慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼衰患者有創(chuàng)機械通氣撤機拔管的影響因素

陳紅菊

【摘要】 目的：探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）伴重度呼吸衰竭（呼衰）患者有創(chuàng)機械通氣成功撤機拔管的影響因素。方法：回顧性分析2013年1月-2015年6月本院ICU收治的100例接受有創(chuàng)機械通氣的AECOPD伴重度呼吸衰竭患者的臨床資料，其中成功撤機拔管患者作為有效組，撤機拔管失敗和死亡患者作為無效組。對成功撤機拔管影響因素進行單因素分析，采用多因素Logistic回歸分析進行獨立影響因素分析。結果：單因素分析結果顯示：有效組年齡，插管前血紅蛋白，插管后血漿白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率、血紅蛋白、白蛋白、C反應蛋白水平，通氣時間及器官功能障礙綜合征方面均優(yōu)于無效組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析結果顯示：年齡、插管前HGB、插管后中性粒細胞比率及白蛋白水平、多臟器功能衰竭、機械通氣時間為成功撤機拔管的獨立影響因素（P<0.05）。結論：機械通氣是AECOPD伴嚴重呼衰的有效救治措施，成功撤機拔管的影響因素較多，積極干預影響因素對提高撤機拔管率具有重要臨床意義。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病； 急性加重； 呼吸衰竭； 有創(chuàng)機械通氣； 成功撤機拔管； 護理干預

Influence Factors of Withdraw Machine and Extubation in AECOPD and Serious Respiratory Failure Patients Who Underwent Invasive Mechanical Ventilation/CHEN Hong-ju.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：048-051

【Abstract】 Objective：To investigate the influence factors of successful withdraw machine and extubation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） and serious respiratory failure patients who underwent invasive mechanical ventilation.Method：The clinical data of 100 cases of AECOPD and serious respiratory failure patients who underwent invasive mechanical ventilation in our hospital from January 2013 to June 2015 were retrospectively analyzed.Patients who successful withdrew machine and extubation were selected as the effective group，patients who were failure to withdraw machine and extubation and death were selected as the invalid group.The single factor analysis was used to analyze the influencing factors of successful withdraw machine and extubation.The independent influencing factors were given the multi-factor Logistic regression analysis.Result：The results of the single factor analysis showed that the age，HGB level before intubation tube，the WBC，NEU%，HBG，ALB，CRP levels at the time of extubation，MODS and ventilation time in the effective group were better than those in the invalid group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The results of the multi-factor Logistic regression analysis showed that the age，HGB level before intubation tube，the NEU % and ALB levels at the time of extubation，MODS and ventilation time were the independent influencing factors for successful withdraw machine and extubation（P<0.05）.Conclusion：Mechanical ventilation is an effective treatment measure for AECOPD with severe respiratory failure.There are many influence factors for successful withdraw machine and extubation.Positive interventions for the influence factors of successful withdraw machine and extubation has important clinical significance.

【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease； Acute exacerbation； Respiratory failure； Invasive mechanical ventilation； Successful weaning and extubation； Nursing intervention

First-authors address：The First Peoples Hospital of Xinxiang City，Xinxiang 453000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.014

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是臨床呼吸系統(tǒng)常見病，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）病情進展易導致呼吸衰竭[1]。有創(chuàng)機械通氣是AECOPD伴重度呼吸衰竭的重要救治措施，患者一般需進入ICU進行治療觀察。對于ICU機械通氣患者而言，撤機拔管是面臨的首要問題[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)影響成功撤機拔管的因素很多，但始終未形成統(tǒng)一的認識。本研究回顧性分析100例AECOPD伴重度呼吸衰竭接受有創(chuàng)機械通氣患者的臨床資料，分析成功撤機拔管的影響因素，希望能為提高撤機拔管成功率提供一定的幫助，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年6月本院收治的AECOPD伴重度呼吸衰竭患者100例作為研究對象，其中男61例，女39例，年齡43～82歲，平均（54.27±7.32）歲。納入標準：（1）COPD符合WHO相關診斷標準，因AECOPD入院；（2）合并重度呼吸衰竭，符合有創(chuàng)機械通氣指征并接受有創(chuàng)機械通氣；（3）臨床資料完整；（4）除外非基礎疾病造成的撤機拔管失敗。

1.2 有創(chuàng)機械通氣指征 （1）嚴重呼吸窘迫，呼吸頻率超過40次/min或呼吸抑制，呼吸頻率低于8次/min；（2）嚴重意識障礙；（3）血流動力學不穩(wěn)定；（4）低氧血癥：動脈血氧分壓（PaO2）

<50 mm Hg或者氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）<200 mm Hg；（5）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）持續(xù)升高伴重度酸中毒（pH≤7.20）；（6）無創(chuàng)呼吸機治療失敗。

