眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

張書(shū)平，史靜華，郭麗霞，李亞琴，劉　燕，劉　璐

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眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

張書(shū)平，史靜華，郭麗霞，李亞琴，劉燕，劉璐

摘要：[目的]構(gòu)建眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為規(guī)范化的眼科專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)。[方法] 成立研究小組，在文獻(xiàn)查詢(xún)和臨床調(diào)研的基礎(chǔ)上，采用質(zhì)性訪(fǎng)談和量性研究相結(jié)合方法構(gòu)建眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)初問(wèn)卷，應(yīng)用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，并對(duì)咨詢(xún)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。[結(jié)果] 形成了包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)、33個(gè)三級(jí)指標(biāo)的眼專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系；專(zhuān)家的積極系數(shù)為91.11%，權(quán)威系數(shù)0.865，集中程度和協(xié)調(diào)程度均較高。[結(jié)論]基于德?tīng)柗品?gòu)建的眼專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系涵蓋了結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果3個(gè)方面，形成了包含33個(gè)子項(xiàng)目的三級(jí)指標(biāo)體系。

關(guān)鍵詞：眼科；護(hù)理質(zhì)量；評(píng)價(jià)指標(biāo)；德?tīng)柗品?/p>

隨著眼科技術(shù)的飛速發(fā)展，單病種、臨床路徑和日間醫(yī)療在眼科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，對(duì)護(hù)理工作提出了新的要求，進(jìn)一步完善眼科專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系已迫在眉睫[1]。我國(guó)目前的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)偏重于環(huán)節(jié)、終末指標(biāo)，以管理及護(hù)理技術(shù)操作為評(píng)價(jià)重點(diǎn)，過(guò)多關(guān)注護(hù)理服務(wù)過(guò)程和結(jié)果，忽略了要素指標(biāo)的重要性和病人的主觀(guān)感受[2-3]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究較少，缺少有效、客觀(guān)、針對(duì)性地突出眼科特點(diǎn)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[4]，尤其對(duì)眼科護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)缺乏專(zhuān)科、完整的指標(biāo)體系。本研究以美國(guó)健康保健機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization，JCAHO)的護(hù)理質(zhì)量保證模式和Donabedian評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)模式為理論指導(dǎo)，采用質(zhì)性和量性相結(jié)合的方法，對(duì)眼科專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了篩選，構(gòu)建符合我國(guó)實(shí)際的眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為更有效地提高眼科護(hù)理質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

1資料與方法

1.1眼科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的擬定

1.1.1建立研究小組研究小組共4人，其中護(hù)理部主任1名，科護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)理部干事1名，計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)人員1名；年齡34歲～48歲；學(xué)歷：碩士2名，本科2名；職稱(chēng)：副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師1名，工程師1名，其中3名是護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員，有10年以上眼科臨床工作經(jīng)驗(yàn)，5年以上眼科護(hù)理質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)；2人赴德國(guó)研修學(xué)習(xí)護(hù)理管理，1人赴日本、新加坡研修。

