龍柏社區(qū)高齡老人居家護理服務模式探討

楊建玲+徐棟

摘 要 目的：分析龍柏社區(qū)高齡老人居家醫(yī)療護理服務模式，為更好開展社區(qū)居家醫(yī)療護理服務提供參考。方法：收集2014年12月1日—2015年11月30日龍柏社區(qū)所有申請居家醫(yī)療護理的高齡老人215名，從服務流程、服務內(nèi)容、服務頻次、服務轉(zhuǎn)歸進行調(diào)查分析。結(jié)果： 215名老人中，66.1%（142/215）的社區(qū)老人護理評估需求為重度，25.1%（54/215）為中度；接受基礎護理服務的老人最多，其次為臨床護理服務；30.3%重度護理需求的老人和48.1%中度護理需求的老人分別享受了政策規(guī)定的每周5次和每周2次的居家醫(yī)療護理服務；61.8%的高齡老人繼續(xù)接受居家醫(yī)療護理，8.1%的高齡老人因住院或暫住子女家而暫停服務，30.1%的高齡老人因死亡、費用高、不能滿足服務需求、搬家或入住養(yǎng)老機構(gòu)而終止服務。結(jié)論：高齡老人居家醫(yī)療護理服務應簡化申請和評估流程，擴大服務對象范圍，完善保險制度，提高服務人員專業(yè)技術(shù)水平，以更好的滿足高齡老人的居家護理需求。

關鍵詞 高齡老人 居家醫(yī)療護理 服務模式 社區(qū)

中圖分類號：R473.2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）10-0023-03

Research of the home nursing service mode for the senior elderly people in Longbai Community

YANG Jianling， XU Dong

（Longbai Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201105， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the home medical nursing service mode for the senior elderly people in Longbai Community in order to provide a reference for better development of the community home medical nursing service. Methods： From Dec. 1， 2014 to Nov. 30， 2015， the applications for home medical nursing service of 215 senior elderly people were collected in Longbai Community and the service process， content， frequency and prognosis of home care services were investigated and analyzed. Results： In 215 senior elderly people， the care assessment need of 66.1%（142/215）of them was severe， and that of 25.1%（54/215）was medium. Most elderly people received the basic nursing service， and the next was the clinical nursing service. 30.3% of the senior elderly patients who needed severe demand of nursing and 48.1% of them who needed the medium demand of nursing had enjoyed five and two times of home medical nursing service a week according to the policy， respectively. 61.8% of the senior elderly continued to receive home medical nursing， 8.1% suspended the service due to being hospitalized or moving to stay with their children together， and 30.1% terminated the service because of death， high expenses， un-satisfaction of the service demand， relocation or moving into nursing homes. Conclusion： In order to meet the needs of home medical nursing service of the senior elderly， it is suggested to simplify the application and evaluation processes for the home medical nursing service， expand the scope of the service objects， and improve the health insurance systems and the professional technical skills of the service personnel.

KEY WORDS senior elderly people； home medical nursing； service mode； community

中國已逐漸進入老齡化社會，截止至2014年，60歲以上老年人口達到2.1億，占總?cè)丝诘?5.5%，2.1億的人里有將近4 000萬人是失能、半失能的老人[1]。我國人口老齡化的發(fā)展將在21世紀中葉成為世界之最[2]。社區(qū)居家養(yǎng)老作為老年人長期護理的一種主要形式，由于沒有改變老年人的居住環(huán)境，無需額外的養(yǎng)老場地等投入，同時可以根據(jù)老年人個體化需求提供針對性的服務，因此具有成本低、社會接受度高等優(yōu)點[3]。在歐美等發(fā)達國家社區(qū)居家養(yǎng)老已成為社會重要的養(yǎng)老方式之一[4]。龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為上海市高齡老人居家養(yǎng)老首批試點單位，筆者對龍柏社區(qū)的高齡老人居家醫(yī)療護理服務模式進行了研究，以期為政策制定者提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

