護理人員給藥錯誤報告障礙現狀及其個人因素分析

管玉梅，陶艷玲，陳娟慧，洪曉丹，曾秋華，楊毅華

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護理人員給藥錯誤報告障礙現狀及其個人因素分析

管玉梅，陶艷玲，陳娟慧，洪曉丹，曾秋華，楊毅華

摘要：[目的]探討護理人員給藥錯誤報告障礙現狀及其個人影響因素，為完善護理不良事件的上報提供參考。[方法]采用給藥錯誤報告障礙問卷和自行設計的護理人員一般情況表對深圳市某三級甲等醫院的392名護理人員進行問卷調查。[結果]護理人員給藥錯誤報告障礙處于中等水平，有無給藥錯誤不上報情況影響報告障礙總分、畏懼、給藥錯誤認識不統一、管理者反應和面子維度；是否要照顧小孩影響報告障礙總分、管理者反應和報告費力維度；年均收入影響畏懼和面子維度；工作年限影響給藥錯誤認識不統一維度；職務、對給藥時間錯誤的認知、現學歷、性別和班別影響權力距離維度。[結論]克服給藥錯誤報告障礙應該從個人因素和系統因素入手，提高護理人員對報告給藥錯誤的認知，消除護理人員對報告給藥錯誤的害怕心理，優化報告氛圍。

關鍵詞：給藥錯誤報告障礙；護理人員；影響因素；畏懼；系統因素

Status quo of nursing personnel medication errors reporting obstacles and analysis of its personal factors

Guan Yumei,Tao Yanling,Chen Juanhui,et al

(Longgang Central Hospital of Shenzhen City Guangdong Province,Guangdong 518116 China)

AbstractObjective: To probe into the status quo of nursing personnel medication errors reporting obstacles and its personal influencing factors,and so as to provide the references for improving the reporting of nursing adverse events. Methods:A total of 392 cases of nursing personnel in a third grade A hospital in Shenzhen city received the questionnaire by using the medication errors reported obstacles questionnaire and self-designed nursing personnel general scale. Results: The nursing personnel medication errors reporting obstacle was in the middle level.Not reporting of medication errors whether or not had influenced the total score of reported obstacles,and these dimensions including the fear,different understanding of medication errors,managers' reaction and face;whether taking care of the children or not had affected the total score of reporting obstacles,managers' reaction and reporting labor dimensions;the average annual income affected fear and face dimensions;work experience affected different understanding of medication errors dimension;position,the cognition of administration time incorrect,present educational background,gender and class affected power distance dimension.Conclusion: Overcoming the reporting obstacles of medication errors should start from the systemic factors and personal factors,improving the cognition of nursing personnel on medication errors reporting,eliminating the fear of nursing personnel about medication errors reporting,optimizing the reporting atmosphere.

Key wordsmedication errors reporting obstacles;nursing personnel;influencing factors;fear;systemic factors

用藥安全是病人安全及醫療質量最重要的指標，也是一個全球性議題，其最重要的目的是要減少給藥錯誤的發生，但給藥錯誤報告障礙給藥物安全改進帶來了巨大挑戰，影響給藥錯誤整改或預防措施的制定。

有研究顯示，報告的給藥錯誤僅為實際發生的30%～60%[1]。美國醫學研究所認為護理人員自愿上報并主動從錯誤中學習是降低給藥錯誤發生率、提高病人用藥安全的主要手段[2]。如何消除護理人員給藥錯誤報告障礙，讓護理人員自愿上報是重中之重。本研究針對臨床給藥錯誤漏報、瞞報現象，調查護理人員給藥錯誤報告障礙的個人因素，為制定給藥錯誤報告障礙解決方案提供參考依據。

1對象與方法

1.1研究對象于2014年6月—8月采用便利整群抽樣法選取深圳市某三級甲等醫院護理人員。納入標準：取得護士執業資格；通過夜班準入獨自上班；臨床獨自上班時間至少1年；知情同意者。排除標準：未涉及藥物使用科室的護理人員；休假護士或休完假回臨床不足1個月者；進修人員、護生、崗前培訓人員和助理護士。

