脊柱結核術后復治原因的臨床分析研究

姚黎明，趙　茜，賈晨光*，劉豐勝，李　卓，董昭良(.河北省胸科醫院骨科，河北 石家莊 05004；.河北省人民醫院急診科，河北 石家莊 05005)

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·論著·

脊柱結核術后復治原因的臨床分析研究

姚黎明1，趙茜2，賈晨光1*，劉豐勝1，李卓1，董昭良1(1.河北省胸科醫院骨科，河北 石家莊 050041；2.河北省人民醫院急診科，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的探討脊柱結核術后復治的相關原因。方法回顧性分析23例復治脊柱結核患者為觀察組，同期術后順利愈合的脊柱結核患者186例為對照組，比較2組患者的臨床資料，分析影響脊柱結核術后復治的相關因素。結果觀察組術前白蛋白水平以及植骨融合、術后規范抗結核治療、手術徹底清除病灶比例均低于對照組，結核菌耐藥、其他部位合并結核、不利條件比例均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。Logistic多因素回歸分析結果表明術前白蛋白水平<35 g/L、手術病灶清除不徹底、未行植骨融合、術后應用抗結核藥物不規范、結核菌耐藥、其他部位合并結核、合并不利條件均是脊柱結核術后復治的危險因素。結論術前積極營養支持、糾正貧血及治療其他部位結核，術中徹底清除病灶、病椎行植骨融合處理，術后抗結核藥物規范使用、加強管理(行腰大肌穿刺抽液注藥、控制血糖)等可以減少脊柱結核的復治發生。

[關鍵詞]結核，脊柱；復發；危險因素

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.004

目前結核病仍是嚴重危及人類健康的主要傳染病之一。近年來結核病發病率呈上升趨勢。據世界衛生組織報道，全球每年新發結核病患者約900萬[1]。骨關節結核病占結核患者總數的1%～5%。脊柱結核位居全身骨關節結核病的首位，約為50%[2]，其療程長達1.5～2年且手術治療后仍有1.28%～25%的復發率[3]。本研究結合臨床工作體會，分析脊柱結核術后復治的影響因素，旨在為降低復治發生率提供指導與幫助，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008年1月—2010年12月河北省胸科醫院骨科收治且完成隨訪的脊柱結核患者209例。按照是否為術后復治分為2組：復治脊柱結核患者23例為觀察組，男性13例，女性10例，年齡12～82歲，平均(36.4±9.6)歲；術后愈合良好未復發患者186例為對照組，男性96例，女性90例，年齡4～84歲，平均(34.5±10.2)歲。2組性別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

所有病例均得到定期隨訪，隨訪時間30～52個月，平均隨訪(36.4±5.6)個月。納入標準：診斷明確、具備手術指征并行手術治療的術后患者，術后標本均經病理診斷證實為脊柱結核；術中病灶中的膿液、干酪樣壞死組織均行結核菌培養及藥物敏感檢查。脊柱結核術后復治的診斷標準：脊柱結核在手術治療后仍有椎體破壞持續進展；腰大肌膿腫再次形成；合并截癱或持續竇道；手術治療失敗或臨床治愈后病灶復發[4]。

1.2方法比較2組患者的臨床資料。

1.2.1臨床特點包括病變部位(頸椎C1～7/胸椎T1～9/胸腰段T10～L2/腰骶椎L3～S1)；病變受累節段：1～2個椎體、多椎體(≥3個椎體或跳躍性分布)；術前白蛋白水平和紅細胞沉降率。

1.2.2手術治療因素包括病灶清除徹底程度(要做到清除：①病灶內膿液、死骨、肉芽及干酪樣組織；②結核病灶四周邊緣堅硬致密的硬化壁；③病灶旁病變侵及的贅生骨橋)，以及術中是否行植骨融合、是否應用內固定。

1.2.3藥物治療因素包括術后抗結核藥物治療規范程度：常規聯合應用異煙肼(isoniazid,INH)，利福平(rifarnpicin,RFP)，吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZE)，乙胺丁醇(ethambutol,EMB)，強化治療9個月后停用PZE，繼續應用INH、RFP、EMB 9個月(即9HREZ/9HRE方案)，總療程18個月。如合并結核菌耐藥，則根據藥物敏感結果酌情選用對氨基水楊酸異煙肼(pasiniazid,Pa)、左氧氟沙星(levofloxacin,LVFX)、阿米卡星(amikacin,AK)。

