溫州女性盆底功能障礙性疾病流行病學研究

陳聰，魯意，彭繼文，胡艷君，林曉華，吳雪清（.溫州市人民醫院　婦產科，浙江　溫州　35000；.溫州醫科大學附屬第一醫院　婦產科，浙江　溫州3505）

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溫州女性盆底功能障礙性疾病流行病學研究

陳聰1，魯意1，彭繼文1，胡艷君1，林曉華1，吳雪清2
（1.溫州市人民醫院婦產科，浙江溫州325000；2.溫州醫科大學附屬第一醫院婦產科，浙江溫州325015）

[摘 要]目的：調查溫州地區女性盆底功能障礙性疾病（PFD）的患病率，分析患病的影響因素，了解農村和城市婦女PFD患病率的差異。方法：采用分層隨機抽樣的方法，對溫州地區成年有性生活史的女性986例進行問卷調查和婦科檢查，分別采用單因素分析及多因素logistic回歸分析對PFD的相關因素進行分析，篩選出疾病發生的高危因素。結果：調查對象中盆腔器官脫垂的患病率為17.0%，壓力性尿失禁的患病率為24.7%，大便失禁的患病率為0.7%。影響盆腔器官脫垂患病的相關因素中陰道分娩、年齡＞40歲和2型糖尿病這3個變量進入回歸方程；影響壓力性尿失禁患病的相關因素中慢性咳嗽、高血壓、陰道分娩、文化程度初中及以下、年齡＞40歲和體質量指數≥25 kg/m2這6個變量進入回歸方程。結論：PFD的患病率隨著年齡的增加而升高。陰道分娩、年齡＞40歲、糖尿病、慢性咳嗽、高血壓、文化程度初中及以下、體質量指數≥25 kg/m2為PFD的獨立危險因素。在被調查女性中PFD患病率高，需加強對該病相關知識的宣傳普及，預防該病的發生，改善患者生活質量。

[關鍵詞]盆腔器官脫垂；壓力性尿失禁；大便失禁；危險因素

女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是盆底支撐組織缺陷、損傷與功能障礙造成的一類疾病，其主要表現為尿失禁（urinary incontinence，UI）、盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、大便失禁（fecal incontinence，FI）及性功能障礙等。該病雖不致命，但對患者的生活質量影響巨大。隨著人口老齡化的進展，其患病率有上升的趨勢，Wu等[1]預測在未來的40年里，至少患有一種PFD疾病的美國女性將增加56.0%。本次研究采用隨機抽樣的方法，展開對溫州地區成年女性PFD患病率的調查，并對相關因素進行分析。

1　資料和方法

1.1資料來源 2014年1-5月，隨機選擇在溫州市體檢中心進行常規健康體檢的城市婦女566例作為城市組調查樣本，采用多階段分層隨機抽樣方法，在本市8個縣隨機選擇了某個縣，在其管轄的6個鎮中，隨機選擇了某個鎮，在該鎮管轄的10個村中，隨機選擇了常住人口中有性生活史的女性420例（該地區婦女正進行兩癌篩查），組成農村組調查樣本。

1.2方法

1.2.1問卷調查：所有調查對象被要求先自行填寫問卷，如無法獨立完成調查問卷，則由婦科醫師詢問后填寫。問卷調查內容包括受試者的年齡、身高、體質量、分娩情況、月經情況、所患慢性疾病以及盆底功能障礙的不適癥狀（參考PFDI-20[2]）。

1.2.2婦科檢查：所有調查對象被要求排空膀胱，采取膀胱截石位，做Valsalva動作，由盆底專科的婦科醫師進行POP-Q評分。

1.3診斷標準 POP診斷依照2001年美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）關于POP的定義：任何陰道節段的前緣或子宮頸達到或超過處女膜緣以上1 cm[3]。相當于國際POP-Q量化分期系統定義的II度及以上脫垂。

體質量指數（body mass index，BMI）：根據《2013 AHA/ACC/TOS成人超重和肥胖管理指南》，BMI在25～29.9 kg/m2之間為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖[4]。

