獨活寄生湯聯合西藥治療強直性脊柱炎的臨床研究

左新松　孫大芳　牛志尊

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獨活寄生湯聯合西藥治療強直性脊柱炎的臨床研究

左新松孫大芳牛志尊△

湖北省咸寧市麻塘風濕病醫院風濕科(咸寧 437000)

摘要：目的探討獨活寄生湯聯合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治療強直性脊柱炎的臨床療效。方法選取2012年1月—2015年4月在我院風濕科住院治療的87例強直性脊柱炎患者，隨機分成對照組和治療組。對照組予甲氨蝶呤片聯合柳氮磺吡啶片治療，治療組在口服上述西藥基礎上加用獨活寄生湯加減治療，用藥3個月后對兩組的治療效果進行評價。結果治療3個月后，治療組總有效率達85.71%。與對照組相比，能明顯的改善AS患者中醫證候積分、BASDAI、BASFI、脊柱痛、指地距等生活功能狀態(P<0.05)，同時對實驗室指標hs-CRP、ESR的表達亦有一定的改善作用，且不良事件的發生概率較低。結論獨活寄生湯聯合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治療強直性脊柱炎療效確切。

關鍵詞：獨活寄生湯；甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶；強直性脊柱炎；臨床研究

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)屬于中醫學“骨痹”“大僂”范疇，有“竹節風”“龜背風”之稱，臨床表現為脊柱、腰骶及髖關節疼痛，伴脊柱及頸部僵痛，晚期患者則可見脊柱僵硬、腰脊不能伸直的病癥，其基本病機為患者素體虛弱、氣血不足、肝腎虧虛、調攝不慎、筋脈失調、骨脂受損，復加風寒濕邪乘虛深入腎督，導致血瘀于內引發本病。西醫認為本病是血清陰性脊柱關節病的一種，以骶髂關節炎及脊柱附著點炎癥為主要臨床表現。目前臨床中對該病的治療缺乏簡單、有效的方法，仍是世界性的難題。雖然西醫治療方法有一定療效，但不良反應多，遠期效果偏差，有增加感染和腫瘤的風險，而中醫在辨證論治理論體系下，從益腎強督、活血化瘀等方面著手，往往能取較好的療效。故本課題取《備急千金要方》之獨活寄生湯加減，并聯合應用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶研究中西醫結合治療腎虛血瘀型強直性脊柱炎的治療效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月—2015年4月在我院風濕科收治的強直性脊柱炎患者87例，隨機分成兩組。其中對照組45例，男43例，女2例；年齡最小者20歲，最大者49歲，平均年齡(32.83±7.12)歲；病程最短者1年，最長者14年，平均病程(7.95±3.18)年。治療組42例，男39例，女3例；年齡最小者19歲，最大者47歲，平均年齡(33.76±6.74)歲；病程最短者10個月，最長者16年，平均病程(8.41±2.75)年。兩組患者在性別、年齡及病程等一般資料統計學比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準西醫診斷標準AS的診斷標準采用1984年提出修訂的紐約標準[1]:①下腰背痛的病程持續至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側屈方向活動受限；③胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側骶髖關節炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側骶髖關節炎Ⅲ～Ⅳ級。如果患者具備④并分別附加①～③條中的任何1條可確診為AS。參考骨盆X線骶髂關節分級:0級為正常；Ⅰ級為可疑改變；Ⅱ級為輕度異常，可見骶髂關節模糊，微小侵蝕改變；Ⅲ級為中度異常，骶髂關節侵蝕、硬化、關節間隙增寬或狹窄；Ⅳ級嚴重異常，關節融合或強直。

強直性脊柱炎的中醫腎虧血瘀型辨證標準參照《中醫病證診斷療效標準》[2]，主癥: 腰骶部疼痛，脊背冷痛，腰脊活動受限，晨僵，局部酸痛不適，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，足跟痛，疼痛夜重或刺痛。次癥: 肌肉瘦削，或伴有盜汗，手足心熱，或肌膚干燥少澤；舌脈: 舌暗紅或有瘀斑，苔少或有剝脫，脈沉細或細澀。凡具備以上主癥，參考次癥以及舌苔、脈象即可明確辨證。

1.3納入標準①同時符合上述西醫及中醫腎虛血瘀證診斷標準；②年齡段在18～50歲之間，性別不限；③患者依從性好，積極配合用藥，并能及時回訪；④簽署研究知情同意書；⑤病情處于活動期；⑥曾使用或正在使用非甾體類抗炎藥、糖皮質激素、甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶或生物制劑治療的患者須停藥30天后方可入組。