1.1.2文獻(xiàn)查詢(xún)和理論依據(jù)本研究以PubMed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普醫(yī)學(xué)網(wǎng)、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，并參考《三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011年版》《山西省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)匯編》《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則(2014版)》《JCI標(biāo)準(zhǔn)》《眼科學(xué)(第7版)》及部分醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。所獲得的文獻(xiàn)資料信息將作為擬定第一輪函詢(xún)問(wèn)卷的基礎(chǔ)。1.1.3臨床調(diào)研對(duì)眼科臨床一線(xiàn)護(hù)理內(nèi)容的調(diào)查、分析與描述是質(zhì)量指標(biāo)建立的基礎(chǔ)。按照病人入院→術(shù)前準(zhǔn)備→手術(shù)→術(shù)后護(hù)理→出院等圍術(shù)期護(hù)理流程，根據(jù)國(guó)外護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的高量性、高危險(xiǎn)性、高問(wèn)題傾向性及高成本性和國(guó)內(nèi)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，突出科學(xué)性、重要性、有效性、特異性、靈敏性、獨(dú)立性、可行性或可操作性、簡(jiǎn)明性，定義眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.1.4質(zhì)性訪(fǎng)談采用目的抽樣法，樣本量以信息飽和且不再有新的問(wèn)題出現(xiàn)為準(zhǔn)，選擇山西省眼科醫(yī)院10個(gè)臨床科室的21名護(hù)士長(zhǎng)、20名眼科護(hù)理骨干進(jìn)行訪(fǎng)談，了解眼科臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量考評(píng)的意見(jiàn)和建議，并以護(hù)理質(zhì)量考評(píng)存在的問(wèn)題分析現(xiàn)行護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的不足之處，明確護(hù)士實(shí)際需求，為進(jìn)一步研究奠定基礎(chǔ)。在前期調(diào)研的基礎(chǔ)上，選擇10名護(hù)理質(zhì)控專(zhuān)家召開(kāi)專(zhuān)家會(huì)議，以頭腦風(fēng)暴形式開(kāi)展，羅列眼科護(hù)理質(zhì)量相關(guān)因素，討論指標(biāo)的科學(xué)性及對(duì)臨床護(hù)理工作的指導(dǎo)性，區(qū)分出重要、次要和需要?jiǎng)h除或修改的指標(biāo)。形成了以結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果為構(gòu)架的指標(biāo)體系，其中結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括對(duì)人、財(cái)、物、環(huán)境的管理，是支持系統(tǒng)，過(guò)程指標(biāo)著重強(qiáng)調(diào)病人圍術(shù)期管理，結(jié)果指標(biāo)通過(guò)對(duì)不良事件及滿(mǎn)意度的監(jiān)控，反映管理效果。訪(fǎng)談提綱為：①這套指標(biāo)能否反映眼科護(hù)理質(zhì)量？②哪些指標(biāo)比較重要？哪些指標(biāo)比較次要？哪些指標(biāo)可以刪除？③哪些指標(biāo)反映護(hù)理質(zhì)量不夠科學(xué)，應(yīng)如何改進(jìn)？④哪些指標(biāo)臨床不易提取？⑤哪些指標(biāo)存在著相互重疊、相互包含交叉，可以進(jìn)行合并？會(huì)后整理討論記錄，總結(jié)專(zhuān)家對(duì)眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的意見(jiàn)。

1.2應(yīng)用德?tīng)柗品êY選眼科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)1.2.1專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷及其調(diào)查方法研究小組設(shè)計(jì)眼科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，包括致專(zhuān)家信、專(zhuān)家咨詢(xún)表、專(zhuān)家自評(píng)表3部分，根據(jù)本研究實(shí)際需求，遵循代表性和權(quán)威性相結(jié)合的原則，選取山西、北京、天津、河北、上海、四川、廣東等地的30名眼科醫(yī)生、眼科護(hù)理專(zhuān)家、護(hù)理管理專(zhuān)家為函詢(xún)對(duì)象，發(fā)放問(wèn)卷，1周內(nèi)收回，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)和小組討論修改第1輪問(wèn)卷，形成第2輪問(wèn)卷調(diào)查表，4周后發(fā)放第2輪問(wèn)卷，1周后收回。

1.2.2專(zhuān)家的納入標(biāo)準(zhǔn)Delphi專(zhuān)家調(diào)查問(wèn)卷法的關(guān)鍵在于如何選擇恰當(dāng)?shù)恼{(diào)查專(zhuān)家。本研究所納入的專(zhuān)家均具有眼科護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，具體納入標(biāo)準(zhǔn)為：①本科及以上學(xué)歷，中級(jí)職稱(chēng)以上(含中級(jí)職稱(chēng))；②眼科臨床管理10年以上，眼科臨床護(hù)理工作5年以上，眼科護(hù)理管理工作10年以上；③專(zhuān)家同意填寫(xiě)函詢(xún)問(wèn)卷。

