慢性腎臟病非透析患者的營養治療

凌　河　李欣旭

（湖北中醫藥大學2014級碩士研究生　武漢　430000）

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慢性腎臟病非透析患者的營養治療

凌河李欣旭#

（湖北中醫藥大學2014級碩士研究生武漢430000）

摘要：目的：探討慢性腎臟病非透析患者的營養治療干預，以改善患者營養不良，保護殘余腎功能，延緩透析時間。方法：選擇80例CKD 3～5期的患者，在治療前測每位患者身高、體重計算體重指數（BMI），并空腹取靜脈血測腎功能、電解質、血脂等；在營養師的指導下給予營養治療6個月后，再次測BMI及上述生化指標。結果：完成隨訪的80例患者經營養治療后，BMI基本達標，營養不良情況、腎功能、電解質和血脂情況明顯改善，與干預前對比差異具有統計學意義（P＜0.05），固然血肌酐改善無統計學意義，但營養治療并未導致肌酐進一步上升。結論：慢性腎臟病非透析患者經營養治療可改善患者營養不良和腎功能惡化、血脂異常及電解質紊亂，延緩進入透析的時間。

關鍵詞：慢性腎臟??；非透析患者；營養治療

慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）已成為影響全世界公共健康的主要疾病之一，CKD可引起腎功能進一步惡化，而致腎功能衰竭，不但顯著降低其生活質量，還致營養不良、血壓升高、心臟病、中風，甚至過早死亡等嚴重不良后果［1］。CKD患者普遍存在蛋白-熱量-營養不良癥狀，營養不良可造成或加重CKD患者免疫功能低下、感染、貧血、心血管疾病、胃腸疾病等，而過多的蛋白攝入又會加重腎功能的惡化［2］。因此營養治療對CKD患者是非常重要的，而營養治療的核心是低蛋白飲食（Low Protein Diet，LPD），LPD可以：（1）降低尿蛋白漏出，減慢腎功能惡化；（2）改善蛋白質的代謝，同時降低氮質血癥；（3）改善代謝性酸中毒；（4）降低胰島素的抵抗，并可改善糖代謝；（5）提高酶的活性，亦可改善脂代謝；（6）減低甲狀旁腺功能的亢進［3］。若能早期治療并給予營養治療，對降低終末期CKD的發生率具有十分重要的意義。我們選擇2014～2015年在湖北省中醫院腎病科就診的80例CKD患者，治療同時在營養師的指導下加強營養治療，取得較好效果?，F報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選擇湖北省中醫院腎病科2014～2015年門診非透析的CKD 3～5期患者80例，其中男42例，女38例；年齡23～78歲，平均年齡50.5歲；其中慢性腎小球腎炎40例，糖尿病腎病20例，高血壓性腎損害12例，慢性腎盂腎炎6例，多囊腎1例，狼瘡性腎炎1例。均征得患者了解和同意，錄入CKD隨訪病例。

1.2納入標準入選病例均符合CKD診斷標準［3］：（1）有CKD病史≥3個月和CKD的臨床表現；（2）腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml（/min· 1.73m2），伴或不伴腎損傷指標。

1.3排除標準年齡在18歲以下、妊娠或哺乳期婦女及精神病患者；合并心臟、肝臟和造血系統等嚴重原發疾病以及有腎外臟器纖維化的患者；肌酐翻倍或進入透析的患者。剔除不符合納入標準，不能按時隨訪，依從性差，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.4治療方法在營養治療前，測每位患者的身高（m）和體重（kg），計算體重指數（BMI），BMI=體重/身高2，BMI正常范圍18.5～25.0 kg/m2［4］；并空腹取靜脈血測腎功能、電解質、血脂等，包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、血漿白蛋白（Alb）、鉀（K）、鈣（Ca）、磷（P）、鈉（Na）、二氧化碳結合力（CO2-CP）、總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等；在營養師指導下給予每位患者以營養治療，6個月后再次測BMI及上述生化指標。

1.4.1低蛋白飲食（LPD）（1）血糖正常的CKD患者蛋白質的攝入量為：CKD3期為0.6g（/kg·d），CKD 4期及以下的患者，則減至0.4 g（/kg·d）。（2）糖尿病腎病患者從臨床腎病期起建議0.8 g/（kg·d），eGFR降低后減至0.6 g（/kg·d）。飲食中動物蛋白與植物蛋白應保持在合理比例，一般為1∶1，對于蛋白質攝入在0.4～0.6 g（/kg·d）的患者，可使用必需氨基酸制劑0.1～0.2 g（/kg·d）以填補蛋白質的攝入［3］。所食用蛋白中優質蛋白占攝入總蛋白的50%～60%，所謂優質蛋白即魚、肉、蛋、奶等，其余蛋白可通過谷類、蔬菜、水果等補充。營養師記錄患者每周食譜，并依據食譜及患者飲食習慣對其飲食進行進一步指導。

1.4.2保證足夠的熱量充沛的熱量供給，蛋白質才可充分使用，供應30～35 kcal（/kg·d）。同時需監測熱量，首次隨訪時營養師依據患者3 d飲食的食譜估算熱量情況，以控制到理想體重為宜，理想體重以BMI達標為佳。

1.4.3其他營養素（1）CKD患者伴有脂代謝紊亂，應低脂飲食，脂肪的攝入量不超過總熱量的30%，不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸應2∶1，膽固醇攝入量＜300 mg/d。（2）需注意補充鈣劑，每日應補充1.0～1.5 g鈣；同時限制磷的攝入，CKD患者常伴有血磷偏高。（3）補充足夠維生素，CKD患者每日尿量＞1 000 ml時應多吃蔬菜水果，以獲得足夠的維生素；若每日尿量＜500 ml時，則需選擇性食用蔬菜和瓜果。（4）CKD患者對鉀的排泄能力下降，飲食不當易致高鉀血癥而有生命危險。因此，應囑患者低鉀飲食，含鉀較高的瓜果有香蕉、橙子、菠蘿、芒果、香瓜等；含鉀較高的蔬菜有菠菜、胡蘿卜、海帶等，應少食用。（5）尿量減少，每日＜1 000 ml時，應限定每日水的攝入量。

