胸段食管異物臨床治療

何開明　戴天陽　宋琦　胡智　張聰

摘要：目的 探討胸段食管異物臨床治療方法，總結相關經驗。方法 回顧性分析2013年6月～2015年9月我院收治胸段食管異物患者19例。保守治療1例，18例手術患者中2例術中借助內鏡定位，經胸部切口行食管異物探查，經口異物取出術。16例患者行經胸食管異物取出術+縱隔、胸腔引流術。結果 1例胸段食管異物保守患者因上消化道大出血死亡。2例手術患者因術后縱隔感染、胸腔感染，致膿毒血癥，多器官功能衰竭死亡。其余患者順利康復出院。結論 胸段食物異物臨床治療應綜合患者病情考慮制定治療方案，手術方式的選擇、手術指證的掌握、圍手術期的治療等綜合因素均影響患者的預后。

關鍵詞：胸段；食管異物；治療

Abstract：Objective To investigate the clinical treatment of thoracic segment esophageal foreign body， summarizes relevant experience.Methods Between June 2013 were retrospectively analyzed in September， 2015， our hospital 19 patients with thoracic segment esophageal foreign body. 1 case of conservative treatment， 18 cases of patients with surgery in 2 cases intraoperative using endoscope positioning， esophageal foreign body detection， the chest incision through the mouth foreign bodies. 16 patients via thoracic esophageal foreign bodies + mediastinum and chest drainage.Results 1 case of thoracic segment esophageal foreign body mortality because of massive hemorrhage of upper gastrointestinal tract in patients with conservative. 2 surgery patients with mediastinal infection， postoperative chest infection， sepsis， multiple organ failure. The rest of the patients recover smoothly discharged from hospital.Conclusion Thoracic segments food foreign bodies in patients after clinical treatment should be comprehensive considering treatment， the choice of operation method， operation against control， comprehensive factors such as perioperative treatment all affect the prognosis of patients.

Key words：Thoracic segments；Esophageal foreign body；Treatment

食管異物是胸外科常見疾病，其中胸段食管異物因位置特殊，常常因嚴重并發癥致患者死亡，因此受到外科醫生高度重視。食管異物常見于誤食、進食過快等原因，患者早期就診治療預后多良好，但因誤食食物形狀、食物停留于食管特殊位置或就診時間較長等因素，患者多有食管周圍炎、縱隔膿腫、食管氣管瘺、食管動脈瘺等嚴重并發癥，患者預后較差[1]。因此食物異物早診早治，對其預后有重要影響。對頸段食管異物，大多可經食道鏡或胃鏡取出[2]，而胸段食管異物，特別是異物形狀不規則或位置靠近主動脈等重要結構時，經胃鏡或食管鏡取出，往往引起大出血或術后縱隔膿腫等嚴重并發癥，而開胸手術探查食管異物取出，縱隔引流術則更利于患者康復[3]。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2013年6月～2015年9月收治食管異物手術病例19例，男10例，女9例，年齡17～79歲，平均年齡（48.16±16.20）歲。2例異物為假牙，1例異物為魚刺，16例異物為動物骨骼。

1.2方法

1.2.1術前評估 術前患者行纖維胃鏡、CT等檢測，確定患者異物位置及胸腔、縱隔感染情況。

1.2.2治療方法 根治患者食管異物時間、患者病情選擇治療方案。所有患者入院均禁食，腸外營養支持，完善術前檢查。手術治療：除1例患者采取經左胸切口外，其余患者均采取右側第5、6肋間開胸。11例右側胸腔感染、縱隔感染，胸段食管異物穿孔患者，行右側胸腔膿胸病灶清除術，中段食管切開異物取出術，下后縱隔切開后行胸腔、縱隔引流，其中8例患者行食管一期修補術，3例患者食管切口曠置。4例胸段食管穿孔但胸腔無感染征象患者，行胸段食物異物取出食管一期修補術，胸腔、縱隔引流術。3例胸段食管異物未穿破食管患者行右側開胸后，在手術者胸腔輔助下經食管鏡將異物自口腔取出。保守治療：1例患者因誤食動物骨骼致胸痛2+w，發熱、嘔血3d入院，入院CT提示食管異物位于食管中段主動脈弓水平，異物刺破食管，縱隔膿腫形成，左側胸腔積液。給予禁食、抗感染、止血、腸外營養等對癥治療。患者入院后第4d，因突發大量嘔血（約2000ml），經積極搶救無效死亡。