1.2.3專(zhuān)家基本情況第1輪專(zhuān)家14人，第2輪專(zhuān)家27人。專(zhuān)家的基本情況見(jiàn)表1。

表1　專(zhuān)家基本情況　人(%)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)回收的問(wèn)卷進(jìn)行歸納、整理。調(diào)查結(jié)果應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、整理和分析，采用離散趨勢(shì)法、相關(guān)系數(shù)法和克朗巴赫系數(shù)、變異系數(shù)、肯德?tīng)栂禂?shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。

2結(jié)果

2.1專(zhuān)家的積極性專(zhuān)家的積極性用積極系數(shù)來(lái)表現(xiàn)，積極系數(shù)以問(wèn)卷有效回收率表示，問(wèn)卷?xiàng)l目回答缺失20%以上視為無(wú)效問(wèn)卷[5]。第1輪發(fā)放問(wèn)卷15份，回收有效問(wèn)卷14份，專(zhuān)家積極系數(shù)為93.33%。第2輪發(fā)放問(wèn)卷30份，回收有效問(wèn)卷27份，專(zhuān)家積極系數(shù)為90.00%。本研究專(zhuān)家積極系數(shù)平均為91.11%，說(shuō)明專(zhuān)家的積極性較高。

2.2專(zhuān)家權(quán)威程度專(zhuān)家權(quán)威程度由兩個(gè)因素決定，一是專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容作出判斷的依據(jù)，二是專(zhuān)家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度，兩者的算數(shù)均數(shù)即為專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)。判斷依據(jù)及其賦值如表2所示[6]，熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉以及很不熟悉，分別賦值1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分。本研究采用專(zhuān)家對(duì)整個(gè)問(wèn)卷進(jìn)行判斷依據(jù)和熟悉程度評(píng)價(jià)。第1輪判斷依據(jù)得分0.92，熟悉程度得分0.83，故權(quán)威系數(shù)為0.875；第2輪判斷依據(jù)得分0.91，熟悉程度得分0.82，權(quán)威系數(shù)為0.865。兩輪均大于0.7[7]，說(shuō)明專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)較高。

表2　專(zhuān)家判斷依據(jù)評(píng)分　分

2.3專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度利用問(wèn)卷?xiàng)l目滿(mǎn)分人數(shù)、滿(mǎn)分比以及條目重要性評(píng)分的均數(shù)3個(gè)指標(biāo)反映專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度。專(zhuān)家滿(mǎn)意度分為5個(gè)等級(jí)，包括很重要、比較重要、一般重要、不太重要以及不重要，分別賦值5分、4分、3分、2分、1分。本研究專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的重要性均數(shù)在4.26～4.89之間，均大于0.35，說(shuō)明專(zhuān)家認(rèn)可度較高，見(jiàn)表3。

表3　眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果

2.4專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度利用變異系數(shù)和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)兩個(gè)指標(biāo)反映專(zhuān)家的協(xié)調(diào)程度。變異系數(shù)越小表示專(zhuān)家意見(jiàn)分歧越小，協(xié)調(diào)程度越好，一般要求各條目變異系數(shù)小于0.25；肯德?tīng)栂禂?shù)取值范圍為0～1，系數(shù)越大，協(xié)調(diào)程度越好。本問(wèn)卷指標(biāo)變異系數(shù)在0.00～0.17之間，均小于0.25，肯德?tīng)栂禂?shù)為0.314(χ2=331.867，P<0.001)，波動(dòng)在0.3～0.5之間，說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較高。結(jié)果見(jiàn)表3。

2.2形成的眼科專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系第1輪函詢(xún)問(wèn)卷經(jīng)統(tǒng)計(jì)、分析，采納專(zhuān)家意見(jiàn)，共刪除2項(xiàng)指標(biāo)，調(diào)整2項(xiàng)指標(biāo)，第2輪函詢(xún)，刪除1項(xiàng)指標(biāo)，最終形成包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)、33個(gè)三級(jí)指標(biāo)在內(nèi)的眼專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具體見(jiàn)表3。

