50例孤立性漿細胞瘤臨床分析

郭守娟，胡應亮，師炎敏，丁照黎，韓全鄉，李國文

(1.鄭州大學附屬鄭州中心醫院，河南，鄭州 450007；2.鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052)

50例孤立性漿細胞瘤臨床分析

郭守娟1，胡應亮1，師炎敏1，丁照黎1，韓全鄉1，李國文2

(1.鄭州大學附屬鄭州中心醫院，河南，鄭州 450007；2.鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052)

[摘要]目的對孤立性漿細胞瘤(SP)的特點和預后因素進行回顧性分析，以幫助臨床診斷、治療及對預后的判斷。方法入組50例SP患者，并對其進行隨訪，應用Kaplan-Meier法對其臨床特點、治療及預后因素進行回顧性分析。結果髓外漿細胞瘤(EMP)組與骨孤立性漿細胞瘤(SPB)組、放療組與未放療組、年齡﹤60歲與年齡≥60歲組的log rank檢驗結果提示，生存曲線差異均無統計學意義(P均>0.05)。50例SP患者與168例多發性骨髓瘤(MM)患者的生存曲線差異有統計學意義(P<0.05)。結論SP患者中，EMP與SPB的生存狀況無明顯差異，SP好發于中老年人，預后較好，部分可轉化為MM。

[關鍵詞]孤立性漿細胞瘤；多發性骨髓瘤；髓外漿細胞瘤；骨孤立性漿細胞瘤；治療；預后

孤立性漿細胞瘤(solitary plasmacytoma, SP)發病率較低，占漿細胞瘤的2%～10%[1]。SP涉及腫瘤單克隆漿細胞的局限堆積，體現了一個獨特的骨和骨外生長模式。髓外漿細胞瘤(extramedullary plasmacytoma, EMP)和骨孤立性漿細胞瘤(solitary plasmacytoma of bone, SPB)是反映SP病變位置的2個臨床亞型，兩者都有可能轉化為多發性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)，然而他們的臨床病程和預后有很大的差別。

由于發病率、自然發展過程和進展模式，大多數研究涉及的患者數量較少，因此對SP預后影響因素得出可靠的結論能力有限。本研究對50例SP患者和168例MM患者的臨床資料進行整理，對其可能影響預后的相關因素進行回顧性分析，這些信息可能為臨床診斷和治療策略的選擇提供參考和借鑒作用。

1資料與方法

1.2診斷標準按美國NCCN的SP診斷標準:1)活檢證實孤立性骨或軟組織有克隆性漿細胞增殖的證據；2)正常骨髓沒有克隆漿細胞的證據，漿細胞比例<5%；3)全身X射線、MRI、SPECT及PET-CT等影像學檢查無遠處骨受累及多發病灶，可伴有病灶區鄰近骨受侵；4)無終末器官受損害，如高鈣血癥、腎功能不全、貧血或骨質損害;5)不出現或僅表現為低水平的血清及尿單克隆蛋白，并保持免疫球蛋白水平大致正常[2]。排除MM及其他疾病。

1.3療效評價及隨訪依據實體腫瘤RECIST 1.1療效評價標準[3]評價近期療效 ，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩定(SD)和疾病進展(PD)。治療結束后，1個月后第1次復查，以后開始2 a每3個月復查1次血常規、肝功能、腎功能及CT或B超；以后3 a每6個月復查1次。

1.4治療方法50例SP患者中，其中單純手術治療11例(22.0%)，手術+放療10例(20.0%)，手術+放療+化療13例(26.0%)，手術+化療10例(20.0%)，放療+化療2例(4.0%)，單純化療2例(4.0%)，對癥支持治療2例(4.0%)。

1.5統計學處理采用SPSS 17.0進行數據分析，生存率用Kaplan-Meier法計算，顯著性檢驗采用log rank法，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1隨訪情況截至2014年10月31日，50例SP患者中7例失訪，隨訪率86.0%，隨訪時間0～108個月，平均隨訪時間(16±3)月，中位隨訪時間12個月。