1.4.4低鹽飲食CKD患者若無水腫、血壓偏高及腎功能惡化，食鹽一般以4～6 g/d為宜，忌用腌制食品，罐頭和各類熟食；腎炎水腫或高血壓的患者應限制食鹽的食入量，以2～3 g/d為宜；重度水腫患者鹽的攝入量應限定在2 g/d以下。

1.4.5生活方式指導適當鍛煉身體，以不勞累為宜。戒煙戒酒，注意保暖，避免受涼感冒加重病情，增強自身抵抗力，防止感冒和并發癥發生，遵醫囑用藥，保持樂觀的情緒，避免暴飲暴食。

1.5統計學處理采用SPSS18.0軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1BMI治療后BMI達標人數明顯多于治療前，P＜0.05。見表1。

表1　治療前后BMI比較（例）

2.2生化指標治療前患者均有不同程度的低蛋白血癥、血肌酐及尿素氮偏高，治療后血漿白蛋白增高，血尿素氮明顯下降，差異具有統計學意義，血肌酐有下降趨勢但差異無統計學意義。見表2。

表2　治療前后生化指標比較（±s）

表2　治療前后生化指標比較（±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05。

CO2-CP （mmol/L）治療前治療后時間　n　 Alb （g/L）BUN （mmol/L）Cr （μmol/L）80 80 31.8±4.7 35.5±5.1△28.6±3.6 20.9±3.2△380±86 290±72 18.0±3.4 23.2±2.1△

2.3電解質主要觀察了鉀、鈣、磷、鈉的變化。治療前患者電解質紊亂，鉀偏高，鈣偏低，磷偏高，治療后電解質基本正常，差異具有統計學意義。見表3。

表3　治療前后電解質比較（mmol/L，±s）

表3　治療前后電解質比較（mmol/L，±s）

注：與治療前比較?！鱌＜0.05。

時間　n　K　Ca　P　Na治療前治療后80 80 4.94±0.68 3.70±0.54△2.05±0.35 2.45±0.15△2.33±0.2 1.43±0.3△139.2±8.3 135.0±3.1△

2.4血脂治療前患者脂代謝紊亂，治療后血脂基本正常，差異具有統計學意義。見表4。

表4　治療前后血脂比較（mmol/L，±s）

表4　治療前后血脂比較（mmol/L，±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05。

時間　n　 TC　TG　HDL-C　 LDL-C治療前治療后80 80 6.69±0.91 4.40±0.54△2.44±0.49 1.55±0.15△1.90±0.46 1.43±0.30△2.82±0.41 2.30±0.32△

3　討論

CKD患者營養不良普遍存在，原因有腎功能不全本身引起的食欲不振、心理壓力、伴隨疾病、內分泌紊亂等。采用營養治療措施配合護理使白蛋白維持、甚至上升與長期預后是緊密相關的，因此改善CKD患者的營養狀況非常重要。本文80例患者在營養師的指導下，經過6個月的營養治療，營養狀況不同程度得到改善，BMI大部分到正常范圍，多數患者低蛋白血癥得以改善，電解質和血脂也較前明顯好轉，生活質量提高。從病情進展來看，這種營養干預方式使血尿素氮明顯下降，鉀、磷均趨于正常，血脂也基本正常，但血肌酐下降無統計學意義，可能與合理選擇蛋白質食物、機體產生蛋白質代謝產物少有關。在隨訪中發現部分患者缺乏基本營養知識，認為米面、蔬菜等中不含蛋白質，長期進食素食或限制進食，結果是飲食中植物蛋白的攝入量過多，這樣是不利于營養狀況的改善的。由于CKD患者采用低蛋白飲食是一種有效的延緩腎功能損害進展的措施，但同時不能忽略攝入優質蛋白的意義。因此要注意給予正確的飲食指導，既要限制總蛋白的攝入，又要在限量范圍內提高優質蛋白的比例，同時加用復方α-酮酸改善患者的營養狀況以避免營養不良的發生。80例患者經過針對性營養治療后，大部分患者心理狀態平穩，生化指標趨于正常，飲食注意事項均能知曉。

本研究結果顯示，患者在營養師指導下，經營養治療后營養不良情況和氮質血癥情況明顯改善，BMI、血清白蛋白、尿素氮、電解質、血脂也均有明顯好轉，與治療前相比差異具有統計學意義（P＜0.05），固然血肌酐改善無統計學意義，但營養治療并未導致肌酐進一步上升，充分說明做好慢性腎臟病非透析透析患者的營養治療，可改善患者營養不良和腎功能惡化、血脂異常及電解質紊亂，延緩進入透析的時間。

參考文獻

［1］徐錦華，朱喜琴.營養治療在慢性腎臟病中的應用現狀及對策［J］.中國保健營養月刊，2013，23（3）:1064-1065

［2］武傳慧.慢性腎臟病患者的營養指導與護理［J］.山西醫藥雜志，2014，43（7）:843-844

［3］王吉耀.內科學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2014.667-676

［4］張伋，馬軍.基于BMI判定超重肥胖4個標準的比較［J］.中國學校衛生，2009，30（3）:207-210

·綜述與進展·

·基層臨床·

中圖分類號：R692

文獻標識碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.03.038

#通訊作者：李欣旭，E-mail:1510376030@qq.com

收稿日期：（2016-03-02）