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）：按照國際尿控協會（International Continence Society，ICS）1990年的診斷標，當咳嗽、噴嚏、大笑、運動或體位改變時發生的不自主漏尿。

1.4統計學處理方法 采用SPSSl9.0統計軟件完成相關數據統計分析。通過患病率等指標和統計圖表等形式作統計描述。采用卡方檢驗對POP、SUI等進行患病的單因素分析，將單因素分析具有統計學差異（P＜0.05）的變量作為自變量，進行多因素logistic回歸分析，進入水準α=0.05，剔除水準α=0.1，由此確定PFD的獨立危險因素、優勢比及95%可信區間。描述計數資料和等級資料用例數、百分數，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1問卷調查的基本情況 本調查共發放調查問卷1 000份，實際有效資料986份，其中城市人口566例（占57.4%），農村人口420例（占42.6%）。文化程度在高中及以上526例（占53.4%），小學及初中364例（占36.9%），文盲96例（占9.7%）；未產39例（占4.0%），1次分娩史586例（占59.4%），2次及以上分娩史361例（占36.6%）；分娩方式陰道分娩774例（占78.5%），剖宮產160例（占16.2%），既有陰道分娩史又有剖宮產史的13例（占1.3%）；BMI≥25 kg/m2者157例（占15.9%）；酗酒10例（占1.1%）；吸煙1例（占0.1%）；已絕經231例（占23.4%）；便秘217例（占22.1%），慢性咳嗽63例（占6.4%）；2型糖尿病27例（占2.7%）；高血壓126例（占12.8%）；子宮全切除術史28例（占2.8%）；有1次人工流產病史264例（占26.8%），有2次及以上人工流產病史248例（占25.2%）；有盆底功能障礙不適癥狀者645例（占65.5%）。詳見表1。

2.2PFD的患病情況分析 POP的患病率為17.0% （169/986），其中陰道前壁脫垂的患病率為15.0% （148/986），子宮脫垂的患病率為1.5%（15/986），陰道后壁脫垂的患病率為5.4%（53/986）；SUI的患病率為24.7%（244/986），急迫性尿失禁（urge urinary incontinence，UUI）的患病率為4.8%（47/986），混合性尿失禁（mixed urinary incontinence，MUI）的患病率為5.4%（53/986），詳見圖1；FI的患病率為0.7%（7/986）。POP的患病率隨著年齡的增加而上升，SUI的患病率在60歲前隨著年齡的增加而升高，60歲以后稍有下降，見圖2。

2.3POP及SUI危險因素logistic回歸分析 將POP 和SUI的14個可能危險因素進行x2檢驗，篩選出10個因素差異有統計學意義（P＜0．05），包括BMI、分娩方式、產次、文化程度、年齡、2型糖尿病、高血壓、慢性咳嗽、絕經、城鄉分布。將這10個因素作為自變量，以POP和SUI為應變量，作多因素logistic回歸分析（采用向后Wald法，進入0.05，刪除0.10），見表2-3。結果，2型糖尿病、陰道分娩、年齡3個變量進入POP的回歸方程；慢性咳嗽、高血壓、陰道分娩、文化程度、超重、年齡6個變量進入SUI的回歸方程。

2.4農村和城市各年齡段PFD的發病情況 調查對象的生活區域分為農村和城市2組，并根據年齡進行分層比較，發現2組在POP的患病率方面差異均無統計學意義（P＞0.05）；在SUI的患病率上只有51～60歲年齡段農村組的患病率明顯高于城市組，差異有統計學意義（P＜0.05），在大于等于60歲的年齡段農村調查對象的患病率有所下降且低于城市組患病率，但差異無統計學意義（P＞0.05）。在FI的發生率上，城市調查對象在各年齡段的發生率差異不大，而農村調查對象中未發現有FI主訴的患者。見表4。