1.4排除標準①不符合上述AS西醫和(或)中醫腎虧血瘀型辨證標準的；②年齡<18歲或>50歲；③待孕、妊娠期或哺乳期婦女；④患有嚴重胃腸道疾病、心臟病、糖尿病、肝腎功能異常、造血系統疾病等基礎性疾病，不能耐受或不宜進行本次研究的患者；⑤不能積極配合治療，依從性差或精神病患者；⑥病情嚴重或伴有嚴重虹膜炎需接受激素類藥物長期治療的患者；⑦脊柱已經發生明顯的變形，軟組織出現鈣化的晚期AS患者；⑧其他血清陰性脊柱關節病或風濕免疫類疾病。

1.5治療方案

1.5.1對照組予甲氨蝶呤片聯合柳氮磺吡啶片治療。甲氨蝶呤片(上海誼信藥廠有限公司生產，國藥準字: H31020644，規格:2.5mg/片)口服， 10mg/次，1次/周，在次日給予葉酸片(天津亞寶藥業科技有限公司生產，國藥準字: H12020597，規格:5mg/片)口服15mg，維持服用治療3個月。柳氮磺吡啶片(上海誼信藥廠有限公司生產，國藥準字: H31020557，規格:0.25 g/片)口服，第一周，0.5 g/次，2次/日；第二周，0.75 g/次，2次/日；第三周，1.0 g/次，2次/日，維持服用治療3個月。

1.5.2治療組在口服上述西藥基礎上加用獨活寄生湯加減。處方: 獨活10 g，桑寄生10 g，杜仲10 g，懷牛膝10 g，細辛3 g，秦艽10 g，茯苓10 g，肉桂10 g，防風10 g，川芎10 g，黨參10 g，當歸10 g，芍藥10 g，三七3 g，制乳沒各10 g，甘草6 g。隨癥加減：畏寒肢冷加制附子6 g，干姜10 g；肢體酸困加土茯苓30 g，萆薢30 g；頸痛加葛根10 g；上肢痛加桑枝15 g，桂枝10 g；脅痛加柴胡10 g，川楝子10 g，黃芩10 g；疼痛甚加全蝎3 g，蜈蚣2條，延胡索6 g；便結加大黃6 g。所用中藥為標準湯劑，由我院住院部藥房煎制。煎服法: 每劑煎2次，共煎出600ml，日一劑，分三次服。

兩組患者均治療3個月為1個療程，1個療程后對兩組的治療效果進行比較。

1.6觀察項目

1.6.1臨床療效、治療前后Bath強直性脊柱炎病情活動指數(Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI)[3]、Bath 強直性脊柱炎功能指數(Bath AS functional index，BASFI)[4]、胸廓活動度、脊柱痛(VAS評分)、指地距。

1.6.2實驗指標高敏C反應蛋白(hs-CRP)、血沉(ESR)。

1.6.3中醫證候積分評分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制定，其中腎虛血瘀證應觀察的癥狀4項：①腰骶、腰背、頸部疼痛和夜間痛(按程度給予0、2、4、6 分)，關節活動受限和晨僵(按程度給予0、1、2、3分)，需單獨觀察的癥狀3 項，即外周關節疼痛、肢冷畏寒和腰膝酸軟(按程度給予0、1、2、3分)，患者中醫證候積分為各項評分之和。中醫證候療效分為4個等級，臨床緩解: 中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少>95%；顯效:中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～95%；有效: 中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少30%～69%；無效:中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善甚或加重，證候積分減少<30%。采用尼莫地平法進行計算，公式為：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.7不良反應監測患者血常規、尿常規、肝功能、腎功能、心電圖。

1.8統計學方法采用SPSS19.0統計分析軟件進行。計量資料數據以Mean±SD表示，兩組間計量資料比較符合正態分布采用t檢驗，不符合正態分布采用非參數檢驗；組內治療前后比較，符合正態分布采用配對t檢驗，不符合正態分布采用非參數檢驗。中醫癥候療效比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組中醫癥候積分比較兩組治療后中醫證候積分較治療前均有下降，差異均有統計學意義(P<0.05)，以對照組改善更為明顯；治療組中醫證候積分顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組中醫癥候積分比較　±s)

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.2兩組臨床中醫癥候療效比較治療后兩組中醫癥候療效比較，差異有統計學意義(Z=-4.814，P<0.05)，見表2。

表2　兩組治療后臨床中醫癥候療效比較　(例,%)

2.3兩組BASDAI、BASFI、胸廓活動度、脊柱痛(VAS評分)、指地距比較治療后兩組患者BASDAI、BASFI、脊柱痛、指地距均較治療前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，以治療組患者改善情況最為明顯；其中，治療組BASDAI、BASFI、脊柱痛、指地距顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；胸廓活動度有所改善，但在兩組組內及治療后組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3兩組治療前后BASDAI、BASFI、胸廓活動度、脊柱痛(VAS評分)、指地距比較