1.3 方法

1.3.1 有創(chuàng)機械通氣 經(jīng)口或氣管切開，氣管插管。使用PB840呼吸機，進行機械通氣，根據(jù)患者的自主呼吸狀態(tài)選擇通氣模式。呼吸頻率（RR）設為12～16次/min，每分鐘通氣量（MVV）設為7～10 L/min，呼氣時間比（I∶E）設為1∶2；呼氣末正壓（PEEP）設為4～6 cm H2O；調節(jié)吸氧濃度（FiO2）使氧飽和度（SaO2）保持在95%左右，癥狀好轉后逐漸降低RR和PSV模式壓力水平；當患者神志清晰、生命體征平穩(wěn)、感染獲得控制、有自主呼吸、咳嗽有力、PaO2>60 mm Hg、PaCO2保持在代償期水平，達到撤機拔管標準。拔管前采取自主通氣模式（SPONT），當RR降至25次/min以下，PS模式降至8～10 cm H2O，PEEP降至5 cm H2O以下；FiO2降至30%以下時拔出氣管插管或撤機。

1.3.2 撤機拔管成功評價標準 撤機拔管2 d內(nèi)，患者生命體征平穩(wěn)，不需重新氣管插管或面罩機械通氣者判定為撤機拔管成功。若出現(xiàn)以下任一情況則判定為撤機拔管失敗：（1）撤機6 h內(nèi)，再次出現(xiàn)呼吸窘迫和循環(huán)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為RR≥30次/min，心率（P）和收縮壓（SBP）升高>20%；血氣分析顯示pH≤7.13，SaO2≤80%，經(jīng)過無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，以上情況不能改善，需再次連接呼吸機者；（2）與以上同樣原因造成的2 h內(nèi)重新插管者。

1.3.3 研究方法 自制患者資料收集表，項目分為：（1）一般臨床特征：包括性別、年齡、病程及吸煙史等。（2）實驗室資料：治療前后動脈血氣分析指標：PaO2、PaCO2、SaO2、pH；外周血血常規(guī)指標：白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞比率（NEU%）、血紅蛋白（HGB）；C反應蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）及痰培養(yǎng)結果等；（3）機械通氣資料。通氣過程中的治療：營養(yǎng)支持方式，敏感抗生素、解痙平喘等藥物使用情況及其他對癥處理；通氣過程中并發(fā)癥及合并癥：例如電解質紊亂、消化道出血、呼吸機相關性肺炎（VAP）、心功能不全、肝腎功能不全、多臟器功能衰竭（MODS）等；臨床預后：是否成功撤機拔管及死亡；通氣時間：從開始通氣至撤機拔管或死亡的時間，呼吸機依賴者截止至2015年4月。將成功撤機拔管患者作為有效組，將撤機拔管失敗及死亡患者作為無效組；比較兩組的各項臨床資料指標，分析成功撤機拔管的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，單因素分析采用t檢驗或 字2檢驗，獨立影響因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床預后 100例患者中有65例成功撤機拔管，成功率為65%；18例撤機拔管失敗，失敗率為18%，其中11例再次氣管插管呼吸機輔助呼吸，7例行氣管切開長期機械通氣；17例患者死亡，病死率為17%。

2.2 單因素分析 單因素分析結果顯示：有效組的MODS患者7例（10.77%），無效組為16例（45.71%）。有效組年齡，插管前HGB水平，拔管時WBC、NEU%、HGB、ALB、CRP水平，MODS比例及通氣時間方面均優(yōu)于無效組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示：年齡、插管前HGB、拔管時NEU%及ALB水平、MODS、通氣時間為成功撤機拔管的獨立影響因素（P<0.05），見表2。

3 討論

機械通氣最早應用于神經(jīng)肌肉疾病患者的夜間低通氣治療；其后應用于COPD急性發(fā)作，目前應用越來越廣泛并擴展到各種原因導致的急性呼吸衰竭（如哮喘急性發(fā)作、急性心力衰竭、慢性心力衰竭、肺性腦病、ARDS等）及慢性呼吸衰竭（如COPD穩(wěn)定期、呼吸睡眠暫停綜合征）[3]。急性呼吸衰竭患者的呼吸方式可以發(fā)生明顯變化，并引發(fā)低氧血癥和呼吸性酸中毒。機械通氣可以使COPD患者的淺快呼吸方式轉變?yōu)檎：粑瑥亩黾踊颊叩姆闻萃饬浚恍枰颊咴黾雍粑ΑECOPD發(fā)生時，氣道阻力增加，呼吸肌負荷加重，呼吸肌收縮無力，呼吸中樞麻痹，最終導致呼吸衰竭[4]。