表1　問卷調查的基本情況

圖1　不同類型UI患病率

圖2　各年齡組POP和SUI患病率

表2　POP危險因素logistict回歸分析

表3　SUI危險因素logistict回歸分析

3　討論

3.1女性UI的患病情況 本次調查顯示，溫州女性的UI患病率為34.9%，其95%CI為0.319～0.379，這個結果高于朱蘭等[5]報道的我國成年女性UI患病率的30.9%，也高于Nygaard等[6]對美國20歲以上的婦女的調查報道的15.7%，但低于Dooley等[7]報道的49.6%及丁峰等[8]報道的38.78%。各個研究調查結果的差異可能與以下原因有關：UI的流行病學界定上缺乏一致的共識；目標人群的差異；研究和調查方法的不同；調查問卷設計的不同。在本研究中將UI限定為“近3個月內出現大于1次的任何量的尿漏”，研究對象為大于20歲的有性生活史的農村和城市婦女，調查問卷選擇國際上針對PFD常用的PFDI-20問卷，故筆者認為研究結果較為可靠。根據這個結果可以看出溫州女性的生活質量受UI的影響較大，其中SUI的患病率為24.7%，為各類UI中患病率最高的，且隨著年齡的增加，SUI的患病率呈上升趨勢，在51～60歲的農村婦女中SUI的患病率達到44.9%。但在本次調查中發現，城市婦女因UI主動就診的比例僅為21.0%，而農村婦女的比例只有4.5%。大部分人認為UI是隨著年齡的增加而出現的自然現象，無需治療也無法治療。另有些人認為UI羞于啟齒，不愿意就醫，這些情況在老年婦女、農村婦女及低學歷人群中更普遍。

表4　PFD在農村和城市的發病情況

3.2女性POP的患病情況 目前對于POP的流行病學調查絕大部分是基于婦科檢查或患者的癥狀描述，但兩種調查方法所得到的結果差異巨大。目前臨床上仍缺乏POP的準確定義，Bradley等[9]采用POP定量分度法將脫垂定義為達到或超過處女膜緣，對老年婦女進行調查，結果顯示脫垂的患病率為23.5%～49.4%；Hendrix等[10]的研究將POP定義為任何程度的器官脫垂，結果顯示陰道前壁是最易發生脫垂的部位，患病率為33．801%；韓國對713例婦女進行POP-Q評分，評分為II期者占11．8%[11]。本研究采用NIH對POP的定義，以POP-Q為具體體現方法，描述溫州市健康體檢婦女盆底的一般狀況，結果顯示，POP的患病率為17.0%，其95%CI為0.145～0.192。其中陰道前壁脫垂患率最高，子宮脫垂的患病率最低，這個結果與王建六等[12]的調查結果相一致。但新研究如果以“看到或感覺到有東西自陰道口膨出或掉出”作為對POP的診斷，則患病率僅為1.5%，這一結果與Nygaard等[6]采用問卷調查的方法進行流行病學調查，所得出美國女性POP的患病率（為2.9%）相似。如何將婦科檢查的體征與患者的臨床癥狀相結合來診斷POP仍是需要繼續探討的問題。

3.3PFD的危險因素 多數研究表明，PFD與分娩、年齡以及肥胖相關。Nygaard等[6]對大于20歲的美國婦女進行的有癥狀PFD的流行病學調查發現，隨著年齡的增加，有癥狀PFD的發生率由9.7%上升至49.7%，并且PFD的發生率隨著產次的增加而上升，超重和肥胖人群的有癥狀PFD發生率明顯高于普通人群。Kepenekci等[13]報道妊娠、陰道分娩、年齡、便秘等與PFD的發生相關。在本研究中年齡、陰道分娩、高血壓、2型糖尿病、低文化程度、慢性咳嗽及超重都成為PFD的高危因素。這一結果與以上研究基本一致。

3.3.1年齡：在圖2中可以看到SUI和POP的發病率隨著年齡的增長而升高，多因素logistic回歸分析顯示：年齡在40歲及以上者，發生POP的風險是年齡小于40歲者的2.1倍，發生SUI的風險是年齡小于40歲者的1.4倍。

3.3.2分娩：對于POP，普遍認為最緊密相關的危險因素是經陰道分娩，可能原因為妊娠及陰道分娩增加了腹內壓力，致使盆底肌肉、神經及結締組織損傷[14]。在本研究中陰道分娩者發生POP的風險是非陰道分娩者的3.5倍，發生SUI的風險是非陰道分娩者的2.6倍。在有些研究中，認為產次與PFD關系密切[6]，但在本研究中產次并未進入回歸方程。

