重型顱腦損傷患者上消化道出血危險因素分析

王　偉　周春來

四川射洪縣中醫院外二科　射洪　629200

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重型顱腦損傷患者上消化道出血危險因素分析

王偉周春來

四川射洪縣中醫院外二科射洪629200

【摘要】目的分析影響重型顱腦損傷(severe head injury，SHI)患者上消化道出血的相關危險因素。方法回顧性分析2011-06—2013-12我院重型顱腦損傷患者的臨床資料，比較發生上消化道出血患者與未發生患者的臨床特點，并采用χ2檢驗進行單因素分析，將有統計學意義的變量再采用逐步Logistic回歸進行多因素分析。結果200例患者中發生上消化道出血者45例，發生率22.5%。與消化道出血相關的因素包括年齡、低血壓、低氧血癥、GCS評分、APACHEⅡ評分、瞳孔不等大、中線偏移、早期腸內營養、預防性用藥差異均有統計學意義(P>0.05)；多因素Logistic回歸分析共篩選出3個影響因素，分別是預防性用藥(OR=6.92，95% CI：1.11～11.12，P=0.00)、早期腸內營養(OR=4.46，95% CI：1.44～13.83，P=0.01)和GCS評分(OR=3.51，95% CI：2.43～19.69，P=0.03)。上消化道出血組病死率較非出血明顯增加(χ2=4.91，P=0.03)。結論預防性用藥、早期腸內營養、GCS是重型顱腦損傷患者上消化道出血的獨立危險因素，上消化道出血的發生對患者的預后有顯著影響。

【關鍵詞】重型顱腦損傷；消化道出血；危險因素

上消化道出血是臨床顱腦損傷患者的常見并發癥，尤其在重型顱腦損傷(severe head injury，SHI)患者中常見，是導致顱腦損傷患者高病死率的重要原因[1]。顱腦損傷患者上消化道出血可能發生于發病的24 h內，也可病程10 d左右發生，發病機制目前尚不明確。本文回顧分析了本院神經外科收治的200例重型顱腦損傷患者的臨床資料，探討重型顱腦損傷患者上消化道出血的危險因素，以期為臨床預防和早期治療顱腦損傷患者上消化道出血提供理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料收集2011-06—2013-12入住我院神經外科的重型顱腦損傷患者的病歷資料。納入標準：(1)符合SHI診斷標準；(2)近期內無消化道疾病，既往無上消化道出血史。排除標準：入院后3 d內死亡患者；放棄治療者；患者入院時有嚴重復合傷；患者損傷前有消化道出血史。滿足以上條件的患者共200例，男146例，女54例，年齡18～85歲，平均46.8歲，致傷原因中車禍傷112例，高空墜落傷41例，跌倒傷22例，暴力傷8例，其他17例；閉合性顱腦損傷126例，開放性顱腦損傷74例。發生上消化道出血45例，發生率22.5%。

1.2診斷標準SHI診斷標準：患者有明確的外傷史，致傷后出現顱腦損傷相關癥狀，昏迷在6 h以上， 或在傷后24 h內意識惡化再次昏迷6 h以上者，GCS評分3～8分[2]；所有患者均經顱腦CT或MRI確診，并排除其他顱腦疾病。消化道出血的診斷標準：(1)嘔血、從胃管內抽出鮮血或咖啡色胃液，且胃液隱血試驗重復3次以上均為強陽性；(2)黑便，糞隱血試驗強陽性。

1.3方法根據消化道出血診斷標準，按照患者住院期間或死亡前是否發生上消化道出血，分為出血組與非出血組。比較2組患者一般情況(包括年齡、性別、吸煙、飲酒)、患者病情狀況(包括GCS評分、APACHEⅡ評分、低血壓、低氧血癥、瞳孔不等大、中線偏移)、治療情況(包括早期腸內營養、預防性用藥)，對上述因素進行量化、賦值后進行分析。

1.4統計分析方法采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，將有統計學意義的變量再采用逐步Logistic回歸進行多因素分析。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1單因素分析單因素分析表明，與消化道出血相關的因素包括年齡、低血壓、低氧血癥、GCS評分、APACHEⅡ評分、瞳孔不等大、中線偏移、早期腸內營養、預防性用藥，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1　重型顱腦損傷患者消化道出血的單因素

2.2多因素分析以是否發生消化道出血為結局變量(0=未發生，1=發生)，將上述單因素分析有統計學意義的因素進一步做多因素Logistic回歸分析，結果顯示，重型顱腦損傷患者消化道出血的獨立危險因素按關聯度排列依次為預防性用藥(OR=6.92)、早期腸內營養(OR=4.46)和GCS評分(OR=3.51)。這三項指標OR值均>1，OR值越大則相關性越強。結果見表2。