2.2近期療效50例SP患者中，26例CR(52.0%)，5例PR(10.0%)，4例SD(8.0%)，1例PD(2.0%)，其中1例進展為MM(2.0%)，6例死亡(12.0%)，7例失訪(14.0%)。

2.3生存分析EMP組與SPB組的Kaplan-Meier生存率估計結果提示，2組中位生存期無法計算，建議繼續隨訪。log rank檢驗提示，2條生存曲線差異無統計學意義，EMP和SPB生存率差異無統計學意義(χ2=0.012，P=0.914)。放療組與未放療組的Kaplan-Meier生存率估計結果提示，2組中位生存期無法計算，建議繼續隨訪。log rank檢驗提示，2條生存曲線差異無統計學意義，放療組與未放療組生存率差異無統計學意義(χ2=0.801，P=0.371)。年齡﹤60歲與年齡≥60歲組的Kaplan-Meier生存率估計結果提示，2組中位生存期無法計算，建議繼續隨訪。log rank檢驗提示，2條生存曲線差異無統計學意義，年齡﹤60歲與年齡≥60歲組生存率差異無統計學意義(χ2=0.283，P=0.595)。50例SP患者的中位生存時間無法計算，建議繼續隨訪，1 a、2 a生存率分別為84.7%和74.6%，168例MM患者中位存活時間27個月，1 a、2 a、3 a和4 a生存率分別為79.6%、57.8%、39.3%和18.8%。log rank檢驗提示，2條生存曲線差異有統計學意義，SP患者生存率高于MM患者(χ2=4.290，P=0.038)。見圖1～4。

圖1　EMP組和SPB組患者的生存曲線比較

圖2　放療組和未放療組患者的生存曲線比較

圖3　年齡﹤60歲組和年齡≥60歲組的患者的生存曲線比較

圖4　50例SP患者和168例MM患者的生存曲線比較

3討論

SP是漿細胞瘤一個獨立的亞型，包括EMP和SPB。以前報道SP占漿細胞瘤的比例為2%～10%[1]，SP占總漿細胞瘤的比例在我國當前研究中正在升高。有些患者臨床表現只是貧血或血小板減少，傾向就診于綜合性醫院。EMP患者主要表現為局部包塊和相關癥狀，是非特異性的，取決于腫瘤的部位和有無擴散。SPB的早期癥狀并不典型，最常見的癥狀是疼痛。如果由于硬膜外脊髓壓迫和脊柱不穩定，則脊柱畸形、運動障礙、感覺障礙、腸道和膀胱功能障礙也會發生；SPB大多發生于中軸骨，總是與骨痛、病理骨折或神經受累有關，少數SPB患者有多發性脫髓鞘性神經病的癥狀和體征。SPB約占漿細胞瘤的3%～10%，以單一骨破壞為其臨床特點，好發部位是脊柱、骨盆、股骨、肱骨和肋骨，顱骨受侵罕見[4]。然而EMP約占漿細胞瘤的3%，90%發生在頭頸部，最常發生于上呼吸道，包括鼻腔和鼻咽，EMP發生的其他部位包括胃腸道、皮膚、肺、乳腺、眼眶、腹膜后和睪丸[1]。

SP對放療敏感，Katodritou等[5]報道放療是SP的最佳選擇，可以提高反應率和生存率，輔助化療增加毒副反應并不改善預后。SP的預后有很大的不同，有些患者通過手術或局部放療治愈，而部分患者則數年后進展為MM，在SP治療中初始檢測出進展為MM是相當重要的[6]。放療的劑量、病變大小(直徑≥5 cm)、中老年人(年齡≥55歲) 、血清免疫球蛋白水平、血清β2微球蛋白水平、尿本周蛋白水平、血清游離輕鏈的比例、脊椎病和SPB相關的神經系統問題等都是SPB進展為MM的危險因素[7]。Guo等[8]報道bcl-2高表達是SP患者一個重要的不良預后指標。盡管SP患者可能沒有進展為MM的風險，我們仍建議臨床醫生保持警惕，SP有從初始診斷迅速進展為MM的潛在可能。Finsinger等[9]報道SPB患者比EMP患者有較差的預后。有研究[10]表明SPB患者也有很大的異質性，其中大約50%在2～5 a內進展為MM，另外50%無疾病生存10～15 a甚至更長的時間，因此識別這些患者非常重要，可以將預后進展為MM的患者采取不同的治療方式；骨髓流式細胞術和免疫組化就可以提供鑒別的方法。MRI和PET-CT對SPB初始診斷的臨床分期是有益的[11]。EMP對放療高度敏感，頭頸部單純放療效果好，當發生在其他部位如胃、小腸，手術治療效果好，并非不如放療[12-13]。

