溫肺化痰方對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者外周血中性粒細胞彈性蛋白酶、表皮生長因子受體表達的影響

陳　煒，張念志，韓明向

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥　230031)

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溫肺化痰方對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者外周血中性粒細胞彈性蛋白酶、表皮生長因子受體表達的影響

陳煒，張念志，韓明向

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥230031)

[摘要]目的觀察溫肺化痰方藥對痰濕蘊肺證慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重期患者外周血中性粒細胞彈性蛋白酶(neutrophil elastase,NE)和表皮生長因子受體(epithelial growth factor receptor，EGFR)表達的影響。方法將60例COPD急性加重期痰濕蘊肺證患者隨機分為治療組和對照組各30例。兩組患者均接受西醫基礎治療，治療組加用溫肺化痰方藥，對照組加用氨溴索針劑，10 d為1個療程。觀察并比較兩組臨床療效，治療前后分別檢測兩組患者血清NE、EGFR水平。結果兩組臨床療效的分布比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，治療組優于對照組；與治療前比較，兩組治療后血清NE和EGFR均顯著降低(P<0.05)；治療組血清EGFR降低值顯著小于對照組(P<0.05)。結論溫肺化痰方藥可能通過調節NE、EGFR的表達，改善COPD急性加重期患者的氣道黏液高分泌狀態。

[關鍵詞]慢性阻塞性肺疾病；溫肺化痰法；氣道黏液高分泌；中性粒細胞彈性蛋白酶；表皮生長因子受體

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為呼吸系統常見病和多發病，易反復發作，遷延難愈。近年來研究發現，氣道黏液高分泌與COPD的發生發展密切相關，持續存在的氣道黏液高分泌易導致氣道阻塞、氣流受限，促發炎性反應，導致病情加重，病死率增加[1]。本研究旨在觀察溫肺化痰方藥對COPD急性加重期氣道黏液高分泌的影響，探討其作用機制。

1臨床資料

1.1診斷標準西醫診斷標準參照中華醫學會呼吸病學分會COPD學組2013年修訂版COPD診治指南[2]。中醫痰濕蘊肺證的證候診斷標準參照中華中醫藥學會肺系專業委員會2011年發布的《慢性阻塞性肺疾病中醫證候診斷標準》[3]：咳嗽或喘息、氣短；痰多、白黏或呈泡沫狀；胃脘痞滿；口黏膩，納呆或食少；舌苔白膩，脈滑或濡或弦滑。

1.2納入標準①符合西醫COPD急性加重期的診斷標準，肺功能分級屬Ⅱ～Ⅳ級。②符合中醫痰濕蘊肺證的證候診斷標準。③年齡為50～85周歲。④知情同意，自愿接受治療，且本人或家屬簽署知情同意書。

1.3排除標準①不符合中醫及西醫診斷標準。②臨床檢查證實由結核、腫瘤等因素引起的慢性咳喘者。③對本研究藥物過敏者。④合并嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統等原發疾病及精神病患者。

1.4一般資料選取2014年11月至2015年8月就診于安徽中醫藥大學第一附屬醫院呼吸科，辨證屬痰濕蘊肺證COPD急性加重期患者60例，采用隨機數字表法將患者分為對照組30例，治療組30例。其中對照組男23例，女7例；平均年齡(71.30±6.21)歲；平均病程(14.67±8.24)年；肺功能分級屬Ⅱ級5例，Ⅲ級11例，Ⅳ級14例。治療組男25例，女5例；平均年齡(71.46±4.44)歲；平均病程(16.37±7.63)年；肺功能分級屬Ⅱ級5例，Ⅲ級9例，Ⅳ級16例。兩組患者在年齡、性別、病程、病情的嚴重程度方面比較，差異均無統計學意義(年齡：t=0.085，P=0.933；病程：t=0.829，P=0.410；肺功能分級：Z=-0.405，P=0.686)，具有可比性。

2方法

2.1治療方法兩組均給予西醫基礎治療：合理使用β-內酰胺類、喹諾酮類等抗生素抗感染；靜脈滴注茶堿類藥物及激素解痙平喘；必要時給予無創機械通氣。

2.1.1對照組在西醫基礎治療同時加用氨溴索針劑，每次30 mg靜脈注射或靜脈滴注，每日2次，連用10 d。

2.2.2治療組在西醫基礎治療同時加用溫肺化痰方藥，該方系國家級名老中醫韓明向的經驗方——四子溫肺湯(黃荊子、五味子、紫蘇子、白芥子、炙麻黃、款冬花、炙百部各10 g，細辛3 g，等)。隨證化裁：若畏寒明顯，加肉桂、附子(先煎)、鹿角霜各10 g；若痰多壅盛質黏，可重用葶藶子10 g，加用青黛3 g，陳皮、蛤殼各10 g。水煎溫服，每日2次，連用10 d。

