高血壓腦出血再出血新的影響因素及防治措施

曾　志　陳科宇

重慶市涪陵區中心醫院神經內科　重慶　408000

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高血壓腦出血再出血新的影響因素及防治措施

曾志陳科宇

重慶市涪陵區中心醫院神經內科重慶408000

【摘要】目的探討高血壓腦出血(HICH)術后再出血的新的影響因素，為防治措施的制定提供依據。方法對我院行手術治療的273例HICH患者的臨床資料進行回顧性分析，統計再出血發生率，分析再出血新的危險因素。結果再出血32例(11.72%)；單因素分析顯示，術前血腫量>60 mL、超早期手術、置管期間開閉管間距>2 h、綜合擾動系數(PI)下降、中線結構移位、術中抽吸量>60%、接受阿司匹林治療、輸注血小板制劑與HICH術后再出血有相關性(均P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，超早期手術(OR=0.42)、閉管>2 h(OR=1.23)、PI下降(OR=1.25)、抽吸量>60%(OR=0.93)、接受阿司匹林治療(OR=0.56)是再出血的獨立危險因素(均P<0.05)；輸注血小板制劑(OR=-1.27)是再出血的保護性因素。結論引發HICH患者再出血的新的危險因素較復雜，術前應減少阿司匹林等藥物的使用，如病情允許，應于發病后6～24 h內實施手術，首次血腫抽吸應<60%，根據需要輸注血小板制劑，術后早期對腦水腫進行動態監測，以便及早發現再出血。

【關鍵詞】高血壓腦出血；再出血；危險因素；防治

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是中老年人致殘及死亡的重要原因[1]。多數HICH患者經手術治療后好轉，而部分患者術后因血腫控制不良而發生再出血，再出血后致殘率與病死率往往高于初次發病。多項研究均證實，術中止血不徹底、術后凝血功能障礙、血壓控制不良等是HICH術后再出血的危險因素[2]，臨床有針對性的制定了一系列防治措施。但近年研究發現，除了上述危險因素外，新出現了很多影響HICH患者術后再出血的危險因素，本研究進行相關分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014-01—2015-04進行微創顱腦穿刺術治療的HICH患者273例。納入標準：(1)符合《中國腦血管病防治指南》中有關HICH診斷標準[3]，并經頭顱CT或MRI檢查確診為一側基底節區出血；(2)符合微創顱腦穿刺術指佂；(3)首次發病，發病距入院時間<24 h；(4)有高血壓史；(5)臨床資料完整者；(6)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有嚴重心、肝、腎、肺疾病；(2)凝血功能障礙者；(3)腦血管畸形、動脈瘤等自發性出血者或顱腦損傷、血液病等引起的腦出血者；(4)近6個月有外傷史或手術史者。男184例，女89例；年齡47～73歲，平均(60.13±6.34)歲；高血壓史3～17 a，平均(6.04±3.17)a；術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)8～13分，平均(9.74±3.02)分。

1.2再出血標準術后出現躁動加重、血壓驟然上升、頭痛、多汗、嘔吐、昏迷或意識障礙加深，雙側瞳孔不等大，引流管引流出新鮮血液；復查CT見顱內血腫體積≥血腫排出量+殘存量，或顱內血腫體積較術前CT掃描血腫體積增加33%以上。

1.3研究方法結合臨床實踐經驗，自行設計《HICH術后再出血臨床資料調查表》，收集患者臨床資料，包括性別、年齡、以往病史、術前血腫量、術前血壓等一般資料及術前是否服用阿司匹林、是否輸注血小板制劑、手術時間、術中抽吸量、置管期間開閉管時間、中線是否移位、是否有腦疝、術后使用甘露醇時間、綜合擾動系數(perturbative index，PI)變化等資料。臨床資料由專人進行收集及統計分析。

1.4統計學方法采用SPSS 17.0軟件包對數據行統計學分析，由2名調查員獨立錄入，計數資料以率(%)表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic 回歸分析，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1再出血發生率273例HICH患者術后再出血32例，再出血率11.72%；再出血患者死亡20例，病死率62.50%。

2.2再出血單因素分析單因素分析顯示術前血腫量>60 mL、超早期手術、置管期間開閉管間距>2 h、綜合擾動系數(PI)下降、中線結構移位、術中抽吸量>60%、接受阿司匹林治療、輸注血小板制劑與HICH術后再出血有相關性(均P<0.05)；而是否有腦疝、手術持續時間、術后應用甘露醇時間與HICH術后再出血無明顯相關性(P>0.05)，見表1。

表1　HICH術后再出血單因素分析　[n(%)]

2.3再出血多因素Logistic回歸分析以上述8個有統計學意義的因素作為自變量，賦值見表2。以是否發生再出血為因變量，再出血賦值為1，未再出血為0，采用非條件多因素Logistic回歸分析，結果顯示超早期手術、置管期間開閉管間距≥2 h、PI下降、術中抽吸量≥60%、接受阿司匹林治療是HICH術后再出血的獨立危險因素，輸注血小板制劑是再出血的保護性因素。見表3。

