急性A型主動脈夾層患者手術死亡臨床風險分析

興　然　柳克祥　張伯民　張秀和　姜亦忠　林柏松

(吉林大學中日聯誼醫院心臟外科，吉林　長春　130033)

?

急性A型主動脈夾層患者手術死亡臨床風險分析

興然柳克祥張伯民張秀和姜亦忠林柏松

(吉林大學中日聯誼醫院心臟外科，吉林長春130033)

〔摘要〕目的探討評估急性A型主動脈夾層老年患者手術死亡的風險因素。方法2010年1月至2015年12月手術治療的25例急性A型主動脈夾層老年患者，男19例，女6例，平均年齡57歲，根據手術結果分為生存組和死亡組，比較術前、術后各種臨床資料。結果5例(20%)住院期間死亡。單因素分析顯示，手術死亡率的術前危險因素是炎癥和腎功能不良，手術危險因素是體外循環時間、主動脈夾閉時間和最低肛溫。多因素分析顯示獨立危險因素是術前腎功能不良(OR=1.020，95%CI 0.999~1.041，P=0.045)。結論急性A型主動脈夾層手術死亡率獨立危險因素是術前腎功能不全。

〔關鍵詞〕A型主動脈夾層；危險因素；手術死亡率

急性A型主動脈夾層需要急診手術，很多因素可以負面地影響手術效果。為了降低手術死亡率，體外循環已經發展了腦保護技術，麻醉管理和術后監護的水平也已經提升，本文旨在評估急性A型主動脈夾層老年患者的手術死亡率的危險因素。

1資料和方法

1.1對象選擇2010年1月至2015年12月在吉林大學中日聯誼醫院心外科手術治療的25例急性A型主動脈夾層患者，男19例，女6例，平均年齡57歲。所有患者根據臨床癥狀、發病時間行主動脈CT血管造影(CTA)檢查確診。分為生存組和死亡組。比較術前、術后各種臨床因素。

1.2手術正中胸骨切開術和全身肝素化后，由股動脈灌注和上、下靜脈轉流建立體外循環。病情嚴重時用股動脈建立體外循環快速而簡單。在股動脈無法灌注血管真腔或胸、腹主動脈之間發現動脈粥樣硬化時，添加腋動脈灌注。真腔內血流量穩定后，開始全身降溫，保證頭部低溫，夾閉升主動脈，每30 min順行或逆行間斷給予15℃的心跳停跳搏液。肛溫低至25℃，暫停全身循環并經腋動脈和頸動脈行逆行性腦灌注，監測中心靜脈壓，使其低于30 mmHg。切開升主動脈查看，如果夾層入口在升主動脈或主動脈弓小彎側，行升主動脈和半弓置換。如果夾層入口在大彎側或需要頸動脈分支重建，行主動脈弓全弓置換。馬方綜合征、主動脈瓣環擴張至5 cm以上者或夾層入口位于主動脈瓣內的患者行主動脈根部手術。主動脈弓全弓置換時，同時行降主動脈內支架象鼻植入。

1.3統計學方法采用SPSS軟件進行t檢驗、χ2檢驗(Fisher精確概率法)和Logistic回歸分析。

2結果

5例患者住院期間死亡。單因素分析顯示手術死亡率術前危險因素是炎癥和腎功能不全，年齡、性別、肝功能不全不是手術死亡率顯著危險因素。手術因素分析顯示，死亡組患者的體外循環時間、主動脈夾閉時間長于生存組，最低肛溫低于生存組。多因素分析中，獨立危險因素是術前腎功能不良。見表1~表3。

表1　組間術前因素比較(n)

表2　組間手術因素比較±s)

表3　預測死亡率的術前因素的多元分析

3討論

本研究根據肌酐≥180 μmol/L診斷4例患者出現術前腎功能不全，其中3例死亡，1例經透析治療后好轉，腎功能不全可能妨礙術后液體及電解質管理，成為手術死亡率危險因素之一。有研究認為術前腎功不全術后易發生急性腎損傷，術前腎功能不全多因高血壓或夾層累計，術中體外循環加重腎小球缺血，使腎功能進一步惡化〔1〕，本研究中夾層累及腎動脈者少，但高血壓普遍，可能為術前腎功能不全發病因素。

研究發現，術前估計的腎小球濾過率可預測A型主動脈夾層術后是否需要行腎替代治療，但不能估計住院死亡率〔1〕。腎功能不全與行冠狀動脈旁路移植術(CABG)〔2〕、主動脈瓣置換〔3〕、選擇性全弓置換〔4〕、胸腹主動脈手術〔5〕的高發病率和死亡率相關。血肌酐檢查是最流行的腎功能篩選檢測，但其檢測腎功能受限于肌肉量、年齡、性別和代謝情況〔6〕。研究表明，腎小球濾過率能比肌酐更好地評估心臟手術的預后〔7〕。所以，結合血肌酐和腎小球濾過率或可更好地預測A型主動脈夾層患者預后。

