急性A型主動脈夾層患者手術(shù)死亡臨床風(fēng)險分析

興　然　柳克祥　張伯民　張秀和　姜亦忠　林柏松

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心臟外科，吉林　長春　130033)

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急性A型主動脈夾層患者手術(shù)死亡臨床風(fēng)險分析

興然柳克祥張伯民張秀和姜亦忠林柏松

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心臟外科，吉林長春130033)

〔摘要〕目的探討評估急性A型主動脈夾層老年患者手術(shù)死亡的風(fēng)險因素。方法2010年1月至2015年12月手術(shù)治療的25例急性A型主動脈夾層老年患者，男19例，女6例，平均年齡57歲，根據(jù)手術(shù)結(jié)果分為生存組和死亡組，比較術(shù)前、術(shù)后各種臨床資料。結(jié)果5例(20%)住院期間死亡。單因素分析顯示，手術(shù)死亡率的術(shù)前危險因素是炎癥和腎功能不良，手術(shù)危險因素是體外循環(huán)時間、主動脈夾閉時間和最低肛溫。多因素分析顯示獨(dú)立危險因素是術(shù)前腎功能不良(OR=1.020，95%CI 0.999~1.041，P=0.045)。結(jié)論急性A型主動脈夾層手術(shù)死亡率獨(dú)立危險因素是術(shù)前腎功能不全。

〔關(guān)鍵詞〕A型主動脈夾層；危險因素；手術(shù)死亡率

急性A型主動脈夾層需要急診手術(shù)，很多因素可以負(fù)面地影響手術(shù)效果。為了降低手術(shù)死亡率，體外循環(huán)已經(jīng)發(fā)展了腦保護(hù)技術(shù)，麻醉管理和術(shù)后監(jiān)護(hù)的水平也已經(jīng)提升，本文旨在評估急性A型主動脈夾層老年患者的手術(shù)死亡率的危險因素。

1資料和方法

1.1對象選擇2010年1月至2015年12月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心外科手術(shù)治療的25例急性A型主動脈夾層患者，男19例，女6例，平均年齡57歲。所有患者根據(jù)臨床癥狀、發(fā)病時間行主動脈CT血管造影(CTA)檢查確診。分為生存組和死亡組。比較術(shù)前、術(shù)后各種臨床因素。

1.2手術(shù)正中胸骨切開術(shù)和全身肝素化后，由股動脈灌注和上、下靜脈轉(zhuǎn)流建立體外循環(huán)。病情嚴(yán)重時用股動脈建立體外循環(huán)快速而簡單。在股動脈無法灌注血管真腔或胸、腹主動脈之間發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化時，添加腋動脈灌注。真腔內(nèi)血流量穩(wěn)定后，開始全身降溫，保證頭部低溫，夾閉升主動脈，每30 min順行或逆行間斷給予15℃的心跳停跳搏液。肛溫低至25℃，暫停全身循環(huán)并經(jīng)腋動脈和頸動脈行逆行性腦灌注，監(jiān)測中心靜脈壓，使其低于30 mmHg。切開升主動脈查看，如果夾層入口在升主動脈或主動脈弓小彎側(cè)，行升主動脈和半弓置換。如果夾層入口在大彎側(cè)或需要頸動脈分支重建，行主動脈弓全弓置換。馬方綜合征、主動脈瓣環(huán)擴(kuò)張至5 cm以上者或夾層入口位于主動脈瓣內(nèi)的患者行主動脈根部手術(shù)。主動脈弓全弓置換時，同時行降主動脈內(nèi)支架象鼻植入。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)(Fisher精確概率法)和Logistic回歸分析。

2結(jié)果

5例患者住院期間死亡。單因素分析顯示手術(shù)死亡率術(shù)前危險因素是炎癥和腎功能不全，年齡、性別、肝功能不全不是手術(shù)死亡率顯著危險因素。手術(shù)因素分析顯示，死亡組患者的體外循環(huán)時間、主動脈夾閉時間長于生存組，最低肛溫低于生存組。多因素分析中，獨(dú)立危險因素是術(shù)前腎功能不良。見表1~表3。