1.2.4其他因素包括其他部位是否合并結核、結核菌耐藥情況、不利條件(合并糖尿病、貧血、術后并發腰大肌積液、過早拆除支具活動)。

1.3統計學方法應用SSPS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組臨床資料比較2組病變部位、病變受累節段、術前紅細胞沉降率、內固定差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組術前白蛋白水平以及植骨融合、術后規范抗結核治療、手術徹底清除病灶比例均低于對照組，結核菌耐藥、其他部位合并結核、不利條件比例均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1　2組臨床資料比較

表1　(續)

2.2復治危險因素分析以復治為因變量，以術前白蛋白水平、手術清除病灶是否徹底、是否植骨融合、是否術后規范抗結核治療、是否結核菌耐藥、是否其他部位合并結核、是否合并不利條件為自變量，進行Logistic多因素回歸分析，結果表明術前白蛋白水平<35 g/L、手術病灶清除不徹底、未行植骨融合、術后應用抗結核藥物不規范、結核菌耐藥、其他部位合并結核、合并不利條件均是脊柱結核術后復治的危險因素，見表2，3。

表2　脊柱結核術后復治的可能危險因素及量化賦值

表3　對脊柱結核術后復治影響的多因素Logistic回歸分析

3討論

近年來隨著結核發病率上升，罹患脊柱結核的患者例數也在增加。因脊柱結核發病隱匿、早期癥狀不典型，故臨床上誤診或漏診時有發生。在部分不發達地區，脊柱結核的患病率及病死率很高，嚴重影響了患者的日常生活[5]。以往已有國內研究報道由于部分醫生未能全面掌握規范的脊柱結核診療策略、耐藥結核菌株的增多以及患者不能充分配合治療等諸多主客觀因素，均可影響脊柱結核首次治療效果，增加脊柱結核術后復治率[6-8]。

本研究結果顯示手術病灶清除不徹底、合并不利條件、結核菌耐藥、其他部位合并結核、術后應用抗結核藥物不規范、術前白蛋白水平<35 g/L、未行植骨融合均是脊柱結核術后復治的危險因素。

手術治療時機是本研究中涉及到影響脊柱結核術后復治的危險因素之一。本研究結果表明，術前白蛋白<35 g/L及其他部位合并結核是術后復治的危險因素。首先，白蛋白是患者營養狀態的重要指標，直接影響著手術后組織修復[9]。在臨床工作中，凡在圍手術期間白蛋白<35 g/L的患者均應積極糾正低蛋白：針對不同狀態患者分別采用腸內、腸外營養支持甚至靜脈滴注白蛋白，以確保患者圍手術期營養狀態良好。其次，本研究中209例脊柱結核患者合并其他部位結核感染的發生率為37.8%(79/209)，觀察組高達65.2%(15/23)。提示因機體免疫力低下，結核菌可由淋巴或血液傳播途徑感染其他器官。觀察組中合并其他部位結核的情況發生率很高且涉及部位廣泛。目前我國脊柱結核治療的尷尬現況在于收治單位較為分散且缺乏專業性，骨科醫生往往片面強調外科干預即手術治療，而忽略術前全面評估患者整體病情[10-11]。應用整體角度來看待結核感染狀態，注意在臨床工作中依靠全面系統問診、查體及輔助檢查來評估整體狀態，除外合并其他部位器官感染。對于多部位、多系統結核病，需要多學科聯合診治加以控制。

本研究結果表明，手術因素也是脊柱結核治療中至關重要的環節。病灶清除是否徹底與術后復治密切相關。在脊柱結核的手術治療中病灶清除術是最早、最基本的手術方法。以往對病灶清除的范圍僅局限于搔刮清除病灶內膿液、死骨、干酪樣組織及肉芽。目前國內學界統一將病灶清除范圍擴展至病灶旁硬化致密的硬化壁及病灶侵及的椎旁贅生骨橋，對椎體多發空洞也應切除[12]。以上病變組織中可能含有較多的結核桿菌，如果不清除徹底，可能成為術后復發的根源；而且血運較差，很難與植骨如期牢固融合，影響脊柱重建穩定性。本研究觀察組中有13例患者病灶清除不徹底，歸納情況有：①病灶內殘留死骨；②遺留椎旁或腰大肌膿腫；③保留病灶旁硬化骨壁及骨橋。是否行植骨融合內固定也是影響脊柱復治的重要因素。植骨融合是重建并維持脊柱穩定性的重要措施。對病灶清除后骨質明顯缺損區，在植骨材料方面我們傾向于選取骨質力學強度好、截面與相鄰受區接觸面積充分的自體或異體髂骨塊，其優點在于既提高了植骨支撐穩定性，又促進植骨早期順利愈合，從而降低了復治的風險。