3討論

3.1構(gòu)建眼科專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的意義構(gòu)建眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，將有助于促進(jìn)眼科護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)眼科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)，由于國(guó)內(nèi)各家醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)存在“信息孤島”現(xiàn)象，未做到資源共享，本指標(biāo)體系的構(gòu)建，可為建立眼科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)提供借鑒。

3.2結(jié)果的可靠性分析本研究第1輪的問(wèn)卷回收率為93.33%，第2輪回收率為90.00%，可以看出，本研究專(zhuān)家的積極性較高。另外兩輪提出意見(jiàn)的專(zhuān)家比例分別為64.29%和25.93%，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)本研究頗為關(guān)注。第二輪提出建議的專(zhuān)家比例減少也同時(shí)表示專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致。兩輪咨詢(xún)專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)均≥0.7，說(shuō)明專(zhuān)家的權(quán)威程度較高，對(duì)本研究問(wèn)題的把握性較大，結(jié)果可靠性好。本研究所選30名專(zhuān)家來(lái)自包括眼科醫(yī)療管理專(zhuān)家、臨床護(hù)理管理專(zhuān)家、行政部門(mén)護(hù)理管理專(zhuān)家、護(hù)理質(zhì)量管理專(zhuān)家領(lǐng)域，遍及我國(guó)北京、天津、上海、河北、四川、廣東、山西等一線(xiàn)二線(xiàn)城市及山西各地、市，醫(yī)院級(jí)別從二級(jí)甲等、三級(jí)乙等到三級(jí)甲等，既有綜合醫(yī)院，也有眼科專(zhuān)科醫(yī)院，在本領(lǐng)域有豐富的經(jīng)驗(yàn)和較高的學(xué)術(shù)造詣。函詢(xún)專(zhuān)家數(shù)量符合Delphi技術(shù)一般專(zhuān)家人數(shù)15人～30人的要求。

第1輪函詢(xún)中有專(zhuān)家提出眼科護(hù)理技術(shù)考核合格率應(yīng)歸為過(guò)程指標(biāo)，護(hù)理人員滿(mǎn)意度應(yīng)歸為結(jié)構(gòu)指標(biāo)。根據(jù)Donabedian理論[8]，結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果3個(gè)呈線(xiàn)性關(guān)系，過(guò)程將對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。眼科醫(yī)療管理專(zhuān)家認(rèn)為，過(guò)程指標(biāo)強(qiáng)調(diào)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)給予方式，護(hù)士在提供護(hù)理服務(wù)中的工作滿(mǎn)意情況都將直接影響服務(wù)的給予方式。要使病人能夠獲得較好水平的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，醫(yī)院管理者首先應(yīng)該關(guān)注護(hù)士這一服務(wù)群體，因?yàn)橹挥凶o(hù)士工作積極性提高了，才可能去關(guān)注病人的需求，為病人的現(xiàn)實(shí)利益著想，提高病人滿(mǎn)意度。同時(shí)，眼科護(hù)理操作技術(shù)作為服務(wù)內(nèi)容之一，其合格率會(huì)直接影響護(hù)理質(zhì)量，從而影響病人的滿(mǎn)意度。所以，經(jīng)小組討論，采納專(zhuān)家意見(jiàn)，將護(hù)士滿(mǎn)意度從結(jié)果指標(biāo)中刪除，列入結(jié)構(gòu)指標(biāo)，眼科護(hù)理技術(shù)考核合格率從結(jié)構(gòu)指標(biāo)中刪除，列入過(guò)程指標(biāo)。有專(zhuān)家提出，結(jié)果指標(biāo)中“年護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)價(jià)”這項(xiàng)指標(biāo)特異性不強(qiáng)，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果可以是病人滿(mǎn)意度的改變，也可以是不良事件發(fā)生率的改變，但結(jié)合三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)要求，經(jīng)小組討論，保留“年護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)價(jià)”這項(xiàng)指標(biāo)。 有專(zhuān)家建議刪除或修改“日均護(hù)理時(shí)數(shù)”這項(xiàng)指標(biāo)。美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)(NDNQI)在2014年甄選出的18項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)中，將病人日均護(hù)理時(shí)數(shù)列入結(jié)構(gòu)指標(biāo)。但專(zhuān)家認(rèn)為，該數(shù)據(jù)收集要依賴(lài)強(qiáng)大的信息平臺(tái)，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院難以獲取，所以采納專(zhuān)家意見(jiàn)，刪除過(guò)程指標(biāo)中的“日均護(hù)理時(shí)數(shù)”這項(xiàng)指標(biāo)。這與Minnick等[9-10]的觀(guān)點(diǎn)一致。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，綜合專(zhuān)家建議，建議刪除眼科手術(shù)部位感染和護(hù)士工作中與相關(guān)科室協(xié)作，保留其他項(xiàng)目。而且，我國(guó)目前關(guān)于醫(yī)院感染與護(hù)理質(zhì)量之間關(guān)系研究較少，尚未有明確的相關(guān)研究結(jié)論證實(shí)這一點(diǎn)，其準(zhǔn)確性和科學(xué)性在國(guó)內(nèi)還有待進(jìn)一步研究，其計(jì)算方法也需進(jìn)一步咨詢(xún)醫(yī)院感染方面的專(zhuān)家[8]。