國內同類研究得出結論是急性病程、腎功能不全、心功能不全、術后開胸止血、輸血量是Stanford A型主動脈夾層患者術后院內死亡的獨立危險因素〔8〕。國外類似研究結論是心肺復蘇、腎功能不全和下肢缺血是住院死亡率危險因素〔9〕。本研究病例數過少，大部分患者以胸痛為唯一癥狀就診，老年人及重癥患者少，所以未能反映出其他統計意義明顯的危險因素。術式為升主動脈置換、全弓或半弓置換及象鼻支架置入，2例同時行主動脈瓣置換，術后平穩出院，手術方式差異較小。陳雷等〔10〕研究認為心臟手術史不是A型主動脈患者手術的危險因素，應積極手術治療。吉林省同類研究得出結論收縮壓低于90 mmHg、心血管疾病家族史、放射痛和入院情況危重是主動脈夾層獨立死亡因素，該研究涵蓋B型夾層資料，內容可部分參考〔11〕。沈洪等〔12〕根據當地資料研究出術前神經功能不良也是手術死亡率的獨立危險因素。孫惠萍等〔13〕根據當地患者資料分析顯示除上述因素外，心包積液同樣為手術死亡率獨立危險因素，可認為A型主動脈夾層手術死亡率地域影響較小，臨床工作中應充分注意。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量少，缺乏典型性，又資料為臨床短期結果、回顧性研究作用局限，研究成果有限，為明確住院死亡率危險因素，需要更大樣本及長期臨床結果。在此希望通過對住院死亡率的研究，提高臨床危急感，降低病人死亡率。

4參考文獻

1Imasaka K，Tayama E，Tomita Y，etal.Preoperative renal function and surgical outcomes in patients with acute type A aortic dissection〔J〕.Interact Cardiol vasc Thorac Surg，2015;20(4):470-6.

2Thourani VH，Chowdhury R，Gunter RL,etal.The impact of specific preoperative organ dysfunction in patients undergoing aortic valve replacement〔J〕.Ann Thorac Surg，2013;95(3):838-45.

3Okada K，Omura A，Kano H,etal.Outcome of elective total aortic arch replacement in patients with non-dialysis-dependent renal insufficiency stratified by estimated glomerular filtration rate〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2014;147(3):966-72.

4Huynh TT，van Eps RG，Miller CC 3rd,etal.Glomerular filtration rate is superior to serum creatinine for prediction of mortality after thoracoabdominal aortic surgery〔J〕.J Vasc Surg，2005；42(2)：206-12.

5Duncan L，Heathcote J，Djurdjer O,etal.A.Screening for renal disease using serum creatinine：who are we missing〔J〕? Nephrol Dial Transplant，2001;16(5):1042-6.

6Noyez L，Plesiewicz I，Verheugt FW,etal.Estimated creatinine clearance instead of plasma creatinine level as prognostic test for postoperative renal function in patients undergoing coronary artery bypass surgery〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2006;29(4):461-5.

7李菲，劉楠，董平，等.Stanford A型主動脈夾層深低溫停循環術后急性腎功能衰竭相關因素分析〔J〕.中華外科雜志，2013;51(12):1094-8.

8王亮，常謙，于存濤，等.Stanford A型主動脈夾層術后院內死亡危險因素分析〔J〕.中華外科雜志，2012；50(5)：422-5.

9Goda M,Imoto K.Risk analysis for hospital mortality in patients with acute type a aortic dissection〔J〕.Ann Thorac Surg,2010;15(1):36-8.

10陳雷，葛翼鵬，朱俊明，等.心臟手術史不是A型主動脈夾層孫氏手術院內死亡的獨立危險因素〔J〕.中華心胸血管外科雜志，2015；31(7)：407-10.

11林淑梅，唐媛，徐國良，等.主動脈夾層患者死亡相關因素分析〔J〕.中國全科醫學，2012；15(32)：3714-6.

12沈洪，魏來，姚晨玲，等.急性Stanford A型主動脈夾層術后死亡因素分析〔J〕.中華急診醫學雜志，2010；19(11)：1151-5.

13孫惠萍，馬依彤，彭輝，等.新疆急性主動脈夾層患者653例臨床特點及院內死亡危險因素分析〔J〕.中華高血壓雜志，2013；21(4)：361-4.

〔2016-03-17修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號〕R654.2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1627-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.041

通訊作者：林柏松(1969-)，男，主任醫師，主要從事心外科臨床研究。

第一作者：興然(1988-)，男，在讀碩士，主要從事心外科臨床研究。