2.3重型顱腦損傷患者消化道出血的病死率如表3所示，45例消化道出血的重癥顱腦損傷患者死亡21例(46.7%)，未發生消化道出血的155例患者死亡45例(29.1%)，病死率差異有統計學意義(χ2=4.91，P=0.03)。

表2　重型顱腦損傷患者消化道出血的

表3　重型顱腦損傷患者有無消化道出血的

3討論

上消化道出血是重癥顱腦損傷的常見并發癥之一，其主要病因是應激性潰瘍[3]。顱腦損傷直接累及神經中樞，由于神經體液因素的作用，重癥顱腦損傷患者胃酸、胃蛋白酶的分泌增加，胃黏膜損傷因子增強，上消化道出血多伴有深達黏膜肌層的潰瘍，易發生穿孔。因而尋求重癥顱腦損傷患者上消化道出血的危險因素，防治出血甚至穿孔具有重要意義。目前對重癥顱腦損傷患者合并上消化道出血的發生率報道差異很大，石俊等[4]統計為40%～80%。有報道稱顱腦損傷后并發上消化道出血率16.05%～47.00%，病死率達30%～50%[5]。

3.1重癥顱腦損傷患者上消化道出血危險因素的的單因素分析

3.1.1患者一般情況與上消化道出血的關系：有報道認為年齡、性別、吸煙史、飲酒史等是顱腦損傷患者出現上消化道出血的危險因素，年齡≥60歲的顱腦損傷患者易發生消化道出血[6]。本研究將200例重癥顱腦損傷患者按年齡分為<60歲組和≥60歲組，對性別、年齡、吸煙史及飲酒史與上消化道出血發生情況進行分析，結果顯示年齡與上消化道出血顯著相關(P<0.01)，而未顯示性別、吸煙史、飲酒史等與上消化道出血相關(P>0.05)；由于樣本量有限，未比較吸煙和飲酒量與上消化道出血的關系，是否煙齡長、吸煙量大和酗酒等是出現上消化道出血的預測指標，尚不清楚。

3.1.2患者病情狀況與上消化道出血的關系：上消化道出血的發生與顱腦損傷的嚴重程度關系密切，病情越重，消化道出血的發生率越高[7]。本研究對200例患者受傷后的GCS評分、APACHEⅡ評分、是否低血壓、低氧血癥、瞳孔不等大、中線偏移等與上消化道出血發生情況進行分析，結果顯示GCS評分、低血壓、低氧血癥與上消化道出血顯著相關(P<0.01)，APACHEⅡ評分、瞳孔不等大、中線偏移等與上消化道出血發生有相關性(P<0.05)。GCS評分越低、昏迷程度越重、應激性潰瘍出血的發生率越高。本組中GCS評分與消化道出血密切相關，3～5分組消化道出血的發生率為47.62%，而5～8分組為15.82%，差異具有統計學意義(χ2=19.24，P<0.01)。急性生理學及慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic healthy condition score，APACHEⅡ)是評定各類危重病患者病情嚴重程度及預測患者預后的較為科學、客觀、可信的評分系統[8]。高玉松等[8]研究發現顱腦損傷后上消化道應激性潰瘍出血患者，APACHEⅡ評分越高，首次出血發生時間越提前、出血量越大、持續時間越長及病死率就越高，本研究發現APACHEⅡ評分越高，重癥顱腦損傷患者上消化道出血的發生率也越高。瞳孔不等、中線移位提示腦疝的發生。早期出現瞳孔不等、中線移位的患者上消化道出血的發生率較不出現者高，且差異有統計學意義(P<0.05)，這可能與出現瞳孔不等、中線移位往往提示病情嚴重，患者調節內臟活動的神經中樞受損，迷走神經的抑制作用減弱，副交感神經興奮性增強，胃酸、胃蛋白酶分泌亢進，損傷胃黏膜，從而發生消化道出血[9]。顱腦損傷患者常常伴有呼吸功能受損，引起機體缺血、缺氧，而在應激狀態下， 胃黏膜血流也隨之減少，從而影響胃黏膜上皮細胞的更新、代謝，這可能是低氧血癥、低血壓時上消化道出血的發生率增加的重要原因。因此，積極處理低氧血癥及低血壓，改善胃黏膜上皮細胞的缺血、缺氧，是重型顱腦損傷患者臨床治療的重要內容。