3.3本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)的全面性本研究在設(shè)置護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的過(guò)程中綜合了以下幾方面[11]：①關(guān)注病人的生理、心理、情感和精神的全面需求；②以解決病人的實(shí)際問(wèn)題為原則，終末質(zhì)量的評(píng)價(jià)重視從病人角度評(píng)價(jià)得到的護(hù)理效果與質(zhì)量[12];③注重護(hù)理質(zhì)量的客觀(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)。例如，增加病人對(duì)就醫(yī)環(huán)境的滿(mǎn)意度、對(duì)護(hù)士服務(wù)的滿(mǎn)意度、對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的滿(mǎn)意度、對(duì)專(zhuān)業(yè)技能和健康教育的滿(mǎn)意度，在健康教育的滿(mǎn)意度中，除了對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的健康教育外，更強(qiáng)調(diào)了對(duì)病人的情感支持[13]。

眼科護(hù)理專(zhuān)家在質(zhì)量控制方面更多考慮眼科病人的感知改變、心理護(hù)理問(wèn)題及病人自我評(píng)價(jià)因素[4]。眼科醫(yī)療管理專(zhuān)家指出，眼科病人因其感知改變，護(hù)理工作開(kāi)展更應(yīng)注重人文關(guān)懷，護(hù)士和病人積極有效的溝通交流，通過(guò)護(hù)理人員真誠(chéng)的關(guān)愛(ài)、有效的心理支持可幫助病人達(dá)到全面的康復(fù)[8]。因此，本研究在眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)置過(guò)程中增加了對(duì)病人情感支持的滿(mǎn)意度。Donabedion等于1988年所提出，將病人滿(mǎn)意度定義為“病人對(duì)護(hù)理質(zhì)量的各個(gè)方面，尤其是對(duì)于護(hù)理過(guò)程中人際關(guān)系的評(píng)價(jià)”[14]也證明了這一點(diǎn)。Mrayyan于2006年對(duì)于病人滿(mǎn)意度提出了一個(gè)具有可操作性的概念，即“在護(hù)理的技巧、技術(shù)含量、物理環(huán)境、護(hù)理的可用性、持續(xù)性和護(hù)理的療效等方面與病人期望的一致程度”[14]，同時(shí)，眼科病人感知的改變決定了其對(duì)物理-環(huán)境因素/組織、周?chē)h(huán)境/護(hù)理環(huán)境/對(duì)技術(shù)的品質(zhì)/能力/熟練程度[14]有了更高層次的要求。因此，本研究增加了眼科病人對(duì)就醫(yī)環(huán)境和專(zhuān)業(yè)技能的滿(mǎn)意度。