以2014年12月1日—2015年11月30日向龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務中心申請高齡老人居家醫(yī)療護理服務的老人為研究對象，共215名，男性89名，平均年齡85.3±3.1歲；女性126名，平均年齡86.2±3.8歲。根據(jù)《關于本市開展高齡老人醫(yī)療護理計劃試點工作的意見》[滬府辦（2013）38號]的要求[5]，享受本中心提供高齡老人居家醫(yī)療服務對象的入選標準為：①本市戶籍并居住在本社區(qū)，同時參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（必備條件）；②年齡≥80歲，護理需求評估等級達到輕度的孤老和護理需求評估等級達到中度的老人；③年齡≥75歲，護理需求評估等級達到重度的老人。以此標準獲取有效服務對象196人。

1.2 方法

1.2.1 服務流程

①符合參保性質(zhì)和年齡要求的本社區(qū)居民向社區(qū)事務中心提出服務申請。②社區(qū)衛(wèi)生服務中心2人評估小組（該居民的家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理）進行入戶初評，之后的5人專家組（本中心居家護理骨干評估人員）復評均通過，即可享受高齡老人居家醫(yī)療護理服務；評估標準按照《高齡老人醫(yī)療護理需求評估管理規(guī)范（試行）》[滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)（2013）36號]要求[6]，初評由評分軟件初步確定護理等級，復評形成評審報告。③家庭醫(yī)生助理根據(jù)護理需求評估等級制定居家醫(yī)療護理計劃。④基礎護理交由瑞勤護理站執(zhí)行，臨床護理由家庭醫(yī)生助理執(zhí)行。從申請到上門服務周期在1 4 d左右。

1.2.2 服務內(nèi)容

①基礎護理：包括環(huán)境衛(wèi)生、個人清潔、飲食照料、排泄護理、壓瘡預防與護理、移動安全保護；②臨床護理：包括生命體征監(jiān)測、導尿、鼻飼、灌腸、吸氧、血糖監(jiān)測、服藥、肌肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、血標本采集、物理降溫。

1.2.3 服務頻次

①護理需求評估為輕度的老人，每周上門服務一次，每次1 h；②護理需求評估為中度的老人，每周上門服務兩次，每次1 h；③護理需求評估為重度的老人，每周上門服務五次，每次1 h；④根據(jù)《高齡老人醫(yī)療護理管理規(guī)范（試行）》[滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)（2013）34號]規(guī)定[7]，可根據(jù)服務對象的主觀需求減少上述政策規(guī)定的服務次數(shù)，但不可隨意增加服務次數(shù)。

1.2.4 服務收費

①評估免費；②每次上門服務收費50元，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付80%。

2 結(jié)果

2.1 評估基本結(jié)果

215例老人中，男89例（占41.4%），女126例（占58.6%）；護理評估需求為重度者142例（占66.1%），護理評估需求為中度者54例（占25.1%），護理評估需求為輕度者13例（占6.0%），護理評估需求為一般者6例（占2.8%）。符合高齡老人居家醫(yī)療護理者共196名，占總申報人數(shù)的91.2%。

2.2 護理服務內(nèi)容

接受基礎護理的老人最多，其次是接受臨床護理的老人（表1）。

2.3 服務頻率

30.3%重度護理需求的老人和48.1%中度護理需求的老人分別享受了政策規(guī)定的每周5次和每周2次的居家醫(yī)療護理服務（表2）。

2.4 服務轉(zhuǎn)歸

截至2015年11月30日，有61.8%的高齡老人繼續(xù)接受居家醫(yī)療護理，有8.1%的高齡老人因住院或暫住子女家而暫停服務，有30.1%的高齡老人因死亡、費用貴、不能滿足服務需求、搬家或入住養(yǎng)老機構(gòu)而終止服務（表3）。