1.2方法

1.2.1研究工具①護理人員一般情況表。在閱讀文獻的基礎上，自行設計，包括性別、年齡、工作年限、在本院工作時間、是否在本院實習、是否定科、科室、婚姻狀況、有無小孩、小孩照顧者、第一學歷、現學歷、技術職稱、職務、崗位級別、班別、工作性質、年均收入、對給藥錯誤的認知(包括是否知道給藥錯誤概念、有無統一的給藥錯誤的定義等)、是否發生過給藥錯誤和是否有過給藥錯誤不上報情況等項目。②給藥錯誤報告障礙問卷(Barriers to MAE Reporting Questionnaire,BMAERQ)。該問卷于1996年研制，包括畏懼(5個條目)、給藥錯誤認識不統一(5個條目)、管理者反應(4個條目)、報告費力(2個條目)、面子(4個條目)、權力距離(5個條目)6個分維度25個條目。該問卷的Cronbach’s α系數為0.69～0.87，采用Likert 6級評分法，1分代表極其不同意，6分代表非常同意，得分越高代表護士感知到的給藥錯誤上報障礙感越強[3]。本研究采用國內學者蔣銀芬[2]翻譯并進行文化調試的中文版問卷，于報告費力維度增加了1個條目，形成了26個條目、信效度良好(內容效度、Cronbach’s α系數、分半信度、重測信度分別為0.899，0.880，0.795，0.727)的中文版給藥錯誤報告障礙問卷。

1.2.2資料收集方法成立科研小組，小組成員經過培訓后采用統一的指導語發放調查問卷，發放問卷時間定為周一到周五的晨會或每月科室業務學習時間，在征得護士長及科室護士同意的情況下，告知研究目的和填寫問卷的注意事項，當場填寫問卷、當場回收，并對填寫問卷的有效性進行判定，及時糾正漏填或錯填項。

2結果

2.1一般資料本研究共發放400份問卷，回收有效問卷392份，有效回收率為98%。其中，女372人，男20人；年齡29.58歲±6.00歲；工作年限8.50年±6.35年；在本院工作年限7.19年±5.72年；在本院實習101人；已定科室384人，包括內科、外科、婦科、兒科、門診等36個護理單元。其他情況見表1。

表1　護理人員一般資料

2.2給藥錯誤報告障礙的現狀(見表2)

分

2.3給藥錯誤報告障礙及其各維度得分單因素分析統計結果顯示，對給藥錯誤報告障礙有影響的因素有：年齡、工作年限、是否定科、小孩照顧者、現學歷、年均收入、對給藥錯誤概念的認知和有無給藥錯誤不上報情況；對畏懼維度有影響的因素有：年齡、工作年限、是否定科、婚姻狀況、有無小孩、小孩照顧者、年均收入和有無給藥錯誤不上報情況；對給藥錯誤認識不統一維度有影響的因素有：年齡、工作年限、本院工作年限、是否定科、小孩照顧者、現學歷、職務、崗位級別和有無給藥錯誤不上報情況；對管理者反應維度有影響的因素有：婚姻狀況、小孩照顧者、第一學歷、技術職稱、工作性質、年均收入和有無給藥錯誤不上報情況；對面子維度有影響的因素有：年齡、工作年限、是否定科、婚姻狀況、技術職稱、職務、崗位級別、工作性質、年均收入和有無給藥錯誤不上報情況；對報告費力維度有影響的因素有：年齡、工作年限、是否本院實習、小孩照顧者、現學歷和有無給藥錯誤不上報情況；對權力距離維度有影響的因素有：性別、年齡、工作年限、本院工作年限、是否本院實習、婚姻狀況、有無小孩、現學歷、技術職稱、職務、崗位級別、班別、年均收入、對給藥時間錯誤的認知和有無給藥錯誤不上報情況。

2.4護理人員給藥錯誤報告障礙及其各維度多元逐步回歸分析(見表3)

表3　護理人員給藥錯誤報告障礙及其各維度多元逐步回歸

3討論

3.1護理人員給藥錯誤報告障礙現狀

3.1.1護士是給藥錯誤高發者給藥錯誤發生在藥品流通的各個環節，隨著計算機醫囑錄入和條形碼給藥系統的建立和發展，醫囑開立階段和給藥階段的給藥錯誤逐漸減少[4]，而護士作為病人安全用藥的最后把關者，與護士最密切相關給藥階段的給藥錯誤越來越受到學者的關注。有文獻報道，涉及護士的給藥錯誤比例為54%，位居首位[5]，說明護士是給藥錯誤的高危人群。

