口在創(chuàng)面拆線前或拆線時(shí)即可被發(fā)現(xiàn)。小瘺口，需患兒自行排尿后才可發(fā)現(xiàn)。發(fā)生尿瘺的潛在因素眾多，包括新尿道血供不良、尿道遠(yuǎn)端梗阻、新尿道周?chē)e血或存在較多不健康組織、覆蓋新尿道皮下組織薄弱或覆蓋皮瓣血供不良、新尿道與皮膚縫線重疊、尿轉(zhuǎn)流不充分、新尿道分泌物引流不暢及術(shù)后感染等[6]。

結(jié)合我科既往經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，尿道下裂分度與術(shù)后切口感染是尿瘺高危因素。其中尿道下裂程度越重，尿瘺幾率高。結(jié)合我科得出數(shù)據(jù)Ⅰ° 13.04%,Ⅱ° 36.99%，Ⅲ° 39.13%，Ⅳ° 57.14%逐級(jí)遞增發(fā)生率來(lái)看，符合這一結(jié)論。因此，針對(duì)尿道下裂分度，結(jié)合患兒尿道板、包皮情況，選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式成為預(yù)防尿瘺的關(guān)鍵因素。 目前對(duì)各種術(shù)式普遍達(dá)成共識(shí)：MAPGI 術(shù)廣泛應(yīng)用于陰莖頭型與冠狀溝型尿道下裂。 Mathieu 術(shù)主要應(yīng)用于冠狀溝型與陰莖前1/3無(wú)陰莖下彎型尿道下裂。Duckett 術(shù)主要用于治療有陰莖下彎的尿道下裂。Snodgrass 術(shù)是近年來(lái)流行的一種手術(shù)方式，最早應(yīng)用于尿道開(kāi)口位于陰莖遠(yuǎn)端且無(wú)陰莖下彎的患兒,現(xiàn)逐漸擴(kuò)展至陰莖體近端和陰莖陰囊交界型尿道下裂以及以前手術(shù)失敗的患者[7]。尿道成形術(shù)作為極其精細(xì)的手術(shù)，不僅有整形外科的理念整合，同時(shí)也應(yīng)用了顯微外科的解剖技術(shù)。因此穩(wěn)定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)及操作者，對(duì)手術(shù)的影響也是巨大的。

感染作為外科手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，若發(fā)生于尿道下裂患兒，則是有著極高的尿瘺發(fā)生率。本組4例術(shù)后切口感染的患兒，全部發(fā)生尿瘺，且多有切口崩裂的表現(xiàn)，感染應(yīng)作為預(yù)防尿瘺的主要重點(diǎn)。李守林等對(duì)術(shù)后尿道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h即可出現(xiàn)分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性，以大腸埃希菌與金黃色葡萄球菌為主。而隨著術(shù)后時(shí)間的不同，分泌物培養(yǎng)的菌譜也發(fā)生了變化。術(shù)后72 h則以金黃色葡萄球菌與綠膿桿菌為主，且術(shù)后24 h與72 h分泌物培養(yǎng)存在顯著差異。因此術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素、外敷料選擇及外陰護(hù)理都成為可能影響尿瘺的因素。我科的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)后依據(jù)成形尿道長(zhǎng)度，常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素5～7 d。術(shù)后第3天打開(kāi)外敷料，并以稀釋碘伏沖洗陰莖體及吻合口，重新加壓包扎陰莖。術(shù)后第5天再次更換外敷料，術(shù)后第7天徹底開(kāi)放外敷料，并予外陰部護(hù)理。

尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥眾多，影響并發(fā)癥的形成原因也復(fù)雜。不僅要求術(shù)者有著高超的手術(shù)技巧、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，穩(wěn)定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)也深刻的影響術(shù)后效果。同時(shí)圍術(shù)期的護(hù)理也顯得尤為重要。因此，未來(lái)的尿道下裂手術(shù)矯治，必然朝向集中于一處醫(yī)療中心完成手術(shù)的方向發(fā)展[8-9]。

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(收稿2015-10-12)

【中圖分類號(hào)】R695

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)01-0010-03

基金項(xiàng)目：福建省福州市衛(wèi)生系統(tǒng)科技計(jì)劃項(xiàng)目資助(編號(hào)：2014-S-W32)