病人的滿(mǎn)意度高低不僅與本研究中提到的就醫(yī)環(huán)境、情感支持、健康教育和專(zhuān)業(yè)技能等有關(guān)系，還與病人的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)等有關(guān)，包括年齡、性別、婚姻狀況及教育情況、文化背景、先前的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、環(huán)境資源(即保險(xiǎn)公司、雇主、政府或其他機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支持程度)、病人的個(gè)人因素，如內(nèi)在動(dòng)機(jī)、認(rèn)知評(píng)價(jià)和情感反應(yīng)等有關(guān)系，所以，病人的滿(mǎn)意度高低并不能完全反映護(hù)理質(zhì)量的好壞，但是，能夠通過(guò)對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意度相關(guān)維度的控制和改進(jìn)，不斷提高病人滿(mǎn)意度。

3.4本研究專(zhuān)科特異性指標(biāo)分析在本研究中，一級(jí)指標(biāo)護(hù)理安全下設(shè)6個(gè)與眼科護(hù)理安全相關(guān)的二級(jí)指標(biāo)。我院對(duì)2010年—2015年護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，結(jié)果顯示用藥錯(cuò)誤(滴眼藥)以63.6%的百分比高居首位。滴眼藥是眼科最主要也是較為常見(jiàn)的一項(xiàng)操作，操作雖然簡(jiǎn)單，但每次同種眼藥及多種眼藥不同時(shí)間段滴入，不同眼藥眼別不同以及多種眼藥水外包裝相似，不同眼別散瞳和縮瞳藥物的使用，眼科病人住院周期短、流動(dòng)快，病人量較大等導(dǎo)致護(hù)士工作量較大，重復(fù)工作較多，易導(dǎo)致護(hù)士慣性工作的發(fā)生，這些眼科工作的特點(diǎn)都是用藥錯(cuò)誤發(fā)生率較高的因素，所以，本研究增加用藥錯(cuò)誤這項(xiàng)指標(biāo)來(lái)客觀(guān)地反映護(hù)理工作的質(zhì)量。跌倒/墜床發(fā)生率位居第二，眼科病人均存在不同程度的視力障礙，如白內(nèi)障、弱視等，且白內(nèi)障老年病人居多，多數(shù)病人有基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等。眼科檢查大多在暗室進(jìn)行，瞳孔縮小或擴(kuò)大導(dǎo)致視物不清，很多病人單眼/雙眼紗布遮蓋等等眼科的特點(diǎn)決定了跌倒/墜床是眼科病人高發(fā)的不良事件之一。無(wú)論是眼科用藥還是手術(shù)，標(biāo)識(shí)的準(zhǔn)確性直接反映護(hù)理工作的質(zhì)量，且是眼科護(hù)理工作中的一項(xiàng)特異性指標(biāo)。紅眼病等眼病的醫(yī)院感染發(fā)生率與護(hù)士規(guī)范化操作及健康教育、監(jiān)督措施等是否到位呈正相關(guān)。所以，以上指標(biāo)均能反映眼科護(hù)理工作質(zhì)量。

3.5本研究的前瞻性數(shù)據(jù)是質(zhì)量評(píng)價(jià)的外在表達(dá)，科學(xué)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)、分析平臺(tái)能夠?yàn)樽o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)提供有力的質(zhì)量追蹤證據(jù)，能夠發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)和優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域，從而為質(zhì)量指標(biāo)的合理組合配置提供基礎(chǔ)研究[15]。護(hù)理需要邁向科學(xué)、量化、數(shù)據(jù)化的質(zhì)量促進(jìn)模式[16]。隨著近年來(lái)醫(yī)療信息化建設(shè)的發(fā)展以及護(hù)理信息系統(tǒng)的搭建與逐步完善，使得通過(guò)客觀(guān)指標(biāo)對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)成為可能[17]。所以，本研究在結(jié)構(gòu)指標(biāo)中列入護(hù)理管理電子化信息系統(tǒng)。正如陳臘年[18]提出的，信息化應(yīng)用于質(zhì)量控制可縮短質(zhì)控時(shí)間、提高準(zhǔn)確性與針對(duì)性、數(shù)據(jù)真實(shí)可信、實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)控制、具備可衡量性。