2.2觀察指標①分別檢測治療前后兩組患者血清中性粒細胞彈性蛋白酶(neutrophil elastase，NE)和表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)水平，NE和EGFR試劑盒均購自上海源葉生物技術有限公司，批號分別為E-13025、E-12079。②觀察治療前后血常規、肝功能、腎功能有無異常變化。

2.3臨床療效評價參考2002年國家衛生部頒發的《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]對患者臨床癥狀進行分級。①主癥：包括咳嗽、咳痰、氣喘，量化為輕、中、重3級，分別計為2、4、6分。②次癥：包括口黏膩、納呆、腹脹脘痞，也量化為輕、中、重3級，分別計為1、2、3分。③肺部體征：分為3級，以肺部滿布干濕性啰音計3分，肺部散在干濕性啰音計2分，肺部偶聞及干濕性啰音計1分。分別觀察治療前后癥狀、體征積分，計算癥狀、體征積分減少率。癥狀、體征積分減少率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]。顯效：咳、痰、喘及肺部體征顯著減輕，但未恢復到急性發作前水平，70%≤癥狀、體征積分減少率<95%。有效：咳、痰、喘及肺部體征有所減輕， 30%≤癥狀、體征積分減少率<70%。無效：咳、痰、喘及肺部體征無變化，或減輕不明顯，甚或加重，癥狀、體征積分減少率<30%。

3結果

3.1兩組臨床療效比較兩組臨床療效的分布比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。結合平均秩次，可以認為治療組臨床療效明顯優于對照組。見表1。

表1　兩組臨床療效比較

3.2兩組患者血清NE、EGFR水平比較治療前兩組血清NE和EGFR水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后血清NE和EGFR均顯著降低(P<0.05)；治療組血清EGFR降低值顯著小于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者血清NE和EGFR水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

3.3兩組不良反應觀察兩組患者治療后血常規、肝功能、腎功能均無異常改變，未見不良反應。

4討論

COPD的重要病理特征為氣道黏液高分泌，且氣道黏液高分泌已成為影響COPD病情和預后的獨立危險因素[5]。研究發現NE、病原相關分子模式、細胞因子等刺激氣道黏液高分泌涉及黏液分泌細胞增生和黏蛋白基因過度表達等，與COPD的發展過程密切相關[6]。

NE作為目前已知的最強有力的促黏液分泌因子，能引起杯狀細胞脫顆粒，促進黏液的高分泌，在所有刺激黏液分泌的因素中，發揮了75%的作用[7]。吸煙、氧化應激、感染、過敏原等多種致病因素可引起氣道產生大量的促分泌物因子，如中性粒細胞彈力酶、氧自由基、炎性因子，間接或直接作用于分泌細胞，使黏蛋白(mucin,MUC)基因的表達上調，促進分泌細胞的過度化生，從而導致黏液分泌的增加。在氣道上皮細胞合成增加的過程中，EGFR的活化發揮了分泌細胞膜受體作用靶點的中心調節作用。MUC5AC是病理性增加的主要黏蛋白表型，在人氣道上皮的杯狀細胞中高度表達，為氣道主要的分泌型黏蛋白。EGFR信號轉導通路是黏液高分泌的最普遍途徑，為諸多刺激因子誘導MUC5AC基因表達的共同通路。Kohri等[8]發現，抑制EGFR磷酸化可抑制NE對MUC5AC表達的作用。有研究[9]發現，COPD模型大鼠肺組織NE、MUC5AC mRNA表達較正常組升高，中藥治療組EGFR mRNA表達較模型組顯著降低，表明中藥復方可通過NE/EGFR/MUC5AC信號轉導通路干預COPD氣道黏蛋白的高分泌。有研究[10-11]表明，溫陽化痰平喘的中藥復方顆粒可顯著降低哮喘模型大鼠氣道組織杯狀細胞面積和MUC5AC蛋白表達水平，降低哮喘大鼠的氣道黏液高分泌，減輕慢性氣道炎癥。綜上可見，NE、EGFR在COPD氣道黏液高分泌的過程中發揮重要作用。