3.1.3患者治療情況與上消化道出血的關系：臨床研究證實，早期腸內營養可有效預防和減少應激性潰瘍出血的發生。本研究發現，患者早期未進行腸內營養者消化道出血的發生率較高。統計學分析顯示，未進行早期腸內營養組32.29%的患者出現消化道出血，進行早期腸內營養組為13.46%。多數學者認為早期腸內營養(early enteral nutrition，EEN)可加快胃腸蠕動，使胃黏膜血流增加，黏膜上皮細胞更新加快，胃黏膜的防御功能增強。同時，給予的營養液可中和胃內的胃酸，減少其對胃黏膜的損害。此外，腸內營養相對于胃腸外營養更加符合人體生理狀態，對維持機體水電解質平衡，減少水電解質紊亂有積極的作用[10]。目前多認為對昏迷患者應盡早實行腸內營養可減少消化道出血的發生，本研究結果也證實了這點。目前研究爭議較大的是不能自主進食患者鼻飼時機的選擇。有學者主張損傷3 d后開始進食較為合理[11]，原因為損傷早期患者胃腸蠕動減弱，過早進食可致腹脹、嘔吐。而也有學者發現損傷24 h內開始進食的患者消化道出血的發生率較3 d以后給予進食的患者顯著降低(P<0.01)[12]，因而主張患者應盡可能早期進行腸內營養，可明顯減少應激性潰瘍出血的發生率。關于重癥患者腸內營養的時機尚需更深入研究。H2受體拮抗劑常用的雷尼替丁、法莫替丁等能選擇性地阻斷壁細胞膜上的H2受體，不僅抑制基礎胃酸分泌，還能部分阻斷組胺、五肽胃泌素、擬膽堿藥和刺激迷走神經等所致的胃酸分泌，質子泵抑制劑可有效降低胃黏膜泌H+，從而降低損傷因素水平。本研究結果顯示預防性用藥能減少消化道出血的發生。

3.2多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析最終結果顯示，重型顱腦損傷患者上消化道出血的獨立危險因素按相關性大小依次為預防性用藥、早期腸內營養、GCS評分。因而，重型顱腦損傷患者未進行預防性用藥和早期腸內營養、GCS評分低者，易出現上消化道出血。對以上危險因素，尤其是具有多個危險因素的患者應采取預防措施，降低上消化道出血的危險。

3.3上消化道出血與重型顱腦損傷患者預后的關系本研究顯示，并發消化道出血的重型顱腦損傷患者病死率高達46.67%，明顯高于未發生者(29.03%)。這可能與病情本身危重，而應激性潰瘍出血后又進一步加重病情有關。Fennerty等[13]也發現，合并明顯消化道出血或嚴重消化道出血的重癥患者，其病死率顯著高于無消化道出血的患者。上消化道出血提示重型顱腦損傷患者預后不良，反映了腦實質損害嚴重程度[14]。

重型顱腦損傷患者病情復雜，其合并消化道出血受諸多危險因素的影響。本文僅從患者的一般情況、患者的病情、治療(有無早期腸內營養和預防性用藥)等方面進行了探討，結論具有一定的局限性，還有待進一步的研究。

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(收稿2014-12-08)

Risk factors analysis of upper gastrointestinal hemorrhage in patients with severe head injury

WangWei，ZhouChunlai

DepartmentofSurgery，TraditionalChineseMedicinalHospitalofShehongCounty，Shehong629200，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the risk factors of upper gastrointestinal hemorrhage (UGH) in patients with severe head injury (SHI). Methods Clinical data of patients with SHI in our hospital from June 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed. We compared clinical features of patients concomitant with UGH and those with non-UGH， and we performed univariate analysis by chi-square test， after that， variables of statistical significance were calculated by multiple factors analysis using stepwise Logistic regression. Results We recruited 200 cases， and 45 cases were accompanied by UGH， with the occurrence rate of 22.5%.Related risk factors of UGH included age，hypotension， hypoxemia， GCS scores，APACHEⅡ scores， anisocoria， midline shift， the early enteral nutrition， preventive medication (P<0.05). Multiariable Logistic regression analysis indicated preventive medication (OR = 6.92， 95% CI: 1.11 to 11.12，P = 0.00)， early enteral nutrition (OR= 4.46，95% CI: 1.44 to 13.83， P= 0.01) and the GCS score (OR = 3.51， 95% CI: 2.43 to 19.69， P= 0.03) had close relations with UGH. Furthermore， SHI patients with UGH had higher mortality than those without UGH (chi-square=4.91，P=0.03). ConclusionPreventive medicine， early enteral nutrition， GCS may be independent risk factors for upper gastrointestinal hemorrhage in patients with severe head injury， and the occurrence of upper gastrointestinal hemorrhage has a significant effect on the prognosis of patients.

【key words】Head injury; Upper gastrointestinal hemorrhage; Risk factors

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)05-0014-03