3.6本研究的不足和展望Donabedian[19]指出，結(jié)構(gòu)質(zhì)量是質(zhì)量評(píng)價(jià)中不可或缺的組成部分，它直接影響著醫(yī)療實(shí)踐的類(lèi)型及其實(shí)施情況，只有系統(tǒng)化的結(jié)構(gòu)維度才能支撐起運(yùn)作良好的醫(yī)療護(hù)理體系。Macstravic[20]認(rèn)為，目前結(jié)構(gòu)質(zhì)量控制在實(shí)踐中面臨的最大挑戰(zhàn)是財(cái)政支持，因資本的投入及其運(yùn)作需要醫(yī)療契機(jī)。同時(shí)，雖然歐美國(guó)家的日間醫(yī)療已發(fā)展成熟，但國(guó)內(nèi)的日間醫(yī)療尚處于起步階段，很多醫(yī)院尚未開(kāi)展日間醫(yī)療，專(zhuān)家對(duì)國(guó)內(nèi)日間醫(yī)療模式尚處于摸索階段，所以，隨著日間醫(yī)療在國(guó)內(nèi)眼科界的開(kāi)展，引入眼科日間醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)將成為今后一段時(shí)間內(nèi)的重要任務(wù)。隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)改浪潮，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和分級(jí)診療、醫(yī)保支付方式等的改革，日間醫(yī)療的開(kāi)展，賦予了護(hù)理工作新的內(nèi)涵，如延續(xù)護(hù)理等，所以，眼科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)也將隨之賦予新的內(nèi)容，在今后的工作中需要不斷探索和更新。

4小結(jié)

本研究在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和專(zhuān)家咨詢(xún)的前提下，采用質(zhì)性與量性研究的方法，基于德?tīng)柗品ㄑ芯糠椒ǎ瑯?gòu)建了包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)、33個(gè)三級(jí)指標(biāo)的眼專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。該體系的構(gòu)建和應(yīng)用，將有效地推動(dòng)眼專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量的規(guī)范化管理，但質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)不是一成不變的，而是動(dòng)態(tài)的，需要在實(shí)踐中不斷完善和發(fā)展，才能保持其對(duì)質(zhì)量狀態(tài)的靈敏性和實(shí)效性。

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(本文編輯李亞琴)

Construction of eye care quality evaluation indicater system

Zhang Shuping,Shi Jinghua,Guo Lixia,et al

(Shanxi Eye Hospital,Shanxi 030002 China)

AbstractObjective:To construct the eye care quality evaluation indicator system and lay the foundation for an standard eye specialist nursing quality evaluation.Methods:The study team was established,on the basis of the literature inquiry and clinical research,the combination of qualitative interviews and quantitative research methods was used to build eye care quality evaluation indicators(first questionnaire),two rounds of expert consultation were carried out by using the Delphi method,and the results of the consultation were analyzed statistically.Results:The eye specialist care quality evaluation system was formed including three first class indicators,10 second class indicators,33 third class indicators;positive coefficient of experts was 91.11%,authority coefficient was 0.865,both the degree of concentration and coordination were higher.Conclusion:Eye specialist care quality evaluation system based on the Delphi method covered the structure,process and results of the three aspects,and formed three classes indicators system including 33 sub-projects.

Key wordsophthalmology;quality of care;evaluation indicator;Delphi method

(收稿日期：2016-01-11；修回日期：2016-04-21)

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.013

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05A-1586-06

作者簡(jiǎn)介張書(shū)平，主管護(hù)師，本科，單位：030002，山西省眼科醫(yī)院；史靜華(通訊作者)、郭麗霞、劉燕、劉璐單位：030002，山西省眼科醫(yī)院；李亞琴單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

基金項(xiàng)目山西省科技廳軟科學(xué)項(xiàng)目，編號(hào)：2013041083-03。