表1　組間術(shù)前因素比較(n)

表2　組間手術(shù)因素比較±s)

表3　預(yù)測死亡率的術(shù)前因素的多元分析

3討論

本研究根據(jù)肌酐≥180 μmol/L診斷4例患者出現(xiàn)術(shù)前腎功能不全，其中3例死亡，1例經(jīng)透析治療后好轉(zhuǎn)，腎功能不全可能妨礙術(shù)后液體及電解質(zhì)管理，成為手術(shù)死亡率危險因素之一。有研究認(rèn)為術(shù)前腎功不全術(shù)后易發(fā)生急性腎損傷，術(shù)前腎功能不全多因高血壓或夾層累計，術(shù)中體外循環(huán)加重腎小球缺血，使腎功能進(jìn)一步惡化〔1〕，本研究中夾層累及腎動脈者少，但高血壓普遍，可能為術(shù)前腎功能不全發(fā)病因素。

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前估計的腎小球?yàn)V過率可預(yù)測A型主動脈夾層術(shù)后是否需要行腎替代治療，但不能估計住院死亡率〔1〕。腎功能不全與行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)〔2〕、主動脈瓣置換〔3〕、選擇性全弓置換〔4〕、胸腹主動脈手術(shù)〔5〕的高發(fā)病率和死亡率相關(guān)。血肌酐檢查是最流行的腎功能篩選檢測，但其檢測腎功能受限于肌肉量、年齡、性別和代謝情況〔6〕。研究表明，腎小球?yàn)V過率能比肌酐更好地評估心臟手術(shù)的預(yù)后〔7〕。所以，結(jié)合血肌酐和腎小球?yàn)V過率或可更好地預(yù)測A型主動脈夾層患者預(yù)后。

國內(nèi)同類研究得出結(jié)論是急性病程、腎功能不全、心功能不全、術(shù)后開胸止血、輸血量是Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素〔8〕。國外類似研究結(jié)論是心肺復(fù)蘇、腎功能不全和下肢缺血是住院死亡率危險因素〔9〕。本研究病例數(shù)過少，大部分患者以胸痛為唯一癥狀就診，老年人及重癥患者少，所以未能反映出其他統(tǒng)計意義明顯的危險因素。術(shù)式為升主動脈置換、全弓或半弓置換及象鼻支架置入，2例同時行主動脈瓣置換，術(shù)后平穩(wěn)出院，手術(shù)方式差異較小。陳雷等〔10〕研究認(rèn)為心臟手術(shù)史不是A型主動脈患者手術(shù)的危險因素，應(yīng)積極手術(shù)治療。吉林省同類研究得出結(jié)論收縮壓低于90 mmHg、心血管疾病家族史、放射痛和入院情況危重是主動脈夾層獨(dú)立死亡因素，該研究涵蓋B型夾層資料，內(nèi)容可部分參考〔11〕。沈洪等〔12〕根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y料研究出術(shù)前神經(jīng)功能不良也是手術(shù)死亡率的獨(dú)立危險因素。孫惠萍等〔13〕根據(jù)當(dāng)?shù)鼗颊哔Y料分析顯示除上述因素外，心包積液同樣為手術(shù)死亡率獨(dú)立危險因素，可認(rèn)為A型主動脈夾層手術(shù)死亡率地域影響較小，臨床工作中應(yīng)充分注意。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量少，缺乏典型性，又資料為臨床短期結(jié)果、回顧性研究作用局限，研究成果有限，為明確住院死亡率危險因素，需要更大樣本及長期臨床結(jié)果。在此希望通過對住院死亡率的研究，提高臨床危急感，降低病人死亡率。

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〔2016-03-17修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號〕R654.2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1627-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.041

通訊作者：林柏松(1969-)，男，主任醫(yī)師，主要從事心外科臨床研究。

第一作者：興然(1988-)，男，在讀碩士，主要從事心外科臨床研究。