3.3.32型糖尿病、高血壓：本研究表明2型糖尿病者發生POP的風險是正常人群的3.4倍，高血壓患者發生SUI的風險是正常人群的1.7倍。有研究認為代謝性疾病（如糖尿病等）患者體力衰弱、肌肉松弛及筋膜萎縮，同時盆底支撐功能減退，出現POP[15]。3.3.4 肥胖、慢性咳嗽、文化程度：肥胖及慢性咳嗽均可導致腹內壓增高，而文化程度低的婦女多從事體力勞動，容易引起腹內壓增加，腹內壓增高易導致SUI發生。在本研究中超重及肥胖者發生SUI的風險是正常人群的1.7倍，慢性咳嗽患者發生SUI的風險是正常人群的3.6倍，文化程度在初中及其以下者發生SUI的風險是文化程度在初中以上人群的1.4倍。

綜上所述，PFD在溫州成年婦女中的患病率較高，而陰道分娩、年齡＞40歲、糖尿病、慢性咳嗽、高血壓、文化程度初中及以下、BMI≥25 kg/m2為其獨立的危險因素。針對這些危險因素需積極制定防治策略，首要的就是需在城市和農村普及PFD相關知識，做好體質量控制，對糖尿病和高血壓進行積極治療，改善空氣質量，減少慢性咳嗽的發生，支持開展產后盆底康復治療。

在問卷調查中，筆者發現農村婦女中沒有FI的主訴，其原因可能為農村婦女的文化水平普遍偏低，大部分人無法獨立完成問卷調查表，需要由婦科醫師詢問并填寫，這可能導致患者隱瞞病史。故認為本次對FI的調查無法反應FI的真實患病率。所以本研究未對FI的危險因素進行統計分析。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Epidemiologic investigation on pelvic floor dysfunction among women in Wenzhou

CHEN Cong1,LU Yi1,PENG Jiwen1,HU Yanjun1,LIN Xiaohua1,WU Xueqing2.1.Department of Obstetrics and Gynecology,the Wenzhou People’s Hospital,Wenzhou,325000; 2.Department of Obstetrics and Gynecology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325015

Abstract:Objective:To investigate the epidemiology of pelvic floor dysfunction (PFD) of the women in Wenzhou,analyze the relative risk factors resulted in PFD and study the differences of the prevalence of PFD between rural areas and urban areas.Methods:A total of 986 women recruited randomly were performed questionnaire survey and gynecological examination.The data were analyzed by Univariate Chi-square test and the logistic regression.Results:The prevalence of pelvic organ prolapsed (POP),stress incontinence (SUI),fecal incontinence (FI) of the women in Wenzhou was 17%,24.7% and 0.7% respectively.The multivariate logistic regress analysis of the risk factors of POP showed that vaginal delivery (OR 3.5),age＞40 (OR 2.1) and diabetes mellitus (OR 3.4) contributed to the development of POP; The multivariate logistic regress analysis of the risk factors of SUI showed that chronic cough (OR 3.6),hypertension (OR 1.7),vaginal delivery (OR 2.6),BMI≥25 kg/m2(OR 1.7),education level below junior middle school (OR 1.4) and age＞40 (OR 1.4) contributed to the development of SUI.Conclusion:The prevalence rate of PFD shows a general trend of increase with age.The independent risk factors of PFD are vaginal delivery,age＞40,diabetes mellitus,chronic cough,hypertension,BMI≥25 kg/m2,education level below junior middle school.It is necessary to enhance the health education about PFD for women in Wenzhou,so that to prevent PFD effectively and make progress of life quality of the women with PFD.

Key words:pelvic organ prolapse; stress incontinence; fecal incontinence; risk factor

作者簡介：陳聰（1980-），女，浙江溫州人，主治醫師。

基金項目：溫州市科技局科研基金資助項目（Y20140131）。

收稿日期：2015-11-09

[中圖分類號]R711.2

[文獻標志碼]A

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.03.009