3.1.2畏懼是給藥錯誤報告障礙的主體部分本次調查的深圳市某三級甲等醫院護理人員的給藥錯誤報告障礙的條目均分為3.37分，與國內學者蔣銀芬[2]的研究結果差別不大，處于中等水平。本研究各維度條目均分由高到低排序依次為畏懼、權力距離、管理者反應、面子、報告費力和給藥錯誤認識不統一，蔣銀芬[2]調查的各維度條目均分高低排序依次為畏懼、面子、管理者反應、權力距離、給藥錯誤認識不統一和報告費力，兩項研究各維度的得分排序雖然不盡一致，但畏懼維度得分都是居于首位，再次證明畏懼在給藥錯誤報告障礙中占據的主要地位。伊朗有一項研究從護士角度探討拒絕給藥錯誤報告的原因，其認為主要是管理因素、報告流程和害怕報告帶來的結果[6]。臺灣有一項研究探討5所教學醫院的給藥錯誤報告障礙，結果顯示，參與該項研究的護士有47%發生給藥錯誤報告障礙，其認為報告障礙主要是害怕、感知護理質量和護理職業的發展[7]。陸秀文等[1]也開展過類似研究，結果認為害怕是報告給藥錯誤的主要障礙。

3.2護理人員基本特征對給藥錯誤報告障礙及其各維度的影響

3.2.1有無給藥錯誤不上報情況是護理人員報告給藥錯誤的主要影響因素本研究有34.2%的護士曾發生過給藥錯誤，26.0%護士曾發生過給藥錯誤不上報。本研究的給藥錯誤不上報率與已有研究報道[1,7]的40%～70%相差甚遠，可能與問卷的發放形式和護理人員固有的畏懼心理有關，本研究的問卷發放是以護理部牽頭開展的，填寫問卷前雖然說明了是以匿名的方式，數據只用做科研統計，但填寫問卷的護理人員可能仍然害怕承認發生過給藥錯誤不上報會給自己帶來不利影響，從而導致收集到的數據比實際數據偏小。

表3多元逐步回歸分析結果顯示，有無給藥錯誤不上報情況對報告障礙總分及其畏懼、給藥錯誤認識不統一、管理者反應和面子維度有預測意義。有過給藥錯誤不上報情況的護理人員更容易發生給藥錯誤報告障礙。根據班杜拉自我效能理論[8]，有4個方面的信息影響自我效能的形成與改變：一是直接經驗，即自身有沒有報告過給藥錯誤；二是替代經驗，即有無見過報告給藥錯誤的事例；三是言語勸說和支持，即醫院關于報告給藥錯誤上報的氛圍和領導是否支持等；四是心理狀態，即有無害怕、畏懼等不良情緒。如果護理人員有過給藥錯誤不上報幾率的直接和間接經驗、院內給藥錯誤報告氛圍不積極、領導不支持和護理人員害怕報告給藥錯誤會帶來自身損害，則護理人員報告給藥錯誤的自我效能偏低，自然導致給藥錯誤不上報幾率居高不下。

3.2.2是否要照顧小孩對給藥錯誤報告障礙的影響表3結果顯示，是否要照顧小孩可預測報告障礙總分、管理者反應和報告費力維度得分。護士絕大部分是女性工作者，由于女性承擔著較多的家庭照顧責任，又要面對更多參與社會經濟活動的壓力，易產生職業疲勞。有研究顯示，影響疲勞總分的因素主要有目前自己精力狀況的客觀評價、職業性質及睡眠質量等[9]。由于要照顧小孩，特別是3歲以內的嬰幼兒，會導致護理人員夜間睡眠質量下降，從而使自己的精力狀況下降；同時醫護工作具有高風險、高強度、高壓力的特點，疲勞程度高于一般群體。所以要照顧小孩的護理人員相比不照顧小孩的護理人員更疲勞。人在疲勞的時候容易犯錯，已有研究顯示，給藥錯誤很多時候發生在事多人少的時間段，例如白天交接班時，尤其是在12:00左右[10]。要照顧小孩的護理人員一方面由于各種原因導致疲勞加重，另一方面覺得與醫生溝通有關給藥錯誤的事情和填寫給藥錯誤上報的報告要花費太多時間，擔心影響照顧小孩，再者害怕護士長過度強調以給藥錯誤來衡量護理品質、在分析給藥錯誤時會過多強調個人因素，所以存在發生了給藥錯誤也不愿意去報告的可能。

3.2.3年均收入對給藥錯誤報告障礙的影響表3結果顯示，年均收入可影響給藥錯誤報告障礙的畏懼和面子維度。年均收入與工作性質、工齡和職稱等有關，年均收入高者大部分為在編正式護士、工齡長或職稱高者，他們在科室一般都是擔任高責護士或護理組長的角色，對其他護士起到先鋒模范作用，如果他們發生給藥錯誤，可能會由于害怕同事不信任自己的才能或害怕丟面子而不上報。這與蔣銀芬[2]報道結果有一定的差異，可能與調查對象的特征、地理環境或工作環境等差異有關。