遵循“早期、規律、聯合、足量、全程”原則的藥物治療是抗結核治療的基礎[13]，應貫穿于治療全過程。本研究證實術后抗結核藥物的規范應用對術后復治也有明顯影響。觀察組中14例患者術后未行規范藥物治療，究其原因，既有應用抗結核藥物引起嚴重的白細胞及血小板減少癥而被迫停藥，又有因并發胃腸道反應或遷延不愈的皮疹而自行停藥。由于初次藥物治療的不規范是誘發耐藥結核菌感染的重要原因，為復治帶來了極大的困難。所以，在患者入院后及出院前應反復向患者及家屬宣傳堅持結核藥物治療及定期門診復查的重要性。

在其他因素中，耐藥結核菌感染與術后復治有關。以往曾報道過耐藥結核菌感染對脊柱結核療效有明顯影響[14]。本研究中觀察組耐藥結核菌的發生率為21.7%(5/23)。近年來結核耐藥菌株的出現及增多的趨勢是防控結核傳播關注的新熱點[15]。我們應增強應對耐藥菌株感染的意識：①注意術中提取病灶膿液或干酪組織行結核菌培養及藥物敏感測試；②術后追蹤試驗結果并及時調整藥物治療方案。不利因素中并發糖尿病、貧血，術后并發腰大肌積液、過早拆除支具活動均與術后復治密切相關。針對以上諸多情況，強調規范并細化術后管理：術后積極監測并控制血糖；及時糾正圍手術期重度貧血；如發現腰大肌積液后盡早積極行穿刺抽液注藥治療，并定期復查腰大肌彩色超聲及時掌握進展情況；術后嚴格佩戴支具至少7～9個月均有助于降低復治發生率。

綜上所述，影響脊柱結核術后復治因素很多，貫穿于診治過程始終。本研究限于目前納入并隨訪的復治患者例數較少，尚需臨床資料的長期收集整理以進一步完善。匯總以上研究結果，可將要點歸納為：術前全面評估并積極治療結核病情，必要時可聯合多學科診治，選擇適當的手術時機；術中徹底清除病灶，輔以可靠的植骨融合處理；術后規范應用抗結核藥物，并根據耐藥情況制定個體化化療方案，督導患者積極服從并配合治療。只有做好系統有序的臨床工作，才能確保脊柱結核的療效，降低復治的發生。

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(本文編輯：趙麗潔)

Clinical study on the reasons for retreating postoperative spinal tuberculosis

YAO Li-ming1, ZHAO Qian2, JIA Chen-guang1*,LIU Feng-sheng1, LI Zhuo1, DONG Zhao-liang1

(1.Department of Orthopedics， the Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041，China;2.Department of Emergency， the People′s Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050051， China)

[Abstract]ObjectiveTo summarize the reasons for retreating postoperative spinal tuberculosis(TB). MethodsTwenty-three patients with postoperative recurrence of spinal TB(observation group) and 186 patients with no recurrence of spinal TB(control group) were studied retrospectively. The clinical data between two groups were compared and the correlation factors of retreating spinal TB were statistically analyzed. ResultsThe incidence of nutrition, degree of debridement, graft bone fusion, postoperational chemotherapy in the observation group were lower than those in the control group. The incidence of drug resistance, TB at other parts, adverse conditions in the observation group were significantly higher than those in the control group(P<0.01). Multiple logistic regression analysis revealed that preoperative serum albumen level(<35 g/L), not having standardized postoperational chemotherapy, not having completely debridement,without fusion, drug resistance,TB at other parts and adverse conditions were the risk factors of retreating postoperative spinal TB. ConclusionThe early and positive therapies(nutritional support and anemia correction), strengthening the anti-TB treatment at other parts, complete debridement for lesions, graft bone fusion, standardized anti-TB treatment, strengthening the postoperative management(psoas puncture with drewed effusion and injected drug, control of blood glucose) should be helpful to reduce retreating rate of postoperative spinal tuberculosis.

[Key words]tuberculosis, spinal; recurrence; risk factor

[中圖分類號]R735.7

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)03-0260-04

[作者簡介]姚黎明(1980- )，男，河北石家莊人，河北省胸科醫院主治醫師，醫學碩士，從事骨科疾病診治研究。*通訊作者。E-mail:jiacg0218@126.com

[基金項目]河北省科學技術研究與發展計劃(1120140287)

[收稿日期]2015-11-02；[修回日期]2016-01-06