無創正壓通氣治療AECOPD合并重度高碳酸血癥臨床療效回顧性分析

劉文廣　　姚志紅　　劉飛宇　　洪彥科　　李　勇　　陳　斌　　喻廷鳳　　何正兵湖南省益陽市中心醫院呼吸內科，湖南益陽　413000

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無創正壓通氣治療AECOPD合并重度高碳酸血癥臨床療效回顧性分析

劉文廣姚志紅劉飛宇洪彥科李勇陳斌喻廷鳳何正兵
湖南省益陽市中心醫院呼吸內科，湖南益陽413000

［摘要］目的觀察無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并重度高碳酸血癥的臨床療效。方法選擇2012年1月～2016年2月期間我科使用無創正壓通氣治療107例AECOPD合并重度高碳酸血癥患者，觀察治療前和治療2 h、4 h、24 h、48 h、72 h及治療結束動脈血氣分析、好轉率、住院日等。結果無創正壓通氣治療107例AECOPD合并重度高碳酸血癥患者，其中85例好轉，好轉率79.4%，平均住院時間（13.4±3.8）d。經無創正壓通氣治療好轉患者，治療2 h、4 h、24 h、48 h、72 h及治療結束后pH上升、PaCO2下降、PaO2上升，與治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。無創正壓通氣治療24 h與48 h PaO2變化差異無統計學意義（P＞0.05）。結論AECOPD合并重度高碳酸血癥應用無創正壓通氣有較好療效，對于那些因各種原因拒絕或無法使用有創機械通氣的患者，無創正壓通氣是一種有效的替代治療措施。

［關鍵詞］無創正壓通氣；慢性阻塞性肺疾病；高碳酸血癥；呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴重危害人類健康且常見和多發的呼吸系統疾病，世界銀行和世界衛生組織的資料表明，到2020年慢性阻塞性肺疾病將占世界疾病經濟負擔的第5位［1］。有創通氣是搶救AECOPD合并重度高碳酸血癥的重要措施之一，但有創通氣的高風險、高醫療花費及其有創性損傷，常使患者或家屬拒絕使用有創通氣。我科在近4年遇到類似患者時，使用無創正壓通氣治療AECOPD合并重度高碳酸血癥，取得了較好療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2016年2月在我科住院的AECOPD合并重度高碳酸血癥患者共107例，男80例，女27例，年齡41～85歲，平均（68.1±8.7）歲。病例選擇標準符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期診斷標準［1］。重度高碳酸血癥動脈血氣分析選擇標準：PaCO2＞100 mmHg且pH＜7.25。排除標準：同時合并以下疾病的患者，如支氣管擴張、肺結核纖維化病變、嚴重間質性肺疾病、彌漫性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎。

1.2治療方法

常規抗感染、祛痰、促醒、使用糖皮質激素、支氣管舒張劑、營養支持和控制性氧療等治療，同時采用雙水平氣道正壓通氣 （Bilevel positive airway pressure，BiPAP）。呼吸機為澳大利亞RESMED公司生產的VPAPⅢ呼吸機，采用鼻罩或口鼻罩通氣，S/T模式，吸氣正壓12～24 cmH2O，呼氣末正壓4～6 cmH2O，吸呼比1∶2～3，呼吸頻率（10～20）次/min，無創通氣（2～7）h/次，每天2～3次，控制給氧濃度使動脈血氧飽和度達到88%～92%，無創呼吸機各項參數根據患者病情和耐受情況進行調整。待患者病情好轉后，逐漸下調通氣參數和時間，直至撤機。

1.3觀察指標及療效判定

治療前后各時間點采集患者橈動脈血，即時送檢行動脈血氣分析檢查，血氣分析儀為丹麥雷度ABL800。觀察治療前、治療2 h、4 h、24 h、48 h、72 h和治療結束動脈血氣分析pH值、PaCO2、PaO2和患者住院時間。療效判定：①有效：無創正壓通氣治療48 h后患者PaCO2下降、PaO2上升，患者神志轉清。②無效：無創正壓通氣治療48 h后患者PaCO2無下降或反而上升、PaO2下降，患者神志不清，需要有創通氣；患者放棄治療出院或患者死亡［2］。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件統計數據，計量資料采用t檢驗及方差分析，計數資料采用Χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1治療轉歸和平均住院時間