1.3統計學方法 所有統計分析應用SPSS17.0軟件包，計量資料以（x±s）表示。

2 結果

1例胸段食管異物保守治療患者因上消化道大出血死亡。2例手術患者因術后縱隔感染、胸腔感染，致膿毒血癥，多器官功能衰竭死亡。其余患者順利康復出院。住院時間（14.12±3.20）d，術后住院時間（8.24±5.72）d。胸段食管異物術中胸外科聯合耳鼻喉科采用食管鏡輔助，可明顯減少患者食管損傷，明顯較少患者術后食管縱隔瘺可能，與我院同期胸段食管異物手術術后比較有明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

胸段食管異物是臨床中一類較常見疾病。大多具有明確的誤食異物病史，故診斷并不困難。通過胸部CT、消化道胃鏡、上消化道造影等檢測[4]，大多能明確食管異物的位置、異物類型，是否有異物穿孔造成的縱隔感染或胸腔感染。食管異物損傷分4類[5]：Ⅰ類食管壁非穿透性損傷、全身反應輕；Ⅱ類食管壁穿透伴局限周圍炎，全身反應較輕；Ⅲ類食管壁穿透伴嚴重縱隔、胸腔內感染，全身反應嚴重；Ⅳ類食管壁穿透合并主動脈食管瘺（aorto-esophageal fistula，AEF）。

因胸段食管異物周圍有心臟大血管等結構，在食管異常發生時間長或伴感染患者，經食管鏡下取出食管手術風險高，易出現大出血可能[6]。故綜合評估患者病情，選擇適當的治療方案的胸段食管異物治療的關鍵。

經手術治療治療胸段食管異物，根據異物所在位置，是否穿孔，周圍組織感染情況的不同其手術方式亦不相同。本組病例中有3例胸段食管異物未穿破食管患者行右側開胸后，在手術者胸腔探查輔助下經食管鏡將異物自口腔取出。該方法能最大限度減少因切開食管取異物而造成是食管二次損傷，從而減少了食管縱隔胸膜瘺的可能，降低了縱隔感染、胸腔感染的發生率，從而降低了患者術后死亡率[7]。本組病例中有12例患者手術行一期食管修補術，術后3例患者出現食管胸膜瘺，其中2例患者再次開胸行右側膿胸病灶清除術，1例胸腔閉式引流術。該12例食管一期修補術后患者除1例因術后嚴重胸腔、縱隔感染致膿毒血癥，多器官功能衰竭死亡外，其余均康復出院。另外3例患者因食管破口大，縱隔、胸腔感染嚴重，無法行食管修補，行食管裂口曠置，縱隔、胸腔引流術，患者術后1例患者死亡，其余2例患者康復出院。我們認為胸段食管異物手術有以下注意事項：①胸腔內感染灶、縱隔感染灶要清除徹底，游離后縱隔時，可在食管異物下方游離后下縱隔，以避免術后縱隔內感染灶包裹，引流不暢；②術前準確評估食管異物的位置，術中準確定位食管異物的位置，盡量少切開食管，以減少食管損傷；③對于病程短，異物未穿透食管或穿透食管，但食管損傷不重的患者，可術中充分清洗食管腔后采用4-0可吸收線分層縫合；④若患者病程長，胸腔、縱隔感染嚴重，食管破口較大，周圍炎癥水腫嚴重時，此時不能勉強行食管一期修補，而應行食管曠置，胸腔、縱隔充分引流。⑤胸段食物異物術后，應給予禁食、胃腸減壓、抗炎、腸外營養等治療。注意圍手術期患者治療與護理可明顯減輕患者術后的并發癥。

綜上所述，胸段食物異物是臨床中較棘手的疾病，其術后并發癥發生率、死亡率均較高，做好充分的術前評估、圍手術期的治療，多學科聯合治療及恰當的手術方式對患者康復至關重要。

參考文獻：

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[3]劉斌，江育玲，彭建輝，等.頸側切開術在頸段食管異物取出中的應用[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2011，17（4）：268-271.

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[7]Toshima T，Morita M，Sadanaga N，et al.Surgical removal of a denture with sharp clasps impacted in the cervicothoracic esophagus： report of three cases[J].Surg Today，2011，41（9）：1275-1279.編輯/安樺