組別例數治療時間BASDAIBASFI胸廓活動度(cm)脊柱痛指地距(cm)對照組45治療前5.72±0.824.83±1.633.79±1.267.23±1.8420.96±12.43治療后3.13±0.751)2.96±1.011)4.73±1.574.62±1.681)16.56±6.291)治療組42治療前5.63±1.044.79±0.523.66±1.426.93±1.3222.16±11.33治療后1.75±1.261)2)1.27±0.671)2)4.98±1.192.15±1.761)2)11.72±13.831)2)

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.4兩組實驗室指標hs-CRP、ESR比較兩組治療后hs-CRP、ESR表達水平均較治療前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組與對照組治療后組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

組別例數治療時間hs-CRP(mg/L)ESR(mm/h)對照組45治療前15.77±11.9226.14±18.63治療后9.62±13.1518.37±13.461)治療組42治療前16.32±15.8325.85±21.59治療后8.51±12.7619.52±16.741)2)

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P>0.05

2.5不良反應治療組有2例患者出現輕度的肝功能異常(AST、ALT升高)，1例出現白細胞減少，采取護肝降酶、升白細胞等對癥治療后轉為正常；對照組有4例出現肝功能異常，1例患者有輕度蛋白尿，采取對癥處理后恢復正常。治療組與對照組發生不良事件的比例分別為7.14%和11.11%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3　討論

中醫認為強直性脊柱炎以頸項、肩部、脊背、腰骶等軀干背側部位疼痛為主，表明該病發生必與腎密切相關，而腎虛是本病的基礎，是發病的根本原因[6]，誠如《千金要方》所云：“夫腰背痛者，皆是腎氣虛弱”“治腰痛，獨活寄生湯”。本方以獨活為君，治伏風，除久痹，性善下行，祛下焦筋骨之風寒濕邪。秦艽、細辛、防風、肉桂為臣，共助君藥驅風寒濕邪。肝腎不足、氣血兩虛則取牛膝、杜仲、桑寄生補益肝腎，達強筋骨之用；當歸、川芎、地黃、白芍、人參、茯苓、甘草，氣血雙補，主治本病日久氣血不足之證。此外，該病疼痛難忍，皆因血瘀氣滯，氣機不通而致，故加三七、制乳香、制沒藥，以起活血化瘀，行氣止痛之功。

目前，西醫治療AS多采用非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥、糖皮質激素及生物制劑等藥物，但這些藥物臨床療效不穩定，且伴有肝腎損害、造成血液系統損傷、胃腸道的反應及其他毒副作用，使患者不能耐受而不能長期堅持治療。中醫藥療法具有針對性強、靈活、遠期效果好等優點，可以從長遠控制病情發展，同時中醫藥與西藥結合應用于治療AS,不僅可以提高治療效果，而且可以減弱患者毒副作用的發生率。因此，本次研究采用獨活寄生湯加減聯用甲氨蝶呤及柳氮磺吡啶，觀察中西醫結合治療AS的臨床療效。

研究結果表明：獨活寄生湯加減聯用甲氨蝶呤及柳氮磺吡啶在治療AS方面具有一定的療效。治療3個月后，總有效率達85.71%。治療組與單純使用西藥治療的對照組相比，能明顯的改善患者中醫證候積分、BASDAI、BASFI、胸廓活動度、脊柱痛、指地距等生活功能狀態(P<0.05)，同時對實驗室指標hs-CRP、ESR亦有一定的改善作用，且不良事件的發生概率明顯降低。提示在應用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治療基礎上，采用獨活寄生湯加減治療腎虛血瘀型強直性脊柱炎療效確切，值得臨床推廣。

參考文獻

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通訊作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.10.052

文章編號：1003-8914(2016)-10-1455-04

收稿日期：(本文校對：艾相乾2015-08-11)

The Clinical Study of Duhuo Jisheng Decoction combined with Western Medicine in the Treatment of Ankylosing Spondylitis

ZUO XinsongSUN DafangNIU Zhizun

(Rheumatism Department, Xianning Matang Rheumatism Hospital, Hubei, Xianning 437000, China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical curative effect of Duhuo Jisheng decoction combined with Methotrexate, Sulfasalazine in the treatment of ankylosing spondylitis. MethodsFrom January 2015 to April 2012, 87 patients with ankylosing spondylitis in our hospital were randomly divided into control group and treatment group. Patients in control group were treated with Methotrexate tablets combined with Sulfasalazine tablets. The treatment group used Duhuo Jisheng decoction based on the oral administration of the Western medicine. ResultsAfter 3 months of treatment, the total effective rate of the treatment group was 85.71%. Comparing with the control group, AS patients can significantly improve the TCM syndrome integral, BASDAI, BASFI, spinal pain, and other functional status (P<0.05), while the laboratory indicators hs-CRP, ESR, and the occurrence probability of adverse events were low. ConclusionDuhuo Jisheng decoction combined with Methotrexate, Sulfasalazine has definite effect on the treatment of ankylosing spondylitis.

Key words：Duhuo Jisheng decoction; Methotrexate; Sulfasalazine; Ankylosing spondylitis; Clinical study