107例患者中85例患者經常規治療和無創正壓通氣治療后好轉出院，有效率79.4%（85/107）。7例患者放棄治療出院，7例患者治療無效而死亡。6例患者無創正壓通氣治療未見好轉，經氣管插管有創機械通氣治療，其中3例好轉出院，2例未見好轉放棄治療要求出院，1例合并冠心病心臟驟停而死亡。1例氣管切開有創機械通氣治療，因肺部感染未控制病情惡化而死亡。1例患者并發雙側氣胸轉胸外科治療好轉出院。85例經無創正壓通氣治療好轉出院患者中，3例患者PaCO2＞130 mmHg，最高PaCO2達到140 mmHg。7例無創正壓通氣治療無效而死亡的病例中，2例合并肺部真菌感染治療無效死亡，2例合并腎功能不全和嚴重酸中毒突發心臟驟停搶救無效死亡，1例并發急性腎衰竭死亡，1例因嚴重酸中毒、肺部感染誘發心衰而死亡，1例83歲男性患者同時合并冠心病并全心功能不全并發雙側氣胸治療無效而死亡。患者平均住院時間為（13.4±3.8）d。

2.2治療前后動脈血氣分析變化比較

經無創正壓通氣治療好轉患者，治療2 h、4 h、24 h、48 h、72 h及治療結束后pH上升、PaCO2下降、PaO2上升，與治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。無創正壓通氣治療24 h與48 h PaO2變化差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　85例無創正壓通氣治療成功患者動脈血氣分析pH、PaCO2、PaO2變化（±s）

表1　85例無創正壓通氣治療成功患者動脈血氣分析pH、PaCO2、PaO2變化（±s）

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與治療2 h比較，★P＜0.05；與治療24 h比較，◆P＜0.05

時間　pH　PaCO2（mmHg）　PaO2（mmHg）治療前治療2 h治療4 h治療24 h治療48 h治療72 h治療結束7.18±0.05 7.21±0.05▲7.24±0.05▲★7.26±0.07▲★7.31±0.06▲★◆7.32±0.05▲★◆7.33±0.05▲★◆109±9 102±10▲95±13▲★87±14▲★78±13▲★◆74±13▲★◆65±15▲★◆63±1772±15▲75±14▲★80±17▲★83±20▲★85±19▲★◆89±19▲★◆

3　討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并重度高碳酸血癥是呼吸內科常見的危重癥，病死率較高。當患者的動脈血氣分析PaCO2＞100 mmHg且pH＜7.25時，常給予有創通氣，優點是療效較為確切，缺點是有創性、高醫療花費，且并發癥較多，如呼吸機相關性肺炎、撤機困難、氣管狹窄等。近年來無創正壓通氣已廣泛應用于治療AECOPD合并輕中度呼吸衰竭患者，但在重度患者中應用謹慎。我科107例患者因拒絕使用有創機械通氣，而采用常規治療加上BiPAP無創正壓通氣，有85例患者好轉出院，有效率79.4%，治療效果良好，與朱光發等［3］的報道較為相近。治療成功率較高的原因，我們分析如下：①AECOPD合并重度高碳酸血癥住院患者，平時有慢性二氧化碳潴留，耐受性較高。本組病例中有14例患者神志清楚，然而其動脈血氣分析平均值pH 7.19、PaCO2105 mmHg。②本組伴有肺性腦病的患者，大多數處于嗜睡、昏睡、淺昏迷狀態，而且昏迷患者經治療后能較快脫離昏迷狀態，從而保留了一定的排痰能力，同時予以翻身拍背或機械振動排痰，保持呼吸道通暢［4，5］。③無創正壓通氣提供了恰當的壓力支持通氣，克服氣道阻力，緩解呼吸肌疲勞，增加肺泡通氣量，降低PaCO2，同時使患者的SaO2至少能達到88%～92%。④慢性阻塞性肺疾病急性加重的誘發因素能得到及時有效的控制，如有效控制感染。結果顯示經無創正壓通氣治療好轉患者，治療后不同時間點pH上升、PaCO2下降、PaO2上升，較治療前比較均有統計學意義（P＜0.05）。治療24 h與48 h PaO2變化差異無統計學意義（P＞0.05），考慮與在患者缺氧得到糾正的情況下，臨床側重于降低患者PaCO2有關。7例患者經無創正壓通氣治療無效而死亡，失敗原因有：2例患者因并發肺部真菌感染治療無效而死亡，2例患者合并腎功能不全和嚴重酸中毒突發心臟驟停搶救無效死亡，1例患者死于急性腎功能衰竭，1例80歲男性患者合并細菌性肺炎，動脈血氣分析pH 7.08、PaCO2134mmHg、PaO269.4mmHg，因嚴重酸中毒、肺部感染誘發心衰而死亡，1例83歲男性患者合并冠心病并全心功能不全并發雙側氣胸，動脈血氣分析pH 7.22、PaCO2113mmHg、PaO271mmHg，給予雙側胸腔閉式引流后無創正壓通氣治療無效而死亡。慢阻肺急性加重期合并重度高碳酸血癥時的心血管疾病、感染、腎功能不全等合并癥的處理值得進一步研究。