3.2.4工作年限對給藥錯誤認識不統一維度的影響本研究發現工作時間越久，護士對給藥錯誤的認識越不統一。可能是由于工作時間較長的護士形成了謹慎、認真的工作作風，雖然知道給藥錯誤的定義及后果，但在決定是否報告時會對其進行內化，不會報告定義不明的給藥錯誤[11]。

3.2.5權力距離的影響因素分析權力距離指在一個組織中權力的集中程度和領導的獨裁程度，人們對組織中權力分配不平等情況的接受程度以及上級與下級之間的情感距離[12]。在權力距離的多因素分析結果中可看出，職務、對給藥時間錯誤的認知、現學歷、性別和班別為其影響因素。護士報告給藥錯誤的時候權力距離也是考慮因素之一，不同職務、班別的護士權力距離感受不一樣。上白班者一般是高年資護士或護士長，大部分參與科室的管理，相當于上級；而輪班者一般為臨床普通護士，大部分為下屬身份，上級與下級的關系是垂直的。基于地位的權威性，上級希望下級各司其職，共同完成工作任務；下級則害怕被上級發現自己的過錯而影響工作前途，導致很多護士做任何工作上的決定時首先得征得護士長的同意，加之護士對給藥錯誤的認知不確定，很多時候再小的給藥錯誤也必須請教更高層的人來做最后決定，而且就算護士認定確實是發生了給藥錯誤，但考慮到科室集體利益與榮譽，也會被勸阻。

不同的現學歷對于權力距離的感受不一樣，學歷越低，權力距離越低，反之亦然。比較初始學歷和現學歷構成比的變化，很多護士在工作的過程中進行了繼續教育與學歷提升。所以學歷高者多半是工齡長者或是護理領導者，工齡長者深諳上下級的關系，常強調權力并用權力來影響他人。學歷低者一方面可能是剛踏入工作崗位，對權力距離認知不敏感，另一方面可能是對職業缺乏追求，不想被領導與下屬的垂直關系所累。

3.3克服護理人員給藥錯誤報告障礙的對策探討

3.3.1對給藥錯誤及其上報進行規范化培訓本次調查結果顯示，護士對給藥錯誤的概念了解不清、醫院對給藥錯誤報告體系推廣不足。為了解決給藥錯誤不上報現象，全院員工應該接受培訓，培訓內容包括給藥錯誤的相關知識、報告系統的實施辦法和報告流程。制定院內關于給藥錯誤的統一定義。

3.3.2建立匿名、網絡、獎勵性報告體系為了克服護理人員畏懼上報心理，應該建立匿名、網絡直報方法，促進護士上報自己或同事發生的給藥錯誤。同時給予上報者一定的獎勵，在一定程度上縮短權力距離，鼓勵護士主動報告給藥錯誤。

3.3.3分析給藥錯誤時關注系統因素改變以往給藥錯誤追責的做法，分析給藥錯誤時只關注系統因素。不將給藥錯誤發生率作為科室質量檢查的指標，不影響科室的榮譽與利益。

3.3.4改善工作環境和氛圍保證護士人力資源充足，床護比合適，減少因護士人力短缺帶來的疲勞犯錯。同時改善護士工作環境，如嘈雜的配藥環境、光線照明不佳、輸液配備不足等情況。臨床一線與管理層進行多渠道溝通，營造良好的用藥安全醫院文化和意外事件報告文化。甚至可以試用高科技技術—個人數碼助理來彌補系統的漏洞，消除錯誤根源。

4小結

雖然目前大力提倡非懲罰給藥錯誤報告系統，但護理人員對報告仍有害怕等不安全感。應該依次從護士個人因素和系統因素入手，提高護理人員對報告給藥錯誤的認知，消除護理人員給藥錯誤報告中的各種障礙。本研究為給藥錯誤報告障礙的干預類研究提供參考依據，為醫院制定完善的用藥安全改進系統奠定基礎，也為其他醫院給藥錯誤報告系統管理提供相關借鑒。

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-05-27；修回日期：2016-03-21)

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.010

文章編號：1009-6493(2016)04C-1437-05

作者簡介管玉梅，主任護師，本科，單位：518116，廣東省深圳市龍崗中心醫院；陶艷玲(通訊作者)、陳娟慧、洪曉丹、曾秋華單位：518116，廣東省深圳市龍崗中心醫院；楊毅華單位：518116，廣東省深圳市龍崗區中醫院。

基金項目廣東省深圳市衛生計生系統科研資助項目，編號：201401098。