3 討論

3.1 簡化居家醫(yī)療護理服務申請和評估流程

高齡老人居家醫(yī)療護理服務從提出申請到開始服務，周期大約在14 d。按照上海醫(yī)療保險相關規(guī)定及收費標準，醫(yī)護人員上門一次出診費需自費30元，而居家護理的收費為每次自負10元，因此居家護理在價格上占據(jù)了絕對優(yōu)勢；但上門出診大都為當天或隔天，而居家護理第一次服務的時間在申請后14 d，很多臨時出現(xiàn)狀況且確實有長期居家護理需求的老人只能首先辦理出診再等候居家醫(yī)療護理的評估結(jié)果。因此，縮短申請周期可以讓更多老人及時體驗到居家醫(yī)療護理的便利。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為評估主體，初評時需要2名醫(yī)護人員、復評時需要5名醫(yī)護人員，在當前社區(qū)醫(yī)護人員數(shù)量不足的情況下，所需評估人員較多給社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作安排帶來了一定困難。如果可以引入第三方機構(gòu)負責評估，從評估的專業(yè)性、及時性、便捷性上都會優(yōu)于目前的評估模式。

3.2 擴大居家醫(yī)療護理服務對象范圍

國外居家醫(yī)療護理的范圍較為廣泛，除了為高齡老人提供服務外，還對多種疾病患者（如慢性病患者、剖婦產(chǎn)產(chǎn)婦、早產(chǎn)兒、腫瘤患者、糖尿病患者等）提供家庭護理服務[8-11]。我國許多出院患者也有居家健康護理需求，尤其是老年人、慢性病、恢復期較長的患者。龍柏社區(qū)高齡老人居家醫(yī)療護理的服務對象平均年齡都在85歲以上，社區(qū)內(nèi)還有相當一部分年齡在80歲以下的失能失智老人、慢性病患者和出院患者需要較為長期的居家護理服務。目前，上海繼續(xù)推進高齡老人醫(yī)療護理計劃，將服務對象的年齡門檻從80周歲降低至70周歲[12]。適度降低服務對象的年齡限制、擴大參保人群的覆蓋范圍，可以讓更多有居家醫(yī)療護理需求的對象享受到該服務。

3.3 完善居家醫(yī)療護理服務保險制度

目前，荷蘭、德國、以色列、日本、韓國等已經(jīng)建立了不同形式的社會長期護理保險制度，美國等則發(fā)展了長期護理的商業(yè)保險模式[13]。在龍柏社區(qū)接受居家醫(yī)療護理服務的對象中，有6.6%的老人由于費用問題而終止了服務。以重度護理需求老人為例，根據(jù)服務次數(shù)每周支出的費用在10～50元之間，額外的醫(yī)療護理服務費用給部分老人帶來了一定的經(jīng)濟負擔。2016年2月上海醫(yī)保出臺文件，將居家醫(yī)療護理服務的自負費用比例降至10%，并延伸居家護理服務至養(yǎng)老機構(gòu)。通過政府出面組織實施，建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充[14]的醫(yī)療保險制度，可有計劃、有步驟地從整體上協(xié)調(diào)推進居家醫(yī)療護理服務。

3.4 提高居家醫(yī)療護理服務人員專業(yè)技術(shù)水平

10.7%接受居家醫(yī)療護理的老人由于所提供的服務不能滿足其需求而終止服務。主要是由于護理人員專業(yè)護理技能欠缺，無法滿足老人的醫(yī)療護理需求。尤其在基礎護理方面。

目前我國從事社區(qū)護理的工作人員學歷以大、中專為主，普遍職稱偏低，技術(shù)水平局限于針對個體提供某些單純的治療護理服務，對于健康促進、健康維護與疾病預防方面的工作開展較少。而在美國，2000年其社區(qū)護理人員具有碩士以上學歷者達到了11.6%[15]。因此，對我國社區(qū)護理人員的培訓亟需加強，在社區(qū)護士崗位培訓基礎上，還應突出對老年人的專業(yè)護理技能培訓，包括與老年人的溝通技巧、常見慢性病的護理指導、飲食指導、護理環(huán)境指導等等。

護理站和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的護理部這兩個管理部門應對護理人員進行專業(yè)化培訓和跟蹤考評，保證居家醫(yī)療護理服務質(zhì)量的連續(xù)評價[16]，以滿足各類老年人患病后的后續(xù)治療和護理需求[17]。

參考文獻

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