目前，對于pH 7.25～7.35呼吸性酸中毒的AECOPD患者臨床應用無創正壓通氣的研究最為充分，可以改善呼吸困難、改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病死率并縮短住院時間［6］。但對于重度呼吸性酸中毒的AECOPD合并肺性腦病患者應用無創正壓通氣爭議較多。近年來國內已有應用無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病，取得較好療效的報道［7-12］。危蕾等［13］報道，使用BiPAP呼吸機治療COPD合并肺性腦病患者，能迅速改善缺氧、二氧化碳潴留及意識障礙情況，并能降低氣管插管率，且操作簡單，無創傷，容易被患者及家屬接受，值得臨床推廣。趙飛等［14］通過臨床觀察認為，無創正壓通氣對于AECOPD合并呼吸衰竭高碳酸血癥意識障礙有效，臨床上能減少AECOPD及高碳酸血癥呼吸衰竭患者的插管率及住院病死率。我們的臨床實踐也表明無創正壓通氣治療AECOPD合并重度高碳酸血癥療效較好，我們認為即使AECOPD患者出現PaCO2＞100 mmHg且pH＜7.25合并肺性腦病，也不是無創正壓通氣的禁忌證。賀兼斌等［2］經臨床觀察后也認為肺性腦病昏迷患者并非無創通氣的嚴格禁忌證。朱蕾［15］認為無創正壓通氣原則上可應用于各種情況的呼吸衰竭，昏迷并不是無創正壓通氣的絕對禁忌證，但昏迷患者發生并發癥的機會多，護理難度高，也不應過分追求。我國2013年修訂版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》將慢阻肺急性加重期伴有嗜睡、意識障礙的患者列入無創通氣的禁忌證是值得商榷的，我們認為如果患者嗜睡、意識障礙與缺氧和二氧化碳潴留有關，則可以首先試用無創正壓通氣治療，嚴密觀察患者的生命體征及治療效果，視情況決定是否轉為使用有創通氣。

綜上所述，對有一定咳痰能力和（或）痰液較少的AECOPD合并重度高碳酸血癥的患者，無論患者是否合并意識障礙，都可以首先使用無創正壓通氣治療。然而對于因各種原因拒絕或無法使用有創機械通氣的患者，無創正壓通氣是一種有效的替代治療措施。

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［中圖分類號］R563.9

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0039-03

收稿日期：（2016-03-19）

Retrospective analysis on clinical efficacy of non-invasive positive pressure ventilation in treatment of AECOPD combined with severe hypercapnia

LIU WenguangYAO ZhihongLIU FeiyuHONG YankeLI YongCHEN BinYU TingfengHE Zhengbing
Department of Respiratory Medicine，Yiyang Central Hospital in Hu'nan Province，Yiyang413000，China

［Abstract］Objective To observe the clinical efficacy of non-invasive positive pressure ventilation（NIPPV）in treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）combined with severe hypercapnia.Methods 107 patients with AECOPD accompanied with severe hypercapnia treated by NIPPV in our department from January 2012 to February 2016 were selected，and items such as arterial blood gas analysis before treatment and at 2 h，4 h，24 h，48 h and 72 h after treatment and before discharge，and improvement rate and hospitalization duration were observed. Results Among the 107 patients with AECOPD accompanied with severe hypercapnia treated by NIPPV，85 cases were relieved，with an improvement rate of 79.4%，and an average hospital stay of（13.4±3.8）days.With non-invasive positive pressure ventilation treatment，pH increased，PaCO2decreased，PaO2increased at 2 h，4 h，24 h，48 h，72 h and the end after treatment，the difference was statistically significant compared with before treatment（P＜0.05）.There was no significant difference in PaO2at 24 h and 48 h during non-invasive positive pressure ventilation treatment（P＞0.05）. Conclusion Application of NIPPV in treatment of AECOPD with severe hypercapnia has favorable efficacy which is an effective replacement therapy for patients refusing or unable to use invasive mechanical ventilation.

［Key words］Non-invasive positive pressure ventilation；Chronic obstructive pulmonary disease；Hypercapnia；Respiratory failure