有創(chuàng)機械通氣是通過有創(chuàng)的方法創(chuàng)造出人工通氣道進行機械通氣的方法。實施有創(chuàng)機械通氣是AECOPD合并重度呼吸衰竭的有效的救治手段。有創(chuàng)機械通氣應掌握嚴格的適應證，待病因解除，自主呼吸恢復后應盡早撤機脫機，以避免病情反復及各種并發(fā)癥發(fā)生[5]。有創(chuàng)機械通氣的優(yōu)點是：不容易漏氣，能夠確保有效的通氣量，可以糾正呼吸衰竭癥狀，呼吸道分泌物容易引流。但是有創(chuàng)機械通氣的缺點也顯而易見，如：需要行必要的氣管插管或者氣管切開手術，增加了患者的痛苦，創(chuàng)傷較大，而且人工氣道并發(fā)癥的發(fā)生率較高，患者容易出現(xiàn)對呼吸機的依賴，呼吸機脫機較為困難。患者短暫間斷使用呼吸機時，一般停用呼吸機不會成為問題，而長期連續(xù)使用呼吸機人工通氣者，在停用呼吸機時可能會出現(xiàn)呼吸困難，此因患者對呼吸機產(chǎn)生依賴思想。故在考慮停用呼吸機時，不要突然撤除人工通氣，宜逐步停用，使患者有重新適應的過程。本研究對成功撤機拔管影響因素進行分析，結果發(fā)現(xiàn)其主要與以下幾個方面有關。

年齡已經(jīng)被證實是COPD預后不良的獨立影響因素。年齡越大，各個臟器的儲備功能也越差，COPD急性加重后容易發(fā)生臟器功能不全，甚至導致病死。但是年齡本身是否是影響有創(chuàng)機械通氣成功撤機拔管的因素，尚存在很大爭議[6]。目前，多數(shù)學者認為，年齡是能否成功撤機拔管重要的影響因素[7]。本研究結果顯示，有效組年齡明顯小于無效組，多因素Logistic 回歸分析結果顯示年齡是成功撤機拔管的獨立影響因素，結果與上述研究結論一致。

營養(yǎng)不良是COPD患者常見并發(fā)癥之一，是AECOPD老年患者6個月內(nèi)死亡的獨立危險因

素[8]。文獻[9]報道，COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為30%～55%。臨床研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良使COPD患者呼吸肌的結構、功能受損，導致呼吸肌肌力下降，加之機械通氣導致的呼吸肌廢用性萎縮，因此營養(yǎng)不良患者更加容易發(fā)生通氣功能及肺功能下降，影響預后[10]。本研究結果顯示，有效組插管前HGB水平、拔管時HGB和ALB水平均明顯高于無效組，Logistic回歸分析插管前HGB和拔管時ALB水平是成功撤機拔管的獨立影響因素，提示合理有效的營養(yǎng)支持可能對提高AECOPD合并嚴重呼衰患者撤機拔管成功率具有重要的作用，值得臨床重視。

呼吸系統(tǒng)感染是COPD急性加重最主要的原因之一，其中細菌感染約占50%。臨床已經(jīng)證實感染程度是影響AECOPD患者預后的重要因素[11]。本研究結果顯示，有效組拔管時WBC、NEU%、CRP水平均明顯低于無效組，說明拔管時WBC、NEU%、CRP水平均是影響成功撤機拔管的因素，但經(jīng)過多因素分析后僅NEU%是獨立影響因素，說明NEU%能有效地反映AECOPD合并呼吸衰竭患者感染的嚴重程度及治療效果，可作為預測撤機拔管成功率的有效指標，而WBC及CRP水平僅能作為參考指標，分析原因可與COPD患者經(jīng)常應用激素治療，而激素會導致血清WBC升高；另外，COPD患者即使在臨床穩(wěn)定期時血清CRP水平也常高于正常人群。

MODS是指在嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、大面積燒傷、大手術等基礎上出現(xiàn)的≥2個器官系統(tǒng)的衰竭[12]。呼吸衰竭是AECOPD患者最常見的并發(fā)癥，肺外器官中，肝腎功能損害、消化道出血等也是常見的并發(fā)癥，其中以腎臟損害最為常見。MODS是導致AECOPD預后不佳的主要原因[13]。本研究結果顯示，有效組中MODS患者構成比明顯低于無效組，多因素Logistic回歸分析顯示MODS是成功撤機拔管的獨立影響因素。因此，在AECOPD合并呼吸衰竭患者的臨床救治工作中除了做好機械通氣支持治療外，還應注意肺外器官功能的保護，以避免發(fā)展至MODS，影響撤機拔管及預后。

本研究結果顯示通氣時間是成功撤機拔管的獨立影響因素，但通氣時間本身對撤機拔管不會直接產(chǎn)生影響，其原因主要為隨著通氣時間的延長，各種并發(fā)癥的發(fā)生風險隨之增加[14]。或者可以說各種并發(fā)癥導致了通氣時間的延長，而這些并發(fā)癥才是真正影響能否成功撤機拔管的因素[15]。這些因素包括：感染控制不佳、呼吸機依賴、全身營養(yǎng)狀態(tài)差、心功能不全、上消化道出血、肝腎功能損傷及MODS等各種并發(fā)癥。因此，積極處理CODP合并癥和并發(fā)癥對縮短通氣時間，提高撤機拔管成功率具有重要意義[16]。

總之，年齡、感染、營養(yǎng)狀況、MODS及通氣時間是AECOPD伴重度呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣成功撤機拔管的獨立影響因素。積極處理其中可干預的影響因素，對爭取盡早成功撤機拔管，改善患者預后具有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2015-07-20） （本文編輯：王利）