Li等[14]報道了38例SP患者，其中16例SPB患者和22例EMP患者，15例患者中行單純放療，11例行單純手術治療，12例行手術+放療。中位隨訪55個月，5 a局部無進展生存期、無骨髓瘤進展生存期、無病進展生存期和總生存期分別是87.0%，80.9%，69.8% 和87.4%。單變量分析結果顯示，相比于單純手術治療，單純放療有更高的5 a局部無進展生存期(100.0%vs69.3%，P=0.016)、無骨髓瘤進展生存期(100.0%vs51.4%，P=0.006)、無病進展生存期(100.0%vs33.7%，P=0.004)和總生存期(100.0%vs70.0%，P=0.041)，進而認為對于SP患者，放療是比手術更加有效的方法。Skóra等[15]報道17例頭頸部EMP患者應用放療的情況，放療劑量45～70 Gy(中位劑量56 Gy)，4例PR患者放療后應用以馬法蘭為基礎藥物的輔助化療，中位隨訪期8.6 a，估計10 a總生存率、無病生存率和無進展為MM生存率分別為68.4%、49.3%和55.0%，10 a局部控制率90.9%，顯示了局部放療的有效性。Suh等[16]報道SPB較EMP更易進展為MM，在SPB患者中放療劑量≥40 Gy顯示了更好的局部控制率。

總之，SP的臨床特點、診斷、治療及其預后因素有其自身的特點，隨著對SP的認識不斷深入，診斷檢測儀器的進步，對SP隨訪觀察的不斷增多，將來SP的診斷和治療方法不斷改善，個體化治療達到分子基因水平，SP的無進展生存期、無骨髓瘤進展生存率和總生存期提高更為明顯。SP進展為MM仍是影響SP患者生存的主要問題，要早期鑒別，采取積極治療方案。

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Clinical Analysis of 50 Patients with Solitary Plasmacytoma

Guo Shoujuan1, Hu Yingliang1, Shi Yanmin1, Ding Zhaoli1, Han Quanxiang1, Li Guowen2

(1.ZhengzhouCentralHospitalAffiliatedtoZhengzhouUniversity,Zhengzhou450007,China;2.TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the characteristic and prognostic factors of solitary plasmacytoma (SP), and to help the clinical diagnosis, treatment and prognosis judgment of SP.MethodsFifty patients with SP were collected, Kaplan-Meier method was applied to retrospectively analyze the clinical characteristics, treatment and prognostic factors.ResultsFor the extramedullary plasmacytoma (EMP) group and the solitary plasmacytoma of bone (SPB) group, the radiotherapy group and the no radiotherapy group, the age<60 years group and the age ≥60 years group, there wasn’t significant difference between the two survival curve of the three groups(P>0.05).For the 50 patients with SP and the 168 patients with multiple myeloma (MM) group, there was significant difference between the two survival curve (P<0.05).ConclusionThere is no difference in the survival rate of EMP group and SPB group; middle and old people are more likely to develop SP; the prognosis is good, but some of them can progress to MM.

[Key words]solitary plasmacytoma; multiple myeloma; extramedullary plasmacytoma; solitary plasmacytoma of bone; treatment; prognosis

作者簡介：郭守娟(1984-)，女，碩士，主治醫師，主要從事腫瘤放療、綜合治療和個體化治療的臨床研究。E-mail: gsjuan2012@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.03.016

[中圖分類號]R733.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5412(2016)03-0236-04

(收稿日期：2015-12-30)