表2　HICH術后再出血的新的影響因素賦值

表3　HICH術后再出血多因素Logistic回歸分析

3討 論

高血壓腦出血術后最常見的并發癥是再出血，且再出血后致殘率與病死率往往高于初次發病。據統計，高血壓腦出血手術治療后再出血發生率為8.7%～17.6%，病死率高達65%[4]。

高血壓腦出血手術時機主要有3個選擇，發病后6 h內手術是超早期，發病6～24 h內手術是早期，發病24～72 h內是延遲手術。臨床上，對于手術時機對再出血的影響尚存在爭議。以往研究認為，發病后6 h內手術可及時解除血腫占位的副效應，減輕腦水腫、細胞毒性引發的腦損害[5]。而近年研究發現，發病后6 h內手術因止血不牢固，易引發再出血。本研究中，超早期手術與再出血有明顯相關性，而早期手術出血率低于超早期及延遲期手術者。Logistic回歸分析顯示，超早期手術是再出血的獨立危險因素，與司雨等[6]報道基本相符。由此可知，腦出血發病6～24 h才是手術的最佳時機，對于急于手術的患者或家屬，應告知其超早期手術的危害，如患者病情允許，應盡量選擇早期手術。

高血壓腦出血術后常需留置引流管引流。張莉宏等[7]對高血壓腦出血患者術后進行顱內動脈血流監測，其發現引流管無論開管還是閉管均對大腦中動脈血流動力學、顱內壓造成影響。本研究發現，患者在每次閉管后大腦中動脈血流速度均下降，血管阻力上升，顱內壓逐漸升高，而且升高程度與閉管時間呈正相關。本研究中，開閉管間距>2 h在出血率方面顯著高于1～2 h者及<1 h者再出血率。進一步研究顯示，在對患者采用Born BE無創腦水腫動態監護儀監測時發現，隨著閉管時間的延長，腦水腫PI呈下降趨勢，與Rasmussen等[8]研究報道基本相符。Logistic回歸分析顯示，置管期間開閉管間距>2 h及PI下降均為再出血的獨立危險因素。由此可知，閉管時間延長可影響顱腦血流及顱內壓，加重局部腦水腫及再出血風險，臨床在操作時應在閉管<1 h或1～2 h內開管，避免上述風險。

臨床多項研究證實，血腫量>60 mL、術中血腫抽吸過快可加大再出血危險性[5，8]。但臨床對于首次抽吸量，卻無明確規定。石巖等[9]研究認為，腦出血首次抽吸量應控制在40%左右，防止血腫抽吸過多導致顱內壓驟然下降。本研究中，首次抽吸量>60%的再出血率是抽吸量≤60%者的2.72倍。Logistic回歸發現，首次抽吸量>60%是再出血發生的獨立危險因素。值得強調的是，研究中發現術前血腫量與再出血無明顯相關性，與趙憲林等[10]報道不符。筆者認為，血腫量>60 mL患者容易再出血的原因是血腫清除致顱內壓變化梯度過大，但這與血腫量并無直接相關性。無論是血腫量≤60 mL的患者還是>60 mL的患者，只要控制好首次抽吸量，使患者顱內壓保持平穩下降趨勢，即可減少再出血危險性。由此可知，對于高血壓腦出血患者，首次抽吸量不宜過大，血腫抽吸要有一定的間歇，防止血腫腔內壓力驟然下降而影響止血穩定性。

臨床對于高血壓患者常使用阿司匹林來抑制血小板的聚集。大樣本量的循證醫學研究也證實，合理使用阿司匹林可以改善既往腦卒中患者預后，但臨床對于有過腦出血病史的患者，尚無明確的結論來指導是否應該在治療過程中使用阿司匹林。本研究中，在圍術期使用阿司匹林的患者再出血率高于未使用者。Logistic回歸分析顯示，使用阿司匹林是再出血的獨立危險因素。現代藥理學研究表明，阿司匹林在機體內部的作用時間僅為24 h[11]。筆者認為，基于阿司匹林的抗血小板聚集作用，對于高血壓腦出血患者在術前24 h可使用阿司匹林，待阿司匹林的作用消失后再行手術治療。進一步研究發現，在術前輸注新鮮血小板制品是腦出血發生的保護因素。輸注血小板制品，能使服用阿司匹林或其他抑制血小板聚集藥物者的正常凝血功能不受較大影響。基于此，對于病情較危重的高血壓腦出血患者，在術前可適當輸注血小板制品，緩沖抑制血小板聚集藥物對腦出血的影響。

綜上所述，引發HICH患者再出血的新的危險因素較為復雜。因此，在術前應減少阿司匹林等藥物的使用，若患者病情允許，發病后6～24 h內為實施手術的最佳時期，首次血腫抽吸應<60%，應根據患者病情需要，輸注適當的血小板制劑，同時應于術后早期對腦水腫情況進行動態監測，及早發現再出血，以采取針對性措施。

4參考文獻

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(收稿2015-06-15)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)12-0049-03