COPD可歸屬于中醫學“肺脹”范疇，乃肺氣脹滿，不得斂降，其反復發作，遷延難愈的夙根多責之痰飲內伏為患，為本虛標實之證。本虛責之于脾腎陽虛，陽虛陰盛，則氣不化津，生痰化飲，伏藏于肺；標實乃外邪襲肺，基于肺喜溫而惡寒，尤以感寒居多。陽虛之體復感外邪，痰飲阻遏，肺氣上逆而見咳喘。臨證肺脹患者多于冬春寒冷季節發作或加重，表明肺脹患者存在陽氣不足的情況。“病痰飲者，當以溫藥和之”(《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》)，指出痰飲病的重要治療原則。溫，具有振奮陽氣，開發腠理，通行水道之義；和，指溫之不可太過，應以“和“為原則，實為治本之法。溫法是中醫治療體系中最具特色的治療方法之一，是通過溫里、祛寒及回陽等作用，達到寒去陽復的治療效果。溫法在肺系疾病中應用廣泛，療效確切[12]。《金匱方衍義》曰：“痰飲由水停也，得寒則聚，得溫則行，況水從乎氣。溫藥能發越陽氣開腠理，通水道也。”國家級名老中醫韓明向根據長期臨床經驗，基于肺喜溫而惡寒的理論，執仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”治法，慮飲乃陰邪，遇寒則凝，得溫則行，故運用溫肺化痰法辨治COPD，可有效改善氣道黏液高分泌，溫陽益氣，以絕痰飲生成之源[13]。四子溫肺湯為其經驗方，方中以黃荊子、白芥子為君，溫肺化痰，降氣平喘；以紫蘇子、紫菀、款冬花、炙麻黃、炙百部為臣，祛痰止咳，下氣平喘；佐以五味子收斂肺氣，亦能補氣不足；射干祛痰利咽，細辛溫肺化飲。諸藥相合，共奏溫肺化痰、降氣平喘之功。

本研究發現，四子溫肺湯治療組和西醫對照組均能改善COPD急性加重期痰濕蘊肺證患者的臨床癥狀，但治療組臨床療效明顯優于對照組。研究結果亦顯示，COPD急性加重期痰濕蘊肺證患者治療前血NE、EGFR表達均升高，存在氣道黏液高分泌，而治療后中藥治療組和西醫對照組NE、EGFR表達均顯著下降(P<0.05)，治療組血EGFR降低值顯著小于對照組(P<0.05)。提示四子溫肺湯可能通過調節NE、EGFR的表達，改善COPD的氣道黏液高分泌，緩解患者咳嗽、咳痰、胸悶氣喘等臨床癥狀。采用溫肺化痰方藥辨治痰濕蘊肺證急性加重期COPD患者，可明顯改善氣道黏液高分泌狀態。

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Effects of Lung-warming and Phlegm-revolving Prescription on Expression of Serum Neutrophil Elastase and Epidermal Growth Factor Receptor in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CHENWei,ZHANGNian-zhi,HANMing-xiang

(TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effects of Lung-warming and Phlegm-revolving Prescription (LWPRP) on the expression of serum neutrophil elastase (NE) and epithelial growth factor receptor (EGFR) in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with accumulation of phlegm-dampness in the lungs. Methods Sixty patients with acute exacerbation of COPD with accumulation of phlegm-dampness in the lungs were randomly and equally divided into treatment group and control group. Both groups received basic Western medicine treatment; In addition, the treatment group received LWPRP, and the control group received ambroxol injection. The course of treatment was 10 days. The treatment outcome was compared between the two groups, and serum NE and EGFR levels were determined before and after treatment. ResultsThe treatment group had a significantly better treatment outcome than the control group (P<0.05). Both groups showed significant decreases in serum NE and EGFR levels (P<0.05), and the treatment group had a significantly smaller decrease in EGFR than the control group (P<0.05). Conclusion LWPRP is capable of reducing airway mucus hypersecretion in patients with acute exacerbation of COPD through regulating the expression of NE and EFGR.

[Key words]Chronic obstructive pulmonary disease; Lung-warming and Phlegm-revolving Prescription; Airway mucus hypersecretion; Neutrophil elastase; Epithelial growth factor receptor

(收稿日期：2015-11-01；編輯：曹健)

[中圖分類號]R563.3[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.02.009

作者簡介：陳煒(1977-)，女，博士，副主任醫師

基金項目：國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目(衛中醫秘[2011]557號)；國家中醫藥管理局中醫老年